Jeżeli zostanie uznane, że istnieje ryzyko ponownych reakcji ogólnoustrojowych, a alergenu nie daje się uniknąć, pacjent powinien zostać wyposażony w zestaw do samodzielnego leczenia, obejmujący adrenalinę do samodzielnych wstrzyknięć (co najmniej dwie ampułkostrzykawki) oraz cetyryzynę w dawce 20 mg i prednizolon w dawce 20 mg do natychmiastowego przyjęcia drogą doustną (tab. 4). Przepisanie adrenaliny ma priorytetowe znaczenie u pacjentów z czynnikami ryzyka, takimi jak astma oskrzelowa, ciężki nieżyt błony śluzowej nosa, zwiększone stężenie tryptazy w surowicy oraz niskie stężenie ACE. Należy zachowywać ostrożność, stosując adrenalinę u pacjentów z rozpoznaną lub podejrzewaną chorobą niedokrwienną serca, niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym, a także pacjentów przyjmujących trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne lub stosujących kokainę, ponieważ w takich sytuacjach istnieje zwiększone ryzyko komorowych zaburzeń rytmu serca. Dawka adrenaliny u pacjentów otrzymujących β-adrenolityki powinna być zmniejszona o połowę w celu uniknięcia nadmiernej stymulacji receptorów α-adrenergicznych w sytuacji blokady receptorów β-adrenergicznych, co prowadzi do paradoksalnego wzrostu ciśnienia tętniczego. Kwestia, czy należy przerywać stosowanie β-adrenolityków, jest dyskusyjna, a takie decyzje powinny być skonsultowane z kardiologiem oraz immunologiem lub alergologiem, którzy opiekują się danym pacjentem.10
Pokrzywka i obrzęk naczynioruchowy
Pacjenci z nawracającą pokrzywką lub obrzękiem naczynioruchowym, u których napady występują często, mogą odnosić korzyści z systematycznego profilaktycznego stosowania długodziałających leków przeciwhistaminowych pozbawionych działania sedatywnego. Konieczne może być stosowanie dawek większych od tych, które są normalnie zalecane w BNF (≤30 mg dwa razy dziennie w przypadku cetyryzyny). Jeśli objawy występują w nocy, można rozważyć leki przeciwhistaminowe działające sedatywnie, w tym chlorofenaminę i hydroksyzynę. Jako dodatkowe leczenie proponowano cymetydynę, która ma nietypowe właściwości immunosupresyjne, ale wydaje się, że korzyść z takiego leczenia jest ograniczona. Nie jest jasne, czy takie działanie mają też inni antagoniści receptorów H2. Doksepina wykazuje silną aktywność antyhistaminową, ale działa też silnie sedatywnie. Mirtazapina również jest bardzo skuteczna i ma mniej działań niepożądanych. Jak już zauważono, należy unikać długoterminowego stosowania glikokortykosteroidów. W przypadku samego obrzęku naczynioruchowego bez pokrzywki leki przeciwhistaminowe mogą być skuteczne, ale często lepsze wyniki można uzyskać, stosując kwas traneksamowy (≤1 g 4 × dziennie). Konieczne jest monitorowanie czynności wątroby, a jeżeli leczenie jest długoterminowe, zaleca się okresowe badania ultrasonograficzne wątroby (co trzy lata).
Wnioski
Anafilaksja rzadko prowadzi do zgonu, ale obecnie stanowi częsty i poważny problem medyczny, jest więc niezwykle istotne, aby pacjenci otrzymywali odpowiednie doraźne i długoterminowe leczenie. Jest również niezbędne, aby odróżniać ten stan od niegroźnej niealergicznej pokrzywki i obrzęku naczynioruchowego (które występują co najmniej 100 razy częściej), a adrenalinę stosować tylko u tych pacjentów, którzy naprawdę potrzebują tego leku. Zgodnie z dobrą roboczą definicją anafilaksji jest to reakcja, w której przebiegu występuje co najmniej jeden z następujących elementów wskazujących na ciężkość stanu klinicznego:
- trudności w oddychaniu, które mogą wynikać z obrzęku krtani lub skurczu oskrzeli
- spadek ciśnienia tętniczego, który prowadzi do zasłabnięcia, zapaści lub utraty przytomności.19
Brytyjska Rada Resuscytacji przyjęła podobne kryteria (problemy dotyczące drożności dróg oddechowych, czynności oddechowej oraz krążenia) w połączeniu z szybkością pojawienia się objawów klinicznych oraz występowaniem zmian w obrębie skóry lub błon śluzowych, chociaż jednocześnie zauważono, że te ostatnie mogą nie występować lub być słabo wyrażone.14
Stosowanie tych definicji pozwala na trafne rozpoznanie anafilaksji i właściwe stosowanie wczesnego leczenia adrenaliną oraz na uniknięcie niepotrzebnego przepisywania tego leku pacjentom, którzy go nie potrzebują. Stwierdzono, że opóźnienie podania adrenaliny jest czynnikiem ryzyka niepomyślnego rokowania.20 Błędne rozpoznanie anafilaksji może jednak nie tylko prowadzić do niepotrzebnego przepisywania adrenaliny, ale również zwiększać niepokój pacjentów i ich rodzin. Lekarz powinien więc być pewien tego rozpoznania, zanim rozpocznie leczenie.
