Small 17210

Rycina. Ocena i wstępne postępowanie w przypadku podejrzenia gruźlicy płuc‡

Odczyn tuberkulinowy

Odczyn tuberkulinowy, inaczej skórny test tuberkulinowy (TST – tuberculin skin test) albo test Mantoux, polega na śródskórnym podaniu 0,1 ml roztworu białka tuberkulinowego (fiolka 5 ml) w dłoniową powierzchnię przedramienia. Odczyn tuberkulinowy pozwala na ocenę komórkowej odpowiedzi pod postacią opóźnionej reakcji z nadwrażliwości na oczyszczone białko tuberkulinowe, zawierające mieszankę antygenów wspólnych dla kilku gatunków mykobakterii.73 Wynikiem testu jest wyrażona w milimetrach wielkość poprzecznej średnicy nacieku powstałego po 48-72 h od podania tuberkuliny. Interpretacja wyniku odczynu tuberkulinowego zależy od częstości występowania i ryzyka progresji gruźlicy w danej grupie. Wielkość nacieku w zakresie 5-15 mm uważa się za wynik dodatni i może być dowodem na latentne zakażenie prątkiem gruźlicy (tab. 2).

Tabela 2. Interpretacja wyniku odczynu tuberkulinowego w populacjach zagrożonych rozwojem gruźlicya

Populacja

Dodatni wynik skórnego testu tuberkulinowego (TST) w mm

Pacjenci zakażeni HIV

Pacjenci otrzymujący leki immunosupresyjneb

Nieprawidłowy obraz RTG klatki piersiowej sugerujący przebytą gruźlicę płuc

Osoby mające styczność z zakażonym chorym

≥5

Pacjenci z niektórymi chorobami przewlekłymic

Pacjenci z niektórymi chorobami rozrostowymid

Osoby pochodzące z rejonów o dużej zapadalności na gruźlicę (>25/100 000)

Osoby zatrudnione oraz przebywające na stałe w zakładach o podwyższonym ryzykue

≥10

Osoby zdrowe z niewielkim ryzykiem rozwoju gruźlicy płuc

≥15

a HIV (human immunodeficiency virus) – ludzki wirus upośledzenia odporności; TNF-α (tumor necrosis factor α) – czynnik martwicy nowotworu α.

b Leczenie immunosupresyjne obejmuje cytostatyki, inhibitory TNF-α  i glikokortykosteroidy stosowane systemowo (dawka równoważna >15 mg prednizonu/24 h przez okres >1 miesiąca). [Obejmuje też klasyczne leki immunosupresyjne: inhibitory kalcyneuryny, inhibitory mTOR, przeciwciała przeciwtymocytarne, przeciwciała monoklonalne przeciw antygenom limfocytów, np. CD25 – przyp. red.]

c Cukrzyca, przewlekła choroba nerek w trakcie leczenia nerkozastępczego, krzemica, niedowaga.

d Białaczka, chłoniak, nowotwory złośliwe głowy, szyi i płuc.

e Zakłady opieki zdrowotnej, więzienia, schroniska dla bezdomnych.

Wielkość nacieku może mieć znaczenie prognostyczne (u chorych na LTBI jego średnica jest zazwyczaj większa74,75), nie koreluje jednak z ryzykiem progresji do aktywnej postaci gruźlicy. Zwiększenie średnicy nacieku o 10 mm w ciągu 2 lat u pacjenta z uprzednio ujemnym wynikiem testu (konwersja odczynu tuberkulinowego) wskazuje na świeże zakażenie M. tuberculosis. Odczyn tuberkulinowy nie pozwala jednak na różnicowanie pomiędzy aktywną i latentną postacią zakażenia prątkiem gruźlicy.

Sposób interpretacji odczynu tuberkulinowego jest taki sam u chorych szczepionych BCG (bacille Calmette-Guérin), jak i nieszczepionych. Ocenia się, że czas pomiędzy zakażeniem M. tuberculosis a pojawieniem się nadwrażliwości skórnej (tj. konwersja odczynu skórnego) zawiera się w przedziale 2-12 tygodni.76,77 W związku z tym tuberkulinowy test skórny u pacjentów mających bliski kontakt z chorymi na aktywną postać gruźlicy płucnej, u których wynik odczynu był początkowo ujemny, należy powtórzyć po około 8-12 tygodniach od ekspozycji. Konwersja skórnego odczynu tuberkulinowego może się również wiązać z nową opóźnioną odpowiedzią z nadwrażliwości wywołaną zakażeniem prątkami niegruźliczymi lub szczepieniem BCG.78 Istotnym problemem interpretacyjnym, szczególnie w przypadku seryjnych oznaczeń odczynu tuberkulinowego, może być zjawisko rewersji tego odczynu (tj. zmniejszenia jego wielkości). W związku z tym, jeżeli udokumentowano dodatni wynik odczynu tuberkulinowego lub pacjent był leczony z powodu gruźlicy, nie należy wykonywać kolejnych oznaczeń. Fałszywie dodatnie wyniki odczynu tuberkulinowego mogą się wiązać ze szczepieniem BCG lub zakażeniem prątkami niegruźliczymi. Wyniki fałszywie ujemne mogą wynikać z ograniczeń natury technicznej lub biologicznej, takich jak: współistnienie aktywnej gruźlicy lub innego zakażenia bakteryjnego, grzybiczego lub wirusowego (zakażenie HIV), stan po zastosowaniu żywej szczepionki wirusowej, leczenie immunosupresyjne, przewlekła niewydolność nerek, niedożywienie, choroba układu chłonnego, podeszły wiek.

Wykonanie odczynu tuberkulinowego może wywołać efekt wzmocnienia (booster effect) układu odpornościowego u chorych z wywiadem gruźlicy, szczepionych w przeszłości przeciwko gruźlicy oraz narażonych na kontakt z prątkami niegruźliczymi.74-79 Skutkiem tego zjawiska będzie dodatni wynik odczynu tuberkulinowego po 1-4 tygodniach od wykonania pierwszego testu, którego wynik był ujemny. Diagnostykę w kierunku wykrycia zjawiska wzmocnienia – czyli wykonanie kolejnego odczynu tuberkulinowego po 1-4 tygodniach od uzyskania pierwszego ujemnego wyniku (metoda 2 kroków) – można rozważyć u osób pochodzących z krajów o dużej zapadalności na gruźlicę, osób szczepionych w przeszłości przeciwko gruźlicy oraz (jako badanie wyjściowe) tych, u których trzeba będzie okresowo wykonywać odczyn tuberkulinowy (np. u pracowników opieki zdrowotnej). Wynik badania stanowi średnica nacieku zmierzonego podczas drugiego badania.

Ocenia się, że do rozwoju gruźlicy w którymś momencie życia dojdzie u około 10% chorych z latentnym zakażeniem prątkiem gruźlicy, przy czym ryzyko progresji jest największe w okresie 2 pierwszych lat od zakażenia M. tuberculosis.80 Około 50% zachorowań odnotowuje się w ciągu 2 lat od pierwotnego zakażenia.81 Wykonywanie odczynów tuberkulinowych w sposób celowany pozwala zidentyfikować osoby z grupy wysokiego ryzyka rozwoju gruźlicy, które mogłyby odnieść korzyść z leczenia zakażenia latentnego. Zalicza się do nich osoby z grupy ryzyka zakażenia M. tuberculosis oraz z czynnikiem ryzyka progresji zakażenia prątkiem gruźlicy do aktywnej postaci gruźlicy (tab. 2). W dokumencie opracowanym wspólnie przez ekspertów American Thoracic Society oraