Tabela 2a. Podstawowe badania w przypadku podejrzenia niedoboru odporności pozwalają rozpoznać wiele pierwotnych i wtórnych niedoborów odporności, ale dodatkowe istotne objawy wymagają dalszej diagnostyki (p. tab. 2b).

 

Wynik

Możliwa przyczyna (biorąc pod uwagę niedobory odporności)

Opcje dalszego postępowania diagnostycznego

Morfologia krwi obwodowej

Neutropenia

Pierwotna lub wtórna neutropenia; autoimmunologiczna skojarzona z niedoborem odporności; rzadko choroby limfoproliferacyjne z komórek T

Opinia hematologa/immunologa

Neutrofilia

Reaktywna

Opinia immunologa

Małopłytkowość
(lub zmniejszona
objętość płytki)

Choroba autoimmunologiczna
(np. w przebiegu niedoboru odporności)

Zgodnie z tabelą 2b, punkt B3

Zespół Wiskotta-Aldricha

Określenie subpopulacji limfocytów*

Limfopenia

HIV; glikokortykosteroidy; cytostatyki; pierwotny niedobór limfocytów T/B

 

Limfocytoza

Zakażenie wirusowe; białaczka; chłoniak

Określenie subpopulacji limfocytów*

W oparciu o inne parametry

Niedokrwistość

Niedokrwistość chorób przewlekłych, zespół złego wchłaniania, hemoliza o podłożu autoimmunologicznym również może pojawić się w przebiegu niedoboru odporności

Określenie subpopulacji limfocytów;* opinia immunologa

Eozynofilia

Rzadko chłoniak; niektóre zakażenia; zespół hiper-IgE

 

Stężenie immunoglobulin w surowicy

Wzrost stężenia
IgG, IgA i IgM

Przewlekłe zakażenia (z niedoborem odporności lub bez); HIV; zaburzenia funkcji neutrofilów; chłoniak z limfocytów T

Zgodnie z tabelą 2b, punkt B1, B3 lub B5

Niskie stężenie IgG

Utrata białka; leki; choroba limfoproliferacyjna; pierwotny niedobór odporności; grasiczak

Zgodnie z tabelą 2b, punkt B1

Niskie stężenie IgA

Często bezobjawowo

Jeśli występuje zakażenie, należy wdrożyć postępowanie zgodnie z tabelą 2b, punkt B1

Niskie stężenie IgM

Leki; mocznica; szpiczak (z łańcuchów lekkich, niewydzielający); inna choroba limfoproliferacyjna

Opinia hematologa/immunologa

Białko monoklonalne

Reaktywne; szpiczak; inna choroba limfoproliferacyjna

Opinia hematologa

Oznaczenie łańcuchów lekkich w surowicy/moczu

Stężenie składowych C3/C4 dopełniacza w surowicy

Niskie stężenie C3

Rzadko wrodzony niedobór składnika C3 lub czynnika regulatorowego

Opinia immunologa

Niskie stężenie C4

Częściowy niedobór uwarunkowany genetycznie; krioglobulinemia; niedobór inhibitora C1 (wrodzony lub nabyty)

Opinia immunologa

Zgodnie z tabelą 2b, punkt B6

Test w kierunku zakażenia HIV

Dodatni

Prawdopodobne zakażenie HIV

Skierowanie do ośrodka referencyjnego

Określenie subpopulacji limfocytów*

Kluczowe znaczenie ma dokładna analiza wyników oraz dalsza obserwacja w przypadku podejrzenia choroby (tab. 2b).

Tabela 2b. Badanie w kierunku prawdopodobnego niedoboru odporności: wyniki badań podstawowych w kierunku niedoborów odporności w normie, bez istotnych nieprawidłowości lub kontynuacja badań. Przewodnik dotyczący możliwych badań drugiego i trzeciego wyboru (na tym etapie często pomocna jest konsultacja immunologa klinicznego) – na podstawie poz. 6. piśmiennictwa.

