Adrenalina

Leczenie anafilaksji obejmuje niezwłoczne podanie adrenaliny drogą domięśniową (i.m.). Początkowa dawka adrenaliny u dorosłych pacjentów wynosi zwykle 0,3-0,6 mg i.m. [do podawania domięśniowego zwykle stosujemy adrenalinę w rozcieńczeniu 1:1000, tj. 1 mg w 1 ml – przyp. tłum.]. Autorzy niedawnego przeglądu danych z bazy Cochrane doszli do wniosku, że stosowanie adrenaliny w anafilaksji jest oparte na tradycji, a także na danych z serii przypadków śmiertelnych wskazujących na to, że u większości osób, które zmarły z powodu anafilaksji, nie zastosowano niezwłocznego leczenia adrenaliną.15

Wielu pacjentów dysponuje urządzeniami do samodzielnego wstrzykiwania adrenaliny. Lekarze przepisujący te urządzenia muszą mieć świadomość, że mechanizmy ich aktywacji są różne, a więc nie powinny one być stosowane wymiennie. Jeżeli adrenalinę podaje się dożylnie (i.v.), należy wstrzykiwać ją za pomocą pompy infuzyjnej (10 ml adrenaliny 1:10 tys. [tj. 1 mg w 10 ml – przyp. tłum.] rozcieńczonej do 100 ml w 0,9% roztworze NaCl) w warunkach monitorowania elektrokardiogramu [według cytowanych zaleceń brytyjskich dawka u osoby dorosłej wynosi 50 μg i.v., co oznacza 5 ml przy rozcieńczeniu 1 mg w 100 ml, a u dzieci 1 μg/kg i.v. – przyp. tłum.]. Dożylne podawanie adrenaliny może wiązać się z istotnymi powikłaniami, takimi jak niedokrwienie mięśnia sercowego, zaburzenia rytmu serca i zgon. Takie leczenie powinno być stosowane tylko w warunkach szpitalnych przez doświadczonych specjalistów.

Glikokortykosteroidy

Glikokortykosteroidy należy podać jak najwcześniej, nie w celu uzyskania natychmiastowych korzyści, ale aby zapobiec zarówno wytwarzaniu leukotrienów, jak i reakcjom późnej fazy (które występują rzadko, ale można im zapobiegać). Nie ustalono optymalnej dawki glikokortykosteroidów. Zalecana obecnie dawka u osób dorosłych to 200 mg hydrokortyzonu i.v.14 Nie udało się przeprowadzić metaanalizy dotyczącej stosowania glikokortykosteroidów, ponieważ nie zidentyfikowano żadnych odpowiednich badań, a więc rzeczywista wartość tego leczenia jest niepewna.16 Do czasu przeprowadzenia badań zwyczaj i praktyka wskazują na to, że glikokortykosteroidy powinny być podawane.

Leki przeciwhistaminowe

Zwykle podaje się chlorofenaminę w dawce 10 mg i.v. Przydatność tego leku jest wątpliwa, jeżeli doszło już do uwolnienia znacznych ilości histaminy, szczególnie dlatego, że jest to słaby lek przeciwhistaminowy w porównaniu z lekami trzeciej generacji, takimi jak cetyryzyna lub feksofenadyna. Chlorofenamina wywiera działanie sedatywne, co może być przydatne w celu zmniejszenia niepokoju pacjenta. Jeżeli pacjent jest w stanie połknąć lek, lepiej zastosować doustnie cetyryzynę w dawce 20 mg. W przeglądzie danych z bazy Cochrane17 nie odnaleziono przydatnych badań klinicznych oceniających wartość leków przeciwhistaminowych stosowanych w tym wskazaniu. Ze względu na trudności logistyczne jest prawdopodobne, że takie próby kliniczne nie zostaną nigdy przeprowadzone.

Obserwacja

Pacjent, u którego wystąpiła reakcja anafilaktyczna, musi pozostawać pod obserwacją medyczną przez co najmniej 6 h ze względu na ryzyko wystąpienia reakcji późnej fazy. Jeśli po upływie tego czasu stan pacjenta unormuje się, może on wrócić do domu (przyjęcie do szpitala nie jest wymagane, chyba że nieprawidłowości utrzymują się). Adrenalina do samodzielnych wstrzyknięć powinna być przepisywana tylko tym pacjentom, u których wystąpiła ciężka ogólnoustrojowa reakcja na alergen nieznany lub taki, którego nie da się uniknąć, oraz pod warunkiem dokładnego przeszkolenia pacjenta (tab. 4).

