Komentarz

Badania przesiewowe (skrining) w kierunku nowotworów złośliwych budzą zrozumiałe zainteresowanie i rodzą nadzieje na zmniejszenie ryzyka zgonu z powodu raka, choroby wywołującej w społeczeństwie największy lęk.

Rzeczywiście, w odniesieniu do kilku częstych schorzeń, takich jak rak piersi, nowotwory jelita grubego, rak szyjki macicy, a ostatnio być może również rak płuca, badania przesiewowe przyczyniają się do obniżenia umieralności i są zalecane przez towarzystwa naukowe i instytucje odpowiedzialne za zdrowie publiczne. Co więcej, prowadzone są aktywne kampanie społeczne, mające zachęcić osoby z grup zagrożonych zachorowaniem do poddania się badaniom, co w odbiorze społecznym skutkuje utrwaleniem pojęcia, że „skrining ratuje życie” i należy mu się poddawać.

Czy jednak rzeczywiście jest to prawdą w odniesieniu do badania przesiewowego (oznaczania stężenia PSA) w kierunku raka gruczołu krokowego? Nowotwór ten, w odróżnieniu od innych najczęstszych guzów litych, charakteryzuje się kilkoma cechami, których występowanie może budzić wątpliwość co do celowości badań przesiewowych w jego kierunku.

Przede wszystkim trzeba uświadomić sobie, w jakiej populacji wykrywany jest ten nowotwór i kogo miałyby dotyczyć ewentualne badania przesiewowe. U ponad połowy chorych rak gruczołu krokowego wykrywany jest po 70. r.ż., a zachorowania poniżej 60. roku życia są stosunkowo rzadkie i stanowią mniej niż 15% ogółu.¹

Dodatkowo, większość przypadków raka gruczołu krokowego ma powolny przebieg i nawet w przypadku niepowodzenia leczenia pacjenci żyją wiele lat, przy zachowanej dobrej jakości życia. Z wieloletniej obserwacji naturalnego przebiegu tego nowotworu wynika, że u osób po radykalnej prostatektomii mediana czasu od rozpoznania wznowy biochemicznej (tj. wzrostu stężenia PSA) do ujawnienia się przerzutów odległych wynosi 10 lat.² Oznacza to, że znaczna część „niewyleczonych” pacjentów będzie żyć bez klinicznych cech choroby przez kilkanaście lat. Zestawienie tej informacji ze średnim wiekiem rozpoznania wznowy biochemicznej (zwykle kilka lat wyższym niż wiek, w którym nowotwór rozpoznano po raz pierwszy) sprawia, że znaczna część pacjentów tego rozsiewu po prostu nie dożyje.

Oczywiście, nie wszystkie raki gruczołu krokowego mają tak powolny przebieg; nowotwory agresywne prowadzą do zgonu w ciągu kilku lat – z ich wcześniejszym wykryciem rzeczywiście mogą być wiązane nadzieje na znaczącą klinicznie i społecznie poprawę wyników leczenia. Niestety, nowotwory te często „umykają” badaniom przesiewowym. Z jednej strony mają one szybszy przebieg, a więc większa jest szansa, że ujawnią się klinicznie pomiędzy badaniami przesiewowymi, co w piśmiennictwie anglojęzycznym jest zwane length-time bias, z drugiej – najbardziej agresywne, niskozróżnicowane postacie raka gruczołu krokowego często przebiegają z niższym niż w „typowych” przypadkach stężeniem PSA.

Innym, największym chyba problemem wiążącym się z badaniami przesiewowymi w kierunku raka gruczołu krokowego jest ryzyko „niepotrzebnego” wykrycia tzw. raków nieistotnych klinicznie. Na podstawie badań histopatologicznych z materiału sekcyjnego pochodzącego od mężczyzn po 50. roku życia zmarłych z innych przyczyn niż rak gruczołu krokowego wiemy, że jest on częsty w populacji starszych mężczyzn – obecność nacieku nowotworowego w gruczole krokowym stwierdza się (w zależności od wieku) u 30-87%.³ Jednocześnie szacuje się, że w krajach rozwiniętych jedynie około 3% populacji umiera z powodu tego raka. Oznacza to, że poszukiwania w kierunku tego nowotworu (np. poprzez masowe oznaczanie stężenia PSA) muszą prowadzić do wykrywania również przypadków, które prawdopodobnie nigdy nie ujawniłyby się klinicznie.

