Zalecenia EP³OS dotyczące leczenia przewlekłego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych

Przewlekłe zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych bez polipowatości nosa

Leczenie podzielono na dwie kategorie. W przypadku łagodnych objawów (VAS 0-3) zaleca się, aby w początkowej fazie stosować donosowo glikokortykosteroidy oraz płukanie nosa roztworem NaCl. Jeśli w ciągu 3 miesięcy stan nie poprawia się, należy wykonać posiew i rozpocząć długotrwałą terapię makrolidami; na tym etapie przydatne może być wykonanie TK. Jeśli po kolejnych 3 miesiącach nie ma odpowiedzi na zastosowane leczenie, należy szybko wykonać badanie TK i rozważyć wykonanie zabiegu chirurgicznego. Jeśli odpowiedź na leczenie jest dobra, zaleca się dalsze kontrole, kontynuację leczenia glikokortykosteroidami stosowanymi donosowo i płukania nosa roztworem NaCl oraz w razie potrzeby długotrwałe leczenie makrolidami.⁴ W przypadku umiarkowanych lub ciężkich objawów (VAS >3-10) powinno się rozpocząć leczenie od glikokortykosteroidów podawanych donosowo, płukania nosa solą fizjologiczną, wykonania posiewów oraz długotrwałej terapii makrolidami. Jeśli po 3 miesiącach leczenia nie nastąpi poprawa, trzeba wykonać badanie TK i przeprowadzić zabieg chirurgiczny. Autorzy wytycznych EP³OS nie omawiają, jak wynik posiewu materiału pobranego z zatok może wpływać na sposób leczenia.

Klasa dowodów, na których opierają się zalecenia dotyczące niektórych sposobów leczenia, określona w EP³OS jest kwestią dyskusyjną. Przykładowo zalecenie długotrwałej terapii makrolidami opiera się na badaniu Ragab i wsp.,¹⁰¹ które otrzymało stopień Ib w klasyfikacji dowodowej (opierało się na co najmniej jednym kontrolowanym badaniu klinicznym z randomizacją). W tym randomizowanym badaniu jedna grupa pacjentów stosowała erytromycynę, donosowe glikokortykosteroidy i płukanie nosa roztworem o pH zasadowym. Po 6 i 12 miesiącach oceniano nasilenie objawów oraz wykonano badanie endoskopowe i nie zaobserwowano istotnej różnicy w porównaniu do pacjentów leczonych chirurgicznie.¹⁰¹ Jednak nie wykonywano fikcyjnego zabiegu chirurgicznego w grupie osób leczonych farmakologicznie, przez co nie można wykluczyć efektu placebo. Osoby operowane również stosowały erytromycynę, glikokortykosteroidy donosowo i płukanie nosa roztworem alkalicznym; leczenie farmakologiczne w późniejszym okresie badania było indywidualnie dopasowywane do objawów występujących u każdego pacjenta, co sprawia, że bardzo trudno jest wyznaczyć prawdziwą grupę kontrolną i ocenić wartość jednej terapii. Te cechy są nietypowe dla większości badań klinicznych z randomizacją. Badanie Wallwork i wsp.¹⁰² z którego dane również mają przypisaną klasę dowodów Ib, było randomizowane, kontrolowane placebo i porównywało leczenie z zastosowaniem roksytromycyny w dawce 150 mg v. placebo. U pacjentów leczonych roksytromycyną wykazano statystycznie znamienną zmianę w teście Sino-Nasal Outcome Test 20 (SNOT20) po 12 tygodniach leczenia w porównaniu z grupą otrzymującą placebo. W grupie roksytromycyny stwierdzono poprawę czasu przejścia sacharyny przez nos oraz poprawę obrazu w badaniach endoskopowych nosa, których nie obserwowano w grupie placebo. Jednak analiza statystyczna w tym badaniu była nietypowa, gdyż oceniała końcowe wyniki na każdym ramieniu badania, porównując je z odpowiednimi wartościami wyjściowymi, zamiast porównywać zmiany w każdym ramieniu przy pomocy modelu analizy kowariancji. Biorąc pod uwagę te ograniczenia, nie można potwierdzić skuteczności roksytromycyny na podstawie wyników tego badania.