Objawy kliniczne

Sugerowane kolejne badania

Badania do rozważenia w następnej kolejności

B1. Nawracające zakażenie górnych i dolnych dróg oddechowych, zakażenia wywołane bakteriami otoczkowymi
(np. Haemophilus, Pneumococcus)

Badanie syntezy swoistych przeciwciał w odpowiedzi na specjalnie w tym celu zastosowaną szczepionkę (vaccine challenge);** oznaczenie podklas IgG

Określenie subpopulacji limfocytów*

B2. Zapalenie opon mózgowych, nawracające zakażenia meningokokowe i gonokokowe

Ocena układu dopełniacza (CH50, AP50); badanie syntezy swoistych przeciwciał w odpowiedzi na szczepionkę**

MRI podstawy czaszki

B3. Zakażenia nietypowe/oportunistyczne

Określenie subpopulacji limfocytów;* powtórzenie testu w kierunku zakażenia HIV; ocena funkcji neutrofilów

Fenotypowanie limfocytów i badanie odpowiedzi proliferacyjnej, badanie syntezy i wydzielania cytokin

B4. Nawracające gorączki

Rozważ neutropenię cykliczną: oznacz stężenie neutrofilów 3 razy w tygodniu przez 6 tygodni

Rozważ zespoły nawracającej gorączki: skierowanie do referencyjnego ośrodka immunologicznego

 

B5. Zakażenia ropne, sepsa

Rozmaz krwi obwodowej (ziarnistości polimorficzne, ciałka Howella-Jolly’ego); ocena funkcji neutrofilów; oznaczenie stężenia neutrofilów 3 razy w tygodniu przez 6 tygodni; ocena układu dopełniacza (CH50, AP50); USG śledziony

 

B6. Obrzęk naczynioruchowy
(bez pokrzywki)

Stężenie i aktywność inhibitora C1, stężenie C3/C4 w trakcie epizodu obrzęku naczynioruchowego

 

* Określenie indywidualnej subpopulacji limfocytów przy użyciu panelu przeciwciał swoistych dla podstawowego panelu antygenów CD3, CD4, CD8, CD19, CD16/56.

**Badanie syntezy swoistych przeciwciał przed szczepieniem i 3-4 tyg. po nim; najczęściej stosowane są w tym celu szczepionki: nieskoniugowana polisacharydowa szczepionka przeciwko pneumokokom, szczepionka przeciwtężcowa i skoniugowana szczepionka przeciwko Haemophilus influenzae typu B. Szczepionki żywe i żywe atenuowane nigdy nie powinny być stosowane u pacjentów, u których podejrzewa się niedobór odporności.

Dalsza diagnostyka

Opublikowano kompleksowy algorytm dotyczący diagnostyki niedoboru odporności,5 który jest dostępny na stronie internetowej (www.ukpin.org.uk). W przypadku stwierdzenia nieprawidłowości o niejasnym znaczeniu klinicznym lub poważnego podejrzenia niedoboru odporności pomimo prawidłowych wyników badań zalecana jest konsultacja immunologa klinicznego.6 Do niedoborów odporności, które nie są wykrywane w wykonywanych rutynowo testach, należą: niedobór swoistych przeciwciał, niedobór składowych układu dopełniacza, przewlekła choroba ziarniniakowa oraz niedobór cytokin typu 1. Choroby te mogą być rozpoznane tylko na podstawie wyników specjalistycznych badań, które powinno się zlecać w przypadku poważnego podejrzenia, i wiedzy na temat przebiegu i objawów każdej z wymienionych jednostek chorobowych.

