Do rozwoju gruźlicy wewnątrzoskrzelowej dochodzi poprzez bezpośrednie szerzenie się zmian z miąższu płuc lub w wyniku zakażenia ściany oskrzela prątkami pochodzącymi z plwociny chorego.22 Do objawów należy szczekający kaszel z odkrztuszaniem wydzieliny, a w badaniu przedmiotowym można stwierdzić trzeszczenia i świsty.23,24 Te ostatnie mogą być przyczyną błędnego rozpoznania astmy.25 Do ustalenia rozpoznania oraz oceny skuteczności leczenia często wykorzystuje się bronchoskopię.26

Gruźlica pozapłucna

U osób z prawidłowo funkcjonującym układem odpornościowym gruźlica pozapłucna stanowi około 15% zachorowań na gruźlicę,27 a 50-70% wszystkich przypadków gruźlicy pozapłucnej rozpoznaje się przy współistnieniu zakażenia HIV.28-30 W krajach o niskiej zapadalności na gruźlicę prawdopodobieństwo wystąpienia gruźlicy pozapłucnej jest większe u imigrantów pochodzących z krajów endemicznego występowania choroby.31-33 Gruźlica może objąć każdy układ i narząd, dlatego w przypadku wszystkich pacjentów diagnozowanych z powodu gruźlicy należy zachować dużą ostrożność i rozważyć możliwość istnienia ogniska pozapłucnego. Poniżej oraz w tabeli 1 zawarto najistotniejsze informacje na temat najczęstszych postaci gruźlicy pozapłucnej.

Tabela 1. Diagnostyka najczęstszych postaci gruźlicy pozapłucnej

Lokalizacja

Sposób postępowania

Gruźlicze zapalenie węzłów chłonnych

Biopsja węzła chłonnego z badaniem bakteriologicznym

Gruźlica ośrodkowego układu nerwowego

Charakterystyczne odchylenia w wyniku badania płynu mózgowo-rdzeniowego

Badanie preparatu bezpośredniego i posiew w kierunku prątków kwasoopornych

Badanie z wykorzystaniem techniki polimerazowej reakcji łańcuchowej

Gruźlica opłucnej

Biopsja opłucnej z badaniem histopatologicznym i bakteriologicznym

Gruźlicze zapalenie otrzewnej

Biopsja otrzewnej podczas laparoskopii i badanie bakteriologiczne materiału

Gruźlicze zapalenie osierdzia

Nakłucie worka osierdziowego z badaniem bakteriologicznym płynu

Gruźlica układu kostno-stawowego

Biopsja igłowa i badanie bakteriologiczne materiału

Gruźlica układu moczowo-płciowego

Biopsja i badanie bakteriologiczne materiału

Badanie bakteriologiczne moczu

Prosówka (gruźlica rozsiana)

Badanie bakteriologiczne materiału pobranego z miejsc zmienionych chorobowo

Gruźlicze zapalenie węzłów chłonnych

Nawet do 40% przypadków gruźlicy pozapłucnej dotyczy zajęcia obwodowych węzłów chłonnych.27 Proces chorobowy najczęściej obejmuje węzły szyjne, a następnie śródpiersiowe i pachowe.34,35 Klinicznie gruźlica węzłów chłonnych przebiega jako przewlekłe, jednostronne i niebolesne powiększenie określonej grupy węzłów chłonnych. Zazwyczaj nie stwierdza się objawów ogólnych.36 W badaniu przedmiotowym węzły zwykle mają zbitą konsystencję i często są pozrastane z okolicznymi tkankami.36,37 Przy podejrzeniu gruźliczego zapalenia węzłów chłonnych wskazane jest wykonanie biopsji cienkoigłowej, a w przypadku wyniku niediagnostycznego – biopsji węzła.38,39