Na analizę zasługują również cytowane w wytycznych EP³OS badania potwierdzające skuteczność płukania nosa w przypadku przewlekłego rhinosinusitis ze współistniejącą polipowatością. Bachmann i wsp.⁹⁰ w sposób losowy przydzielili 40 pacjentów do grup stosujących płukanie nosa izotonicznym roztworem soli emskiej lub izotonicznym roztworem NaCl. W obu grupach zaobserwowano znaczną poprawę zarówno obiektywną, jak i subiektywną, lecz nie stwierdzono znaczących różnic między obiema grupami. W badaniu nie uwzględniono grupy kontrolnej z placebo; jak zauważyli autorzy, w tym przypadku trudno jest znaleźć prawdziwe placebo, gdyż każdy wodny roztwór usunąłby wydzielinę i strupy oraz powodował wystąpienie efektu terapeutycznego. Pomimo tych wad dowody z tego badania w wytycznych EP³OS mają rangę klasy Ib. Podobnie dowody z badań, które przeprowadzili Shoseyov i wsp.⁹² oraz Friedman i wsp.,⁹⁴ są cytowane jako dowody klasy Ib. Mimo że oba były prowadzone z randomizacją, metodą podwójnie ślepej próby, to jednak porównywały ze sobą dwa różne roztwory do płukania nosa bez prawdziwej kontroli. Dodatkowo badanie Pinto i wsp.⁹³ z którego dane cytowane są jako jako dowód klasy Ib, było badaniem kontrolowanym i randomizowanym, ale oceniało stosowanie normalnego lub buforowanego hipertonicznego roztworu NaCl w postaci aerozolu (nie płukania) w porównaniu do braku jakiegokolwiek leczenia i nie wykazano w nim żadnego korzystnego działania w przypadku obu sposobów terapii. Jednak w cytowanych w wytycznych EP³OS randomizowanych badaniach klinicznych prowadzonych metodą podwojnie ślepej próby Rabago i wsp.⁶⁷ (n=62) oraz Taccariello i wsp.⁹¹ (n=76) wykazali znaczące korzyści w grupie stosującej płukanie nosa w porównaniu do grupy kontrolnej.

Niejasne są również dowody, na podstawie których stworzono zalecenia EP³OS dotyczące kolejności i sposobu leczenia. Przykładem jest zalecany wstępny 3-miesięczny okres leczenia glikokortykosteroidami donosowymi w przypadku przewlekłego rhinosinusitis o łagodnym przebiegu. Zalecenia dotyczące początkowego leczenia glikokortykosteroidami donosowymi w przypadku przewlekłego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych mają klasę dowodów Ib, lecz w badaniach, na które się powołują, leczenie trwało od 11 dni do 20 tygodni.^85-89 lecz nie przedstawiono danych przemawiających za 3-miesięcznym czasem leczenia.

Rekomendacje BSACI⁸ różnią się od zaleceń EP³OS⁴ w następujących kwestiach: zalecenie wykonania zabiegu chirurgicznego tylko w przypadku niepowodzenia leczenia farmakologicznego i poziom wiarygodności dowodów A dla długotrwałego leczenia przeciwbakteryjnego opierają się tylko na jednym badaniu (Ragab i wsp.¹⁰¹), zaś dołączenie leków przeciwhistaminowych w przypadku pacjentów z alergią otrzymało poziom wiarygodności dowodów A. Dodatkowo zabieg chirurgiczny jest zalecany w przypadku alergicznego grzybiczego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych.

Przewlekłe zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych z polipowatością nosa

Wytyczne EP³OS dotyczące przewlekłego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych z polipowatością nosa są podobne do tych dotyczących przewlekłego zapalenia bez polipowatości, z jednym wyjątkiem – nie zaleca się podawania leków przeciwbakteryjnych.⁴

W przypadku objawów o łagodnym nasileniu (VAS 0-3) zaleca się leczenie glikokortykosteroidami podawanymi donosowo; jeśli po trzech miesiącach obserwuje się poprawę, leczenie powinno się kontynuować i kontrolować co 6 miesięcy. Jeśli w tym czasie nie nastąpi poprawa, zaleca się krótkotrwałą, miesięczną doustną terapię glikokortykosteroidami. Jeśli takie leczenie również nie jest skuteczne, powinno się wykonać TK i rozważyć zabieg chirurgiczny.