Komentarz
prof. dr hab. med. Jacek Roliński
lek. Ewelina Grywalska
Katedra i Zakład Immunologii Klinicznej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie
Diagnostyka i różnicowanie pokrzywki, obrzęku naczynioruchowego oraz anafilaksji jest problemem złożonym, wymagającym dużego doświadczenia i specjalistycznej wiedzy z zakresu alergologii oraz immunologii klinicznej. Zarówno pokrzywka, jak i obrzęk naczynioruchowy mogą występować w formie izolowanej, łącznie albo stanowić komponent reakcji anafilaktycznej. Należy pamiętać, że w przeciwieństwie do anafilaksji obrzękowi naczynioruchowemu nie towarzyszą nasilone objawy ogólnoustrojowe, w jego przebiegu nie pojawia się też świąd, chyba że równocześnie występuje pokrzywka. Świąd towarzyszy pokrzywce i pozwala na rozróżnienie tych dwóch stanów. Obrzęk naczynioruchowy często występuje w nocy lub we wczesnych godzinach porannych, budząc pacjenta. Najczęstszymi dającymi się zidentyfikować przyczynami obrzęku naczynioruchowego bez pokrzywki są leki, szczególnie inhibitory ACE, statyny, inhibitory pompy protonowej oraz NLPZ. Niezbędne jest więc zebranie dokładnego wywiadu na temat przyjmowanych leków. W wielu przypadkach nie udaje się zidentyfikować żadnej przyczyny obrzęku naczynioruchowego. Stwierdza się wówczas idiopatyczny obrzęk naczynioruchowy, w którego patogenezie ważną rolę odgrywają bodźce stresowe. Upowszechnienie wiedzy na temat opisywanych w artykule reakcji jest niezbędne wśród lekarzy wszystkich specjalności.
Autorzy dokładnie scharakteryzowali poszczególne stany, ze szczególnym uwzględnieniem patogenezy anafilaksji. Istotne jest spostrzeżenie, że anafilaksja rozwija się szybko, zatem jej przyczyną nie może być zdarzenie z poprzedniego dnia.
Należy pamiętać, że reakcja anafilaktyczna często powstaje w następstwie skumulowania kilku zjawisk, np. spożycia określonego pokarmu, a następnie podjęcia wysiłku fizycznego czy zażycia leku. Warto przypomnieć trzy podstawowe kryteria diagnostyczne anafilaksji:
1. Nagły początek choroby (od kilku minut do kilku godzin) z objawami dotyczącymi skóry (około 90% przypadków; zmianom towarzyszą pokrzywka, świąd, zaczerwienienie, obrzęk) lub błony śluzowej oraz z co najmniej jednym z poniższych objawów:
a. upośledzenie oddychania (bezdech, skurcz oskrzeli objawiający się świszczącym oddechem, hipoksemia)
b. spadek ciśnienia tętniczego lub objawy niewydolności wielonarządowej, obniżone napięcie mięśniowe, omdlenie.
2. Dwa lub więcej spośród poniższych objawów, które pojawiają się w krótkim czasie po ekspozycji na znany alergen (od kilku minut do kilku godzin):
a. uogólniona pokrzywka, świąd, rumień, obrzęk w obrębie jamy ustnej
b. upośledzenie oddychania (bezdech, skurcz oskrzeli objawiający się świszczącym oddechem, hipoksemia)
c. spadek ciśnienia tętniczego lub objawy niewydolności wielonarządowej, obniżone napięcie mięśniowe, omdlenie
d. uporczywe objawy ze strony układu pokarmowego: kurczowe bóle brzucha, wymioty.
3. Spadek ciśnienia tętniczego w krótkim czasie po ekspozycji na znany alergen (od kilku minut do kilku godzin):
a. u osób dorosłych ciśnienie skurczowe <90 mmHg lub spadek większy niż 30% wartości zwykle notowanej u pacjenta
b. u niemowląt i dzieci ciśnienie skurczowe poniżej wartości należnej dla wieku lub spadek większy niż 30% wartości zwykle notowanej u pacjenta. Niskie ciśnienie tętnicze oznacza wartości ciśnienia skurczowego:
• <70 mmHg u dzieci od 1. m.ż do 1. r.ż.
• <(70 mmHg + [2 × wiek]) u dzieci od 1. r.ż. do 10. r.ż.
• <90 mmHg u dzieci od 11. r.ż. do 19. r.ż.