Zjawisko to dobrze ilustruje przebieg krzywej przedstawiającej liczbę zachorowań na raka gruczołu krokowego w USA w kolejnych latach.⁴ Na początku lat 90. ub. wieku obserwowany tam był krótkotrwały, ponaddwukrotny wzrost zachorowalności (związany z wprowadzeniem do użytku testów oznaczających stężenie PSA i wykryciem przypadków objawiających się jedynie podwyższonym stężeniem PSA). Liczba zachorowań obniżyła się następnie do stabilnego, wyższego o kilkadziesiąt procent od wyjściowego, poziomu. Było to związane z początkowym wykryciem dużej liczby obecnych w populacji (prawdopodobnie od wielu lat), utajonych klinicznie raków; w kolejnych latach badanie PSA wykrywało już jedynie nowe zachorowania, a ich liczba była wyższa od obserwowanej przed „erą PSA”, ponieważ obejmowała ona przypadki jawne klinicznie (podobnie jak przed wprowadzeniem testów PSA) i niejawne klinicznie (wykryte jedynie dzięki badaniom przesiewowym).

Również w Polsce od wielu lat obserwowany jest stały wzrost liczby zarejestrowanych rocznie nowych zachorowań na raka gruczołu krokowego (co prawdopodobnie w dużym stopniu związane jest z bardziej intensywną diagnostyką), przy praktycznie stabilnej umieralności z powodu tego nowotworu.

Co jeszcze bardziej charakterystyczne, w Stanach Zjednoczonych 5-letnie przeżycie swoiste dla raka gruczołu krokowego wynosi obecnie około 99%.⁴ Z pewnością jest to częściowo związane z wysokim poziomem opieki medycznej, ale alternatywne wytłumaczenie może być takie, że znaczna część z tych osób nie wymaga żadnego leczenia.

Nie trzeba chyba wyjaśniać, że rozpoznanie nowotworu jest bardzo dużym stresem dla pacjenta i jego rodziny. W większości przypadków w takich sytuacjach wdrażane jest leczenie, które poza kosztami materialnymi wiąże się z istotnym ryzykiem długoterminowych, wpływających niekorzystnie na jakość życia powikłań (impotencja, nietrzymanie moczu, popromienne uszkodzenie pęcherza moczowego i odbytnicy). Niestety nie potrafimy obecnie jednoznacznie określić, u których pacjentów takie leczenie jest rzeczywiście „niepotrzebne”. Dodatkowo, z przyczyn psychologicznych zaproponowanie choremu rezygnacji z czynnego leczenia jest bardzo trudne.

Wszystko to sprawia, że korzyść z badań przesiewowych w raku gruczołu krokowego nie jest jednoznaczna, a osoby podejmujące badania i towarzystwa je rekomendujące powinny być świadome wszystkich tych problemów i ograniczeń. Intencją autorki komentarza nie było deprecjonowanie tej metody, a jedynie ukazanie niektórych jej wad, ostudzenie nadmiernego entuzjazmu i rozwianie nieuzasadnionych nadziei związanych z badaniami przesiewowymi w raku gruczołu krokowego. Istotne jest też, aby w przypadku świadomego podjęcia badań przesiewowych adresować je do tych mężczyzn, którzy mają szansę odnieść realną korzyść z wcześniejszego wykrycia i leczenia tego nowotworu – tj. tych o spodziewanym długim czasie przeżycia.

Należy mieć nadzieję, że w przyszłości rozwój wiedzy o biologii raka gruczołu krokowego pozwoli na opracowanie testów, które umożliwią identyfikację istotnych klinicznie przypadków i podjęcie czynnego leczenia jedynie w tej wyselekcjonowanej populacji.

Piśmiennictwo:

1. http://85.128.14.124/krn/liczba_zach_rozp/default.asp

2. Antonarakis ES, Feng Z, Trock BJ, et al. The natural history of metastatic progression in men with prostate-specific antigen recurrence after radical prostatectomy: long-term follow-up. BJU Int 2012;109(1):32-9.

3. Soos G, Tsakiris I, Szanto J, et al. The prevalence of prostate carcinoma and its precursor in Hungary: an autopsy study. Eur Urol 2005;48(5):739-44.

4. http://seer.cancer.gov/faststats/selections.php?#Output