dr n. med. Bartłomiej Perek

Klinika Kardiochirurgii, Uniwersytet Medyczny, Poznań

Opracowano na podstawie: Tumor necrosis factor-α levels correlate with postoperative pain severity in lumbar disc hernia patients: Opposite clinical effects between tumor necrosis factor receptor 1 and 2. Andrade P, Visser-Vandewalle V, Philippens M, Daemen MA, Steinbusch HWM, Buurman WA, Hoogland G Pain 2011;152:2645-2652.

Tkankowa ekspresja czynnika martwicy guza α (TNF-αtumor necrosis factor α) ma związek z nasileniem bólu pooperacyjnego.

Streszczenie

Kontekst kliniczny. Dotychczas nie poznano mechanizmu, który odpowiada za dolegliwości bólowe po dyscektomii, tj. usunięciu fragmentu przemieszczonego krążka międzykręgowego do kanału kręgowego. Istnieją przesłanki, że może za to odpowiadać przewlekły miejscowy proces zapalny.

Cel. Ocena tkankowej ekspresji TNF-α (tumor necrosis factor α) oraz receptorów TNFR1 i TNFR2 u chorych z przepukliną jądra miażdżystego oraz odniesienie ich do nasilenia bólu pooperacyjnego.

Metody. Badaniem objęto 15 chorych operowanych przez neurochirurgów, w tym 10 z powodu przepukliny jądra miażdżystego i 5 – idiopatycznego skrzywienia kręgosłupa. Poziom białek (TNF-α, TNFR1, TNFR2) oraz mRNA oceniano w mięśniach przykręgosłupowych, w więzadle żółtym, pierścieniu włóknistym i jądrze miażdżystym. Nasilenie bólu szacowano według analogowej skali VAS (Visual Analogue Scale) dzień przed zabiegiem, następnie 6 tygodni i 12 miesięcy po nim.

Wyniki. TNF-α stwierdzano u wszystkich chorych operowanych z powodu przepukliny jądra miażdżystego w więzadle żółtym, pierścieniu włóknistym i samym jądrze, natomiast u nikogo z grupy z idiopatycznym skrzywieniem kręgosłupa. Podobnie poziomy mRNA dla TNF-α były istotnie wyższe w grupie z przepukliną jądra miażdżystego (2 razy w więzadle żółtym, 3 razy w jądrze i aż 5 razy w pierścieniu włóknistym). Tkankowe stężenia TNF-α i TNFR1 w jądrze miażdżystym silnie korelowały z nasileniem bólu wg skali VAS – zarówno po 6 miesiącach (r=0,54; r=0,75; odpowiednio dla TNF-α i TNFR1), jak i po 12 miesiącach po zabiegu (r=0,65; r=0,80; odpowiednio dla TNF-α i TNFR1). Inaczej w przypadku TNFR2 w pierścieniu włóknistym. Stwierdzono odwrotnie proporcjonalną istotną (r=–0,60) zależność z nasileniem dolegliwości bólowych według VAS w okresie poszpitalnym.

Wnioski. Wyniki badania sugerują, że tkankowe stężenia TNF-α mogą istotnie wpływać na wynik kliniczny dyscektomii u chorych z wypadaniem jądra miażdżystego. Dla utrzymywania się dolegliwości bólowych nie bez znaczenia jest zachwianie równowagi między tkankową ekspresją receptorów dla TNF.

Komentarz

Badanie to jest kolejnym dowodem naukowym, że szczególnie ważnym substratem bólu przewlekłego po interwencjach inwazyjnych jest zlokalizowany proces zapalny, który toczy się już przed operacją. Wydawać by się mogło, że ból okolicy lędźwiowo-krzyżowej u chorych z wypadaniem jądra miażdżystego wynika z ucisku na korzenie nerwowe, co dodatkowo sprzyja ich zapaleniu. Zatem logiczne byłoby, że po operacji usuwającej przyczynę objawów (zwyrodniały krążek międzykręgowy, tkanki nacieczone komórkami prozapalnymi) i zagojeniu się ran chorzy nie powinni odczuwać dolegliwości bólowych. Praktyka kliniczna pokazuje, że jest inaczej. Nawet do 30% pacjentów przez wiele miesięcy czy lat po planowej dyscektomii odczuwa nadal silne dolegliwości bólowe. Obecne badanie dostarcza logicznego wytłumaczenia tego faktu. Utrzymujący się po zabiegu miejscowy proces zapalny odpowiada za utrzymywanie się dolegliwości bólowych w obserwacji odległej. Jego nasilenie jest wprost proporcjonalne do miejscowych stężeń cytokin prozapalnych, w tym TNF-α.

Bardzo ważny aspekt tego badania to – obok dużej wartości poznawczej powiązania między układem nerwowym a układem odpornościowym – możliwość przewidywania wyniku klinicznego na podstawie śródoperacyjnej oceny ekspresji tkankowej cytokiny prozapalnej i jej receptorów. Po pierwsze, dzięki temu można wyodrębnić grupę wysokiego ryzyka utrzymywania się dolegliwości bólowych. Po drugie, istnieje nadzieja na pomoc tej szczególnej grupie pacjentów poprzez zastosowanie leków o miejscowym działaniu przeciwzapalnym, np. adalimumabu, infliksymabu czy etanerceptu.

Przedruk z „Nowości w medycynie – Ból”. 15.12.2011(55/271). 

Rak szyjki macicy – nietypowy objaw kliniczny ziarniniaka Wegenera

dr n. med. Marek Wódecki

Klinika Reumatologii i Chorób Wewnętrznych Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego, Szczecin

Opracowano na podstawie: An unusual presentation of Wegener disease of the cervix: presenting as cervical cancer. Oladipo A, Sathiyathasan S, Thomas S, Jeyanthan K, Hakem-Habeeb Y. J Low Genit Tract Dis 2011;15(4):328-30.

Zajęcie szyjki macicy jest szczególnie rzadkie w przebiegu ziarniniaka Wegenera (zW), choć może być pierwszym objawem klinicznym tej choroby.