Przypadek 2

60-letnia kobieta zgłosiła się na konsultację po dwóch epizodach odoskrzelowego zapalenia płuc leczonych skutecznie lekami przeciwbakteryjnymi o szerokim spektrum działania. W badaniu przedmiotowym stwierdzono powiększone węzły chłonne szyjne i wyczuwalną palpacyjnie śledzionę. Test w kierunku zakażenia HIV był ujemny. W badaniu stężenia immunoglobulin w surowicy odnotowano zmniejszone stężenie IgG, prawidłowe stężenie IgA i IgM, bez obecności paraprotein. Wytwarzanie przeciwciał w odpowiedzi na szczepionkę przeciwtężcową u pacjentki było prawidłowe, nie wykazano natomiast reakcji na nieskoniugowaną szczepionkę przeciwpneumokokową. W badaniu biopsji węzła chłonnego wykryto chłoniaka grudkowego. Z powodu wtórnej hipogammaglobulinemii włączono profilaktyczne leczenie przeciwbakteryjne i rozważano uzupełnienie niedoboru immunoglobulin.

Tabela 3. Przydatne źródła informacji o niedoborach odporności

www.UKPIN.org.uk

UK Primary Immunodeficiency Network

Zawiera informacje dotyczące specjalistów immunologów i algorytmy diagnostyczne dostępne online

www.isitpid.com

Czy to jest pierwotny niedobór odporności?

Wielodyscyplinarna kampania mająca na celu zwiększenie świadomości na temat pierwotnych niedoborów odporności wśród osób niezajmujących się immunologią

www.PiA.org.uk

Brytyjska grupa wsparcia dla pacjentów z pierwotnym niedoborem odporności

www.primaryimmune.org

Doskonałe źródło informacji na temat pierwotnego niedoboru odporności dla lekarzy i pacjentów

Planując diagnostykę w kierunku niedoboru odporności, należy również uwzględnić ukierunkowane badania mikrobiologiczne. Wskazane może być wykonanie specjalistycznych hodowli i testów molekularnych obejmujących szersze spektrum drobnoustrojów. Warto też podkreślić, że badania serologiczne w kierunku wirusów i bakterii w przypadku występowania niedoboru przeciwciał są niewiarygodne. Podobnie testy uwalniania interferonu γ (wykonywane np. w przypadku diagnostyki w kierunku gruźlicy) u pacjentów w stanie immunosupresji mogą być fałszywie ujemne.

Należy podkreślić, że niektóre osoby odznaczają się nadmierną podatnością na zakażenia, ale nie mieszczą się w żadnym z obecnie znanych schematów przebiegu chorób. Tacy pacjenci powinni być kierowani do specjalisty w zakresie immunologii klinicznej. Dziedzina ta zajmuje się badaniem rzadkich i nowych chorób, a poprzez połączenie nauk podstawowych i praktyki klinicznej w znacznym stopniu ułatwia zrozumienie i leczenie chorób układu odpornościowego.

Podsumowanie

Pytanie „Czy pacjent ma niedobór odporności?” należy zadać w wielu przypadkach, także wtedy, gdy zakażenie nie jest dominującym objawem. Podobnie jest w przypadku takich chorób, jak mukowiscydoza, choroba trzewna lub choroby tarczycy, które są coraz częściej rozpoznawane u pacjentów bez klasycznych objawów. Powszechnie dostępne, proste testy mogą często sugerować rozpoznanie, ale w przypadku dużego prawdopodobieństwa występowania niedoboru odporności wskazane są dalsze badania i skierowanie do specjalisty. Panuje przekonanie, że wykonywanie badań w kierunku zakażenia HIV jest krępujące, dlatego pacjenci (a także wielu lekarzy) ciągle unikają dyskusji na ten temat. Dopóki testy w kierunku HIV nie będą wykonywane rutynowo, choroba ta pozostanie nierozpoznawana ze szkodą dla pacjentów i społeczeństwa. Uważamy, że badania w kierunku niedoboru odporności powinny zostać włączone do większej liczby protokołów diagnostycznych opracowanych dla konkretnych chorób. Zaleca się również wykonywanie podstawowych badań w kierunku niedoborów odporności – poza wymienionym wcześniej testem HIV, ocenę morfologii, stężenia immunoglobulin i składowych dopełniacza, ale istotna jest krytyczna ocena wyników i rozpoznanie ich znaczenia, mogącego pośrednio sugerować obecność niedoboru odporności.

Do góry