W przypadku objawów o umiarkowanym nasileniu (VAS >3-7) zaleca się rozpoczęcie leczenia od podawania kropli z glikokortykosteroidami przez 3 miesiące i jeśli terapia ta jest skuteczna, dalsze stosowanie kropli wraz z kontrolą co 6 miesięcy. Jeśli nie ma poprawy po 3-miesięcznym okresie leczenia, można na miesiąc włączyć doustne glikokortykosteroidy. Jeśli i ta strategia postępowania zawodzi, zaleca się wykonanie TK i rozważenie wykonania zabiegu chirurgicznego. Jeśli po miesiącu leczenia doustnymi glikokortykosteroidami obserwuje się poprawę, można z powrotem włączyć leczenie miejscowe glikokortykosteroidami w kroplach.

W przypadku przewlekłego rhinosinusitis z polipowatością nosa o ciężkim przebiegu (VAS >7-10) pacjenci już na początku leczenia powinni otrzymać krótkotrwałe (miesięczne) doustne leczenie glikokortykosteroidami wraz z glikokortykosteroidami podawanymi miejscowo. Jeśli po zastosowaniu tej terapii nastąpi poprawa, pacjent może być leczony wyłącznie glikokortykosteroidami stosowanymi miejscowo. U osób, u których nie stwierdza się poprawy, należy wykonać badanie TK i rozważyć wykonanie zabiegu chirurgicznego. Po wycięciu polipa zwykle zaleca się leczenie podtrzymujące w postaci glikokortykosteroidów stosowanych donosowo.

Dowody, na których EP³OS opiera swoje zalecenia dotyczące sposobu i czasu leczenia, wymagają dalszej analizy. Przykładowo zalecenie leczenia doustnymi glikokortykosteroidami przewlekłego rhinosinusitis przebiegającego z polipami nosa ma klasę dowodów Ib w oparciu o badania, które przeprowadzili Benitez i wsp.¹²² oraz Hissaria i wsp.¹²³ Oba są kontrolowanymi badaniami z randomizacją, w których odnotowano znaczne korzyści z doustnego stosowania glikokortykosteroidów w porównaniu do placebo, co stwierdzono w obiektywnych pomiarach wielkości polipów i subiektywnej ocenie objawów; jednak w obu zastosowano 14-dniowe leczenie glikokortykosteroidami, więc nie jest jasne, na jakiej podstawie stworzono zalecenie miesięcznego leczenia. Dalej niejasne są dowody przemawiające za zaleceniem wyboru glikokortykosteroidów w postaci kropli v. aerozol do nosa; klasa danych jest oceniona na Ib w przypadku zalecenia stosowania glikokortykosteroidów miejscowo, a w badaniach glikokortykosteroidy w postaci zarówno kropli, jak i aerozolu do nosa.

Na dodatek w zaleceniach BSACI, w znacznym stopniu zaadaptowanych z zaleceń EP³OS, rekomenduje się stosowanie kropli z glikokortykosteroidami szczególnie w przypadku polipowatości nosa, powołując się na dwa kontrolowane badania z randomizacją, na które również powołują się autorzy wytycznych EP³OS, rekomendując glikokortykosteroidy „podawane miejscowo”.^4,8,111,114 Dołączenie doustnych leków przeciwhistaminowych u osób z alergią i z przewlekłym rhinosinusitis otrzymało poziom wiarygodności dowodów A, zaś zastosowanie leków antyleukotrienowych C, ale uznano ich przydatność kliniczną.

Alergiczne grzybicze zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych

Zalecenia EP³OS⁴ nie zawierają dokładnego algorytmu leczenia w przypadku alergicznego rhinosinusitis. Leczeniem pierwszego wyboru jest zabieg chirurgiczny wraz ze stosowanymi miejscowo lub ogólnoustrojowo lekami przeciwgrzybiczymi.

Inne wytyczne dotyczące leczenia przewlekłego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych