Pacjentka zgłosiła się na wizytę kontrolną po roku od zakończenia leczenia przeciwzakrzepowego. Przestała palić papierosy i nie miała w tym czasie epizodów żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej.
Omówienie
Ostra zatorowość płucna jest częstą i potencjalnie śmiertelną chorobą. Jej objawy są różnorodne. W dużym przeprowadzonym w USA badaniu wieloośrodkowym PIOPED II (Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis), wykazano, że tachykardia występuje u 25% chorych bez wcześniejszym zaburzeń kardiologicznych. Duszność była najczęstszym objawem.12 Standardowym badaniem diagnostycznym jest angiografia płucna, jednak coraz częściej jest stosowana spiralna tomografia komputerowa z dożylnym podaniem kontrastu, która jest łatwiej dostępna, a ponadto pozwala na wykrycie innych zmian płucnych. Gdy rozpoznanie jest już ustalone, należy znaleźć czynniki ryzyka zakrzepicy, co pozwala na wdrożenie odpowiedniego leczenia.
Czynniki ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej dzielimy na nabyte lub wrodzone. Częstymi nabytymi czynnikami ryzyka są: wiek, choroby nowotworowe, operacje, unieruchomienie, palenie papierosów, ciąża, połóg i stosowanie egzogennych hormonów kobiecych. Istnieją dowody sugerujące związek pomiędzy czynnikami ryzyka rozwoju miażdżycy a ŻCHZZ, konieczne są jednak dalsze badania w celu wyjaśnienia tej zależności. Wykazano, że dwa z tych czynników ryzyka, palenie i stosowanie egzogennych hormonów kobiecych, predysponują do wystąpienia obu chorób.7,13
Palenie tytoniu jest niezależnym czynnikiem ryzyka z zależnym od dawki, odwracalnym związkiem z żylną chorobą zakrzepowo-zatorową.14 Ryzyko ŻChZZ u osób stosujących złożone preparaty antykoncepcyjne zależy od dawki estrogenu, rodzaju progestagenu i czasu stosowania. Mechanizm żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej indukowanej estrogenami nie jest całkowicie poznany, ale uważa się, że ma związek ze zwiększonym wytwarzaniem trombiny. Uważa się, że progestagen drugiej generacji, lewonorgestrel, powoduje rzadziej incydenty zakrzepowe w porównaniu z progestagenami trzeciej generacji (np. dezogestrelem lub gestodenem).10
Nie opublikowano jasnych wytycznych dotyczących badań przesiewowych w trombofilii. Pacjent z wrodzoną trombofilią z jednym epizodem ŻChZZ nie ma większego ryzyka spontanicznego nawrotu choroby niż pacjent z prawidłowym genotypem.15
Postępowanie u chorych z zatorowością płucną wywołaną przez nabyte czynniki ryzyka, takie jak palenie tytoniu lub stosowanie doustnej antykoncepcji, powinno polegać na stosowaniu antagonisty witaminy K przez 3 miesiące i eliminacji czynników ryzyka (np. rzuceniu palenia). Badania przesiewowe w kierunku wrodzonej trombofilii u osób po pierwszym epizodzie żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej nie są zalecane u wszystkich; każdy przypadek powinien być rozpatrywany indywidualnie. Pacjentkom nalegającym na dalsze stosowanie doustnej antykoncepcji należy proponować tabletki zawierające tylko progestageny, jednak zalecana jest ostrożność.
Prawidłowe odpowiedzi: 1. c, 2. a, 3. c, 4. a, 5. e
Komentarz
prof. dr hab. med. Piotr Pruszczyk
Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny
Centrum Diagnostyki i Leczenia Żylnej Choroby Zakrzepowo-Zatorowej, Szpital Dzieciątka Jezus, Warszawa
Dzięki przedstawionemu przypadkowi mamy bardzo dobrą okazję do omówienia kilku ważnych zagadnień dotyczących żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, w tym zatorowości płucnej (ZP). Niedawno opublikowano interesujące opracowanie dotyczące rozbieżności pomiędzy rozpoznaniami klinicznymi a ostatecznymi, postawionymi podczas badania autopsyjnego.1 W kantonalnym szwajcarskim szpitalu przeanalizowano wyniki 970 autopsji i stwierdzono, że zatorowość płucna jest drugą pod względem częstości nierozpoznaną chorobą będącą bezpośrednią przyczyną zgonu. Świadczy to o nadal istniejących trudnościach diagnostycznych dotyczących tej choroby. W znacznej mierze wynika to z jej niecharakterystycznych objawów. Szybkie rozpoznanie zatorowości płucnej nierzadko stanowi duże wyzwanie. Objawy kliniczne takie jak duszność i bóle w klatce piersiowej mogą mylnie sugerować chorobę wieńcową, zaostrzenie niewydolności serca lub schorzenia układu oddechowego, np. zapalenie płuc. Warto w tym miejscu podkreślić, że różne nadkomorowe zaburzenia rytmu serca, np. migotanie przedsionków, częstoskurcze nadkomorowe czy tachykardia, są najczęstszymi nieprawidłowościami elektrokardiograficznymi u pacjentów z zatorowością płucną.