Gruźlicze zapalenie opłucnej

Gruźlicze zapalenie opłucnej to około 4% przypadków gruźlicy, jednocześnie jest to druga co do częstości przyczyna gruźlicy pozapłucnej.40 Oprócz objawów ogólnoustrojowych u chorego na gruźlicze zapalenie opłucnej może występować nieproduktywny kaszel i ból w klatce piersiowej o charakterze opłucnowym.41 W badaniu RTG klatki piersiowej najczęściej stwierdza się jednostronny płyn w opłucnej, a w badaniu ogólnym płynu – wysięk z dużym odsetkiem limfocytów, o niskim pH oraz o zmniejszonym stężeniu glukozy.42 Wynik posiewu płynu jest dodatni jedynie w 30% przypadków, a rozpoznanie najczęściej można ustalić na podstawie badania ogólnego płynu i przezskórnej biopsji opłucnej.43

Gruźlica ośrodkowego układu nerwowego

Ta bardzo poważna postać gruźlicy występuje w około 1% wszystkich przypadków gruźlicy.44 Gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych najczęściej poprzedza 2-3-tygodniowy okres prodromalny, w którym u chorego występują zmęczenie, bóle głowy, niewielkie zwiększenie ciepłoty ciała i zaburzenia osobowości. Po tym okresie pojawia się faza zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, która swoim przebiegiem przypomina bakteryjne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (gorączka, sztywność karku, zaburzenia kontaktu), a następnie faza porażeń, w której dochodzi do szybkiego rozwoju stuporu, śpiączki, napadów padaczkowych, porażeń mięśniowych i zgonu.45-47 Po wysunięciu wstępnego podejrzenia ostateczne rozpoznanie ustala się na podstawie wyniku badania płynu mózgowo-rdzeniowego, w którym zwiększone jest stężenie białka (100-150 mg/dl; w celu wyrażenia wartości w mg/l wynik należy pomnożyć przez 10), zmniejszone stężenie glukozy (<45 mg/dl; aby wartość wyrazić w mmol/l, wynik należy pomnożyć przez 0,0555) oraz zwiększony odsetek komórek jednojądrzastych i całkowitej liczby komórek (100-150 komórek/μl). Rzadszym objawem choroby jest gruźliczak ośrodkowego układu nerwowego, występujący pod postacią pojedynczego ogniska lub konglomeratu serowaciejących zmian w obrębie mózgu, które prowadzą do ogniskowych anomalii neurologicznych lub zwiększenia ciśnienia wewnątrzczaszkowego. Gruźlicze zapalenie naczyniówki rdzenia kręgowego to natomiast proces odpowiedzialny za stopniowo rozwijający się zespół ucisku na rdzeń kręgowy i pojawienie się objawów ubytkowych.

Gruźlicze zapalenie otrzewnej

Najczęstszą postacią gruźlicy przewodu pokarmowego jest gruźlicze zapalenie otrzewnej.48,49 Jego rozwojowi sprzyjają marskość wątroby i nadciśnienie wrotne.50,51 Objawy narastają powoli, a do najczęstszych zalicza się obecność płynu w jamie otrzewnej (73%), dolegliwości bólowe w obrębie jamy brzusznej (65%), utratę masy ciała (61%) i umiarkowane zwiększenie ciepłoty ciała (59%).52 Zdarza się, że gruźlicze zapalenie otrzewnej jest mylone z wysiękiem w otrzewnej w przebiegu raka jajnika lub rozsiewem nowotworowym w otrzewnej.53,54 W każdym przypadku limfocytarnego wysięku w otrzewnej o niejasnej etiologii należy wykluczyć zakażenie prątkiem gruźlicy. Standardem postępowania diagnostycznego jest badanie bakteriologiczne bioptatów otrzewnej.

