b. Odstawienie warfaryny do momentu normalizacji INR

c. Odstawienie warfaryny i podanie witaminy K doustnie

d. Odstawienie warfaryny, dożylne podanie witaminy K i osocza świeżo mrożonego (FFP – fresh-frozen plasma)

e. Odstawienie warfaryny i włączenie heparyny drobnocząsteczkowej

 

Biorąc pod uwagę wystąpienie u pacjentki ciężkiego krwawienia, dalsze leczenie warfaryną, nawet w zredukowanej dawce, wiązałoby się z istotnym ryzykiem kolejnych powikłań krwotocznych. Samo odstawienie warfaryny, bez konieczności zastosowania witaminy K, jest zalecane w przypadku nieznacznie podwyższonych wartości INR i braku istotnego krwawienia. U pacjentki występują jednak objawy poważnego krwawienia i dlatego konieczne jest bardziej agresywne podejście terapeutyczne. Zgodnie z wytycznymi American College of Chest Physicians w przypadku istotnie podwyższonych wartości INR bez cech krwawienia zaleca się wstrzymanie leczenia warfaryną i podanie doustnie witaminy K.10 W przypadku poważnego lub zagrażającego życiu krwawienia, niezależnie od wartości INR, zaleca się podanie witaminy K dożylnie w celu zniesienia efektu przeciwzakrzepowego oraz przetoczenie osocza świeżo mrożonego (FFP – fresh-frozen plasma) lub koncentratu rekombinowanego czynnika VIIa. Wybór jest uzależniony od stanu klinicznego pacjenta. W przypadku aktywnego krwawienia nie jest zalecane podawanie heparyny drobnocząsteczkowej. Jej działanie przeciwzakrzepowe jest trudno odwracalne, co stwarza dodatkowe ryzyko w przypadku krwawienia.10

Przeprowadzono analizę ryzyka i korzyści u pacjentki przyjmującej potrójną terapię przeciwzakrzepową (warfaryna, kwas acetylosalicylowy, klopidogrel) z powodu migotania przedsionków i wszczepienia do tętnicy wieńcowej stentu powlekanego. Zdecydowano o odstawieniu warfaryny i kwasu acetylosalicylowego. Podano osocze świeżo mrożone i 10 mg witaminy K dożylnie. Kontynuowano terapię klopidogrelem, która zgodnie z zaleceniami jest konieczna przez 12 miesięcy w celu zmniejszenia ryzyka zakrzepicy wewnątrz stentu.11 Pacjentka wymagała też leczenia przeciwbólowego opioidami. Dzięki fizjoterapii wdrożonej w trakcie hospitalizacji pacjentka została wypisana ze szpitala w stanie umożliwiającym poruszanie się za pomocą chodzika. Po dwutygodniowym pobycie w specjalistycznym ośrodku zajmującym się fizjoterapią pacjentka wróciła do domu i nie wymagała dalszego leczenia przeciwbólowego.

Omówienie

Krwiaki zewnątrzotrzewnowe będące przyczyną neuropatii udowej mogą powstawać w dwóch lokalizacjach wzdłuż przebiegu nerwu udowego. Pierwsza z nich to rynna mięśnia biodrowo-lędźwiowego otoczona sztywną powięzią, a druga to więzadło pachwinowe nad kanałem udowym, w którym przebiega nerw udowy.6,12

Przyczyny krwotoku zewnątrzotrzewnowego mogą być różnorodne, coraz częściej jednak prowadzi do niego terapia skojarzona lekiem przeciwzakrzepowym i antyagregacyjnym. W badaniu kohortowym obejmującym pacjentów w podeszłym wieku, wymagających stosowania leków przeciwzakrzepowych lub antyagregacyjnych w różnych kombinacjach, wskaźnik częstości krwawień u pacjentów przyjmujących warfarynę w monoterapii, kwas acetylosalicylowy z warfaryną, kwas acetylosalicylowy z tyklopidyną lub klopidogrelem i kwas acetylosalicylowy z warfaryną, tyklopidyną lub klopidogrelem był zwiększony w porównaniu z grupą przyjmującą tylko kwas acetylosalicylowy. Pomimo udokumentowanego wzrostu ryzyka krwawienia w grupie pacjentów leczonych kwasem acetylosalicylowym w połączeniu z warfaryną i tyklopidyną lub klopidogrelem stwierdzono tylko jeden przypadek krwawienia w ciągu 11,8 pacjentolat, co uniemożliwia oszacowanie ilorazu szans.13 Konieczne są dalsze badania mające na celu zdefiniowanie ryzyka krwawienia u pacjentów otrzymujących potrójną terapię.

W badaniach retrospektywnych próbowano opisać czynniki wpływające na prognozę w przypadku wystąpienia krwawienia zewnątrzotrzewnowego u pacjentów przyjmujących leki przeciwzakrzepowe. Stosowanie leku przeciwzakrzepowego w skojarzeniu z lekiem antyagregacyjnym wiązało się ze zwiększoną częstością przyjęć na oddział intensywnej opieki medycznej oraz wydłużeniem pobytu na tym oddziale w porównaniu ze stosowaniem każdego z tych leków w monoterapii. Nie stwierdzono natomiast różnic w zakresie wskaźnika śmiertelności w grupach terapii skojarzonej i monoterapii.14 Zwiększoną liczbę przyjęć na oddział intensywnej opieki medycznej odnotowano również wśród pacjentów z chorobą wieńcową.14 Indywidualna decyzja o rodzaju stosowanej terapii przeciwzakrzepowej powinna być podejmowana wspólnie przez pacjenta, lekarza podstawowej opieki zdrowotnej i kardiologa, szczególnie gdy w przeszłości występowały u pacjenta poważne krwawienia.

W leczeniu krwawienia zewnątrzotrzewnowego mają zastosowanie również metody chirurgiczne. Udowodniono skuteczność chirurgicznej dekompresji6 i wewnątrznaczyniowej embolizacji.15 Większość informacji na ten temat w literaturze pochodzi z opisów przypadków, w których leczenie chirurgiczne było wdrożone z powodu nieskuteczności terapii zachowawczej, dlatego trudno jest ekstrapolować pozytywne wyniki leczenia pojedynczych pacjentów na populację ogólną. Omawiana pacjentka była przez cały czas obserwacji stabilna hemodynamicznie. Kontynuowano u niej leczenie klopidogrelem, a ze względu na brak progresji zaburzeń neurologicznych zastosowano jedynie leczenie zachowawcze.

Rozpoznanie krwawienia zewnątrzotrzewnowego wymaga zwiększonej czujności klinicznej, szczególnie u pacjentów otrzymujących leki przeciwzakrzepowe lub antyagregacyjne. Ryzyko wystąpienia krwawień należy rozpatrywać w kontekście poważnych wskazań klinicznych uzasadniających zastosowanie takiego leczenia Biorąc pod uwagę następstwa krwawienia zaotrzewnowego, decyzje terapeutyczne powinny być podejmowane w każdym przypadku w sposób zindywidualizowany w celu optymalizacji korzyści zdrowotnych.

 

Prawidłowe odpowiedzi: 1. b, 2. e, 3. c, 4. a, 5. d

Do góry