Tabela 4. Kiedy przepisywać adrenalinę do samodzielnych wstrzyknięć

Wymogi

Uwagi

Ciężka ogólnoustrojowa reakcja alergiczna z zajęciem dróg oddechowych

Nie należy przepisywać pacjentom z miejscowym obrzękiem naczynioruchowym lub pokrzywką (nawet jeżeli jest ona uogólniona)

Znany alergen oraz ryzyko przypadkowej ponownej ekspozycji

Nie należy przepisywać po reakcjach na leki, których stosowania można uniknąć

Obecność czynników ryzyka ciężkich reakcji

Niskie stężenie ACE, zwiększone stężenie tryptazy w warunkach podstawowych, astma oskrzelowa, nasilony nieżyt błony śluzowej nosa

Brak przeciwwskazań

Konieczna ostrożność u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca (w tym u pacjentów w podeszłym wieku, u których może występować utajona choroba serca), pacjentów otrzymujących trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, osób stosujących kokainę, a także pacjentów z niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym

Pacjentom stosującym β-adrenolityki należy przepisywać dawkę pediatryczną (ryzyko silniejszego działania na receptory α-adrenergiczne w warunkach blokady receptorów β-adrenergicznych, co może prowadzić do wzrostu ciśnienia tętniczego)

Możliwe jest dokładne przeszkolenie pacjenta

Nie należy przepisywać bez udzielenia dokładnych informacji na temat właściwego stosowania, włącznie z pisemnymi instrukcjami (obejmuje również poradnictwo dotyczące stosowania specjalnych systemów alarmowania przez pacjenta o wystąpieniu medycznego stanu nagłego [medical alert device])

Pacjentom, u których wystąpiła reakcja na lek, nie należy przepisywać urządzeń do samodzielnego wstrzykiwania adrenaliny, natomiast należy im udzielić wyraźnych instrukcji dotyczących unikania danego leku oraz przekazać odpowiednią informację lekarzowi rodzinnemu pacjenta.

Natychmiastowe leczenie obrzęku naczynioruchowego

Leczenie pokrywki i obrzęku naczynioruchowego było tematem przeglądu.18 W leczeniu obrzęku naczynioruchowego nie jest wskazane stosowanie adrenaliny, chyba że stwierdza się jednoznaczne cechy zajęcia krtani. W leczeniu objawowym zazwyczaj wystarczające jest natychmiastowe podanie dużej dawki długodziałającego leku przeciwhistaminowego pozbawionego działania sedatywnego, np. cetyryzyny w dawce 20-40 mg lub feksofenadyny w dawce 180-360 mg, w skojarzeniu z prednizolonem w pojedynczej doustnej dawce 20 mg. Dawki obu leków można powtórzyć po 24 h. Powinno się unikać długich kursów leczenia glikokortykosteroidami. Jeżeli pacjent przyjmuje inhibitor ACE, należy natychmiast odstawić ten lek i w razie potrzeby zastosować lek alternatywny. Stosowanie sartanów oraz nowszych inhibitorów reniny jest zwykle, ale nie zawsze, bezpieczne. Należy unikać leków, o których wiadomo, że mogą powodować obrzęk naczynioruchowy, takich jak NLPZ i statyny, a jeżeli są one stosowane, należy przerwać leczenie do czasu oceny przez specjalistę.

Dziedziczny obrzęk naczynioruchowy

Pacjenci z dziedzicznym obrzękiem naczynioruchowym nie reagują dobrze na adrenalinę, glikokortykosteroidy lub leki przeciwhistaminowe. Leczenie polega głównie na stosowaniu oczyszczonego inhibitora C1-esterazy, ale obecnie dostępne są też nowe leki. Leczenie należy skonsultować z immunologiem klinicznym.

Natychmiastowe leczenie pokrzywki

Doraźne leczenie pokrzywki jest podobne do leczenia obrzęku naczynioruchowego: należy stosować duże dawki doustnych, długodziałających leków przeciwhistaminowych pozbawionych działania sedatywnego. Chlorofenaminę należy podawać doustnie tylko wieczorem ze względu na jej efekt sedatywny. Długotrwałe doustne podawanie glikokortykosteroidów jest niewłaściwe, ale można podawać pojedyncze dawki w celu leczenia ostrych epizodów pokrzywki. Często konieczne jest stosowanie leków przeciwhistaminowych w dawkach przekraczające te, które podano w Farmakopei Brytyjskiej (BNF – British National Formulary). Uzyskano dane wskazujące na bezpieczeństwo stosowania cetyryzyny i feksofenadyny w dawkach nawet czterokrotnie większych od normalnie stosowanych. Jest to lepsze rozwiązanie niż podawanie glikokortykosteroidów.

Dalsze postępowanie

Anafilaksja

W przypadku pacjenta, u którego wcześniej nie występowała anafilaksja, niezbędne jest zaplanowanie szybkiej kontroli w ośrodku mającym doświadczenie w diagnostyce i leczeniu anafilaksji. Takiej oceny może dokonać immunolog kliniczny lub alergolog i można ją przeprowadzić w trybie ambulatoryjnym, kiedy pacjent jest już w stabilnym stanie klinicznym i może zostać wypisany ze szpitala. Wszelkie informacje na temat ekspozycji na produkty żywnościowe w momencie wystąpienia reakcji anafilaktycznej powinny zostać zachowane lub zanotowane na potrzeby tej oceny, ponieważ mogą stanowić cenną wskazówkę ułatwiającą dalszą diagnostykę.

Do góry