Skutek: Zbyt szybkie obniżenie stężenia sodu i zaburzenia neurologiczne.

Komentarz: W przypadku pacjenta odwodnionego, który nie może przyjmować płynów doustnie, nawodnienie należy rozpocząć od podania 0,9% roztworu NaCl. Uzupełniamy w ten sposób niedobór wody, jak również sodu. U chorych odwodnionych z reguły występuje niedobór sodu pomimo podwyższonego stężenia sodu w surowicy. 0,9% roztwór NaCl zawiera w jednym litrze 153,8 mmol sodu. Po wstępnym nawodnieniu pacjenta należy kontynuować nawodnienie 0,9% roztworem NaCl i płynem bezelektrolitowym, czyli 5% roztworem glukozy. Płyny elektrolitowe i bezelektrolitowe należy stosować w odpowiedniej ilości i proporcji, zależnie od stanu pacjenta i przebiegu choroby. Trzeba pamiętać, że stężenie sodu w surowicy nie powinno zmniejszać się szybciej niż o 12 mmol/l na 24 h.

Błąd 11

Z tym błędem, który zaliczam do najpoważniejszych spośród tu wymienionych, również spotkałem się na dyżurze. Do izby przyjęć przywieziono 50-letnią kobietę nadużywającą alkoholu. Po tym, jak wykonano u niej badania laboratoryjne, zostałem wezwany na konsultację, ponieważ stężenie sodu w surowicy wynosiło 99 mmol/l. Było to najniższe stężenie sodu w surowicy, z jakim spotkałem się w trakcie swojej pracy zawodowej. Badanie powtórzono; tym razem stężenie sodu w surowicy wynosiło 102 mmo/l, nie był to więc błąd laboratoryjny. Wydałem opinię, że pacjentka wymaga leczenia na oddziale chorób wewnętrznych w celu wyrównywania zaburzeń wodno-elektrolitowych. Pacjentkę przewieziono do szpitala pełniącego ostry dyżur internistyczny. Po dwóch godzinach pacjentka wróciła z adnotacją: „...podano 15 ampułek 10% NaCl oraz 2 × 500 ml 0,9% NaCl, wyrównano zaburzenia wodno-elektrolitowe...”. Powtórzono badanie stężenia sodu w surowicy – wynosiło ono 125 mmol/l. Stan chorej się pogorszył i została przyjęta na oddział neurologiczny.

Błędne myślenie: Należy szybko wyrównać hiponatremię.

Błąd: Szybkie wyrównywanie hiponatremii przez podanie 10% roztworu NaCl.

Skutek: Obrzęk mózgu i zgon pacjenta.

Komentarz: W opisanym przypadku stężenie sodu w surowicy u pacjentki obniżało się najprawdopodobniej powoli w wyniku nadużywania alkoholu. W takiej sytuacji należy powoli uzupełniać niedobory sodu, aby sód i inne substancje mogły przedostać się przez błonę komórkową, szczególnie komórek nerwowych ośrodkowego układu nerwowego. Zaleca się, aby stężenie sodu nie zwiększało się szybciej niż 12 mmol/l na 24 h. Najlepiej uzyskać to przez usunięcie przyczyny hiponatremii oraz odpowiednie nawadnianie chorego przez kilka dni. Przy zachowanej czynności wydalniczej nerek powinno wówczas dojść do powolnej normalizacji stężenia sodu w surowicy. W opisanym przypadku pacjentce podano 10% roztwór NaCl, zwiększając w ciągu dwóch godzin stężenie sodu o ponad 20 mmol/l. Przez zbyt szybki wzrost stężenia sodu w przestrzeni pozakomórkowej spowodowano u tej pacjentki obrzęk mózgu.