Opisując leczenie, autorzy skupili się głównie na zagadnieniu stosowania adrenaliny w sytuacji zagrożenia życia pacjenta. Zwrócili szczególną uwagę na bezzasadne zalecanie jej stosowania w przypadku niepotwierdzonych reakcji anafilaktycznych. Własne obserwacje pozwalają stwierdzić, że w Polsce problem nieuzasadnionego podawania tego leku jest zdecydowanie mniejszy. Wielokrotnie zdarza się, że pacjent, u którego ryzyko wystąpienia reakcji anafilaktycznej jest wysokie, nie posiada ampułkostrzykawki z adrenaliną. Najczęściej jest to spowodowane kosztem zakupu leku (cena waha się od ok. 60 zł do prawie 300 zł za jedną ampułkostrzykawkę) i krótkim terminem ważności preparatu. Należy pamiętać, że dzieciom podaje się mniejszą dawkę; w aptekach są dostępne ampułkostrzykawki typu junior, jednak ich cena jest również wysoka – wynosi od 240 zł do 290 zł. Tymczasem wczesne podanie adrenaliny w czasie rozwijającej się anafilaksji pozwala uratować życie. Dlatego pacjentom, u których ryzyko anafilaksji jest większe ze względu na obecność czynników takich jak astma oskrzelowa, ciężki nieżyt błony śluzowej nosa, zwiększone stężenie tryptazy w surowicy oraz niskie stężenie ACE, należy przepisać adrenalinę do samodzielnych wstrzyknięć.
Istnieje powszechne przekonanie, że spośród omawianych reakcji jedynie anafilaksja stanowi istotne ryzyko dla pacjenta. Tymczasem obrzęk naczynioruchowy, o wiele częściej spotykany, również może wiązać się z ryzykiem zgonu, gdy dotyczy krtani, górnych dróg oddechowych czy języka. Może wówczas spowodować asfiksję w mechanizmie przerwania drożności dróg oddechowych. Przed przystąpieniem do dalszej diagnostyki musi być w tych przypadkach zapewniona drożność dróg oddechowych. Należy również pamiętać, że obrzęk naczynioruchowy może być pierwszym objawem rozwijającej się reakcji anafilaktycznej i pacjent powinien zostać poddany kilkugodzinnej obserwacji. Warto przypomnieć, że wyróżnia się dwa rodzaje obrzęku naczynioruchowego:
1) mediowany przez komórki tuczne – wówczas związany jest z reakcjami alergicznymi, najczęściej na pokarmy lub ukąszenia owadów; mogą mu towarzyszyć inne objawy indukowane przez degranulację komórek tucznych, takie jak: pokrzywka, zaczerwienienie, uogólniony świąd, skurcz oskrzeli lub obniżenie ciśnienia tętniczego; ten rodzaj obrzęku naczynioruchowego rozpoczyna się w ciągu kilku minut po ekspozycji na alergen, narasta w ciągu kolejnych kilku godzin i ustępuje najpóźniej po 48 h
2) indukowany przez bradykininę – nie jest związany z pokrzywką, skurczem oskrzeli lub innymi objawami reakcji alergicznej, rozwija się w ciągu 24-36 h i ustępuje po 2-4 dniach; związek pomiędzy czynnikiem wyzwalającym patomechanizm wiodący do rozwoju tego typu obrzęku a wystąpieniem jego objawów jest nieuchwytny.
Określenie typu obrzęku naczynioruchowego pozwala na właściwe dobranie leczenia oraz ustalenie, czy dany objaw zagraża życiu pacjenta. Należy pamiętać, że adrenalina nie jest wskazana w leczeniu obrzęku naczynioruchowego, chyba że stwierdza się jednoznaczne cechy zajęcia krtani, natomiast wskazane są leki antyhistaminowe pozbawione działania sedatywnego, należy również rozważyć glikokortykosteroidy. Doraźne leczenie pokrzywki jest podobne do leczenia obrzęku naczynioruchowego.
Istotną wartość komentowanego artykułu stanowi przegląd sposobów leczenia opisywanych stanów. Jest on szczególnie przydatny dla lekarzy niebędących specjalistami w danej dziedzinie, a mogących spotkać się w codziennej praktyce z pacjentami zgłaszającymi objawy pokrzywki, obrzęku naczynioruchowego czy reakcji anafilaktycznej. Warto podkreślić, że podobnie jak w każdej innej jednostce chorobowej należy zindywidualizować podejście do pacjenta, określić ryzyko, zabezpieczyć podstawowe funkcje życiowe oraz dokładnie zebrać wywiad i w miarę możliwości podjąć działania zapobiegające powtórnemu wystąpieniu objawów.
Piśmiennictwo:
1. Simons FE, Ardusso LR, Bilò MB, et al. World Allergy Organization anaphylaxis guidelines: summary. J Allergy Clin Immunol 2011;127:587.
2. Worm M, Edenharter G, Ruëff F, et al. Symptom profile and risk factors of anaphylaxis in Central Europe. Allergy. 2012 Feb 16. doi: 10.1111/j.1398-9995.2012.02795.x.
3. Beltrami L, Zanichelli A, Zingale L, et al. Long-term follow-up of 111 patients with angiotensin-converting enzyme inhibitor-related angioedema. J Hypertens 2011;29:2273.
4. Vallurupalli K, Coakley KJ. MDCT features of angiotensin-converting enzyme inhibitor-induced visceral angioedema. AJR Am J Roentgenol 2011;196:W405.
5. Fitzharris P, Jordan A. Investigating recurrent angio-oedema. BMJ 2011 Oct 24;343:d6607. doi: 10.1136/bmj.d6607.