Gruźlicze zapalenie osierdzia

W krajach rozwijających się gruźlicze zapalenie osierdzia jest najczęstszą przyczyną wysięku w osierdziu i zaciskającego zapalenia osierdzia,55,56 natomiast w krajach rozwiniętych choroba ta występuje stosunkowo rzadko.57 Chorzy zgłaszają się z powodu wysięku w osierdziu, cech sugerujących zmiany restrykcyjne lub z powodu współistnienia dolegliwości sugerujących obydwa typy zaburzeń.58 Zmiany te są podobne do zgłaszanych przez pacjentów z płynem w osierdziu lub zmianami restrykcyjnymi na innym tle (duszność, kaszel, ortopnoe, obrzęki) i towarzyszą im objawy ogólne (nocne poty, umiarkowana gorączka, utrata masy ciała).59

Gruźlica układu kostno-stawowego

Gruźlica układu kostno-stawowego występuje u 1-5% chorych na gruźlicę60 i najczęściej obejmuje kręgosłup w odcinku piersiowo-lędźwiowym. Główną dolegliwością są bóle w odcinku kręgosłupa objętym procesem chorobowym, a objawy ogólnoustrojowe mogą nie występować.61 Do rozpoznania konieczne jest wykonanie badania bakteriologicznego materiału pobranego za pomocą aspiracji igłowej lub biopsji.62

Gruźlica prosówkowa

Rozsiew gruźlicy drogą naczyń krwionośnych oraz chłonnych określa się jako gruźlicę prosówkową.63 Obraz kliniczny tej postaci choroby jest bardzo zróżnicowany, a objawy ogólnoustrojowe (gorączka, utrata masy ciała, nocne poty) występują często.64 Jeżeli do rozwoju gruźlicy prosówkowej dochodzi w przebiegu pierwotnego zakażenia, choroba może mieć ciężki przebieg ze wstrząsem septycznym i zespołem ostrej niewydolności oddechowej.65-67

Rozpoznanie

W przypadku braku cech aktywnej gruźlicy rozpoznanie zakażenia latentnego (LTBI) opiera się na dodatnim wyniku odczynu tuberkulinowego lub dodatnim wyniku testu uwalniania interferonu γ (IFN-γ – interferon γ) (IGRA – IFN-γ release assay). Do potwierdzenia rozpoznania aktywnej postaci gruźlicy wykorzystuje się dane epidemiologiczne (np. ekspozycja na prątki, niedawno odbyta podróż w okolice o dużej zapadalności na gruźlicę, przebyta gruźlica płuc), kliniczne (np. kaszel utrzymujący się dłużej niż 2-3 tygodnie, gorączka, nocne poty, utrata masy ciała), radiologiczne (np. nacieki, zwłóknienia, jamy), mikrobiologiczne (np. dodatni wynik badania preparatu bezpośredniego lub posiewu) i histopatologiczne (obecność serowaciejących ziarniniaków). U każdego chorego z istotnym podejrzeniem gruźlicy wysuniętym na podstawie badania klinicznego wskazane jest wykonanie badania RTG klatki piersiowej. Jeżeli nieprawidłowości w badaniu radiologicznym sugerują swoiste zmiany, należy przeprowadzić badania preparatu bezpośredniego oraz wykonać posiew 3 próbek plwociny, z których każda powinna być pobrana w innym dniu,68,69 z czego przynajmniej jedna w godzinach wczesnorannych. U pacjentów mających kłopot z odkrztuszeniem do uzyskania próbki można wykorzystać technikę indukcji plwociny. Polega ona na zastosowaniu w izolowanym pomieszczeniu, w którym panuje ujemne ciśnienie, inhalacji jałowego hipertonicznego roztworu chlorku sodu (stężenie 3-15%).70,71 Wykonanie bronchoskopii z płukaniem oskrzelowo-pęcherzykowym może być konieczne u pacjentów mających problemy z odkrztuszaniem, u których nawet indukowanie plwociny nie pozwoliło na uzyskanie materiału o odpowiedniej jakości. Przynajmniej jedna próbka materiału z dróg oddechowych powinna być zbadana z wykorzystaniem techniki amplifikacji kwasu nukleinowego (NAA – nucleic acid amplification).72 Do potwierdzenia rozpoznania gruźlicy konieczna jest laboratoryjna identyfikacja M. tuberculosis w preparacie bezpośrednim oraz techniką NAA lub w posiewie (ryc.).