Aby rozpoznać zatorowość płucną, przede wszystkim trzeba wysunąć jej podejrzenie. Niestety, tej choroby nie można rozpoznać przypadkowo, np. wykonując EKG czy badanie RTG klatki piersiowej. W omawianym przypadku duszność, hipoksemia i prawidłowy obraz RTG klatki piersiowej u kobiety stosującej doustną antykoncepcję powinny nasunąć podejrzenie zatorowości płucnej. Na szczęście wykonano tomografię komputerową, uwidaczniając skrzepliny w tętnicach subsegmentalnych oraz zawał płuca. Takie zestawienie objawów, tj. obecność skrzeplin (co prawda ograniczonych do tętnic subsegmentalnych) i typowych zmian miąższowych, mocno przemawia za zatorowością płucną. Warto podkreślić, że w światowym piśmiennictwie właśnie toczy się dyskusja o klinicznym znaczeniu izolowanych skrzeplin ograniczonych jedynie do naczyń subsegmentalnych. Chociaż wykrycie takich skrzeplin potwierdza ZP u osób z jej istotnym klinicznym prawdopodobieństwem, to wśród pacjentów z mało prawdopodobną chorobą nie powinny być uważane za jednoznaczny dowód zatorowości płucnej, a długotrwałe zastosowanie leczenia przeciwkrzepliwego jest dyskusyjne.
Autorzy prezentowanego przypadku stwierdzają, że nie ma jasnych wytycznych co do tego, czy osoby z ostrą zatorowością płucną leczyć w warunkach szpitalnych czy ambulatoryjnych. Warto w tym miejscu przypomnieć, że aż u połowy pacjentów z zakrzepicą żył głębokich proksymalnego segmentu kończyn dolnych można stwierdzić bezobjawową zatorowość. Tym samym jeżeli ambulatoryjnie leczymy osoby z zakrzepicą żył uda, to mniej lub bardziej świadomie leczymy osoby z bezobjawową zatorowością płucną. Pacjenci z ZP z dobrym rokowaniem to osoby młode, bez istotnych chorób współistniejących, takich jak choroba nowotworowa, przewlekła choroba układu krążenia lub oddechowego, bez tachykardii i z systemowym ciśnieniem skurczowym >100 mmHg, u których nie ma cech uszkodzenia mięśnia sercowego, a ryzyko krwawień jest niewielkie. Ostatnio opublikowano wyniki randomizowanego badania dotyczącego leczenia ambulatoryjnego pacjentów z objawową zatorowością płucną. Wykazano, że osoby o dobrym rokowaniu, tj. z zatorowością płucną niskiego, a zwłaszcza bardzo niskiego ryzyka, mogą być bezpiecznie leczone ambulatoryjnie.2
Autor prezentowanego przypadku odnosi się do leczenia tzw. submasywnej zatorowości płucnej, czyli zgodnie z zaleceniami europejskimi pacjentów z zatorowością płucną pośredniego ryzyka, tj. osób z prawidłowym ciśnieniem systemowym, ale z przeciążeniem prawej komory lub biochemicznymi cechami uszkodzenia mięśnia sercowego. Wiemy, że wewnątrzszpitalna śmiertelność w tej grupie może sięgać nawet 10%, ponadto relatywnie często pomimo stosowania heparyn może dojść u nich w pierwszych dniach do pogorszenia stanu i konieczności zastosowania trombolizy. Do tej pory nie ma jednoznacznych wskazówek dotyczących terapii tej grupy pacjentów. Trwa europejskie wieloośrodkowe badanie kliniczne PEITHO (Pulmonary Embolism Thrombolysis Study), porównujące skuteczność i bezpieczeństwo trombolizy z leczeniem przeciwkrzepliwym. Wyniki rozstrzygające nasze wątpliwości dotyczące bardziej agresywnego leczenia osób z zatorowością płucną pośredniego ryzyka najpewniej zostaną rozstrzygnięte w ciągu roku, ponieważ spośród planowanych 1000 pacjentów do badania włączono już ponad 900 osób, z tego ponad 60 w ośrodkach polskich.
Kolejnym zagadnieniem wartym omówienia jest potencjalne występowanie trombofilii u opisywanej pacjentki. Częstość występowania żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej w populacji ogólnej wynosi ok. 1 przypadek na 1000 osób na rok, a wśród kobiet stosujących doustną antykoncepcję rzadko – 3 przypadki na 10 000. Natomiast przy współistnieniu trombofilii ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej wzrasta ponad 8-krotnie, a wśród kobiet stosujących doustną antykoncepcję w około 50-60% stwierdzana jest trombofilia, w tym najczęściej obecność czynnika V Leiden. Nadal aktualne jest pytanie, kiedy warto poszukiwać trombofilii, ponieważ w większości przypadków jej rozpoznanie nie wpływa ani na intensywność, ani na czas leczenia przeciwkrzepliwego, a pacjenci powinni być leczeni tak jak osoby z idiopatyczną żylną chorobą zakrzepowo-zatorową.
Na zakończenie jeszcze jedna uwaga: jeśli podczas stosowania tabletek antykoncepcyjnych zawierających estrogeny wystąpi epizod żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, konieczne jest stosowanie profilaktyki przeciwkrzepliwej przez cały okres przyszłej ciąży, ponieważ zgodnie z nowymi wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, dotyczącymi chorób układu krążenia u ciężarnych, istnieje duże ryzyko nawrotu choroby podczas ciąży.
Piśmiennictwo:
1. Thurnheer R, Hoess C, Doenecke C, et al. Diagnostic performance in a primary referral hospital assessed by autopsy: evolution over a ten-year period. Eur J Intern Med 2009 Dec;20(8):784-7.
2. Aujesky D, Roy PM, Verschuren F, et al. Outpatient versus inpatient treatment for patients with acute pulmonary embolism: an international, open-label, randomised, non-inferiority trial. Lancet 2011 Jul 2;378(9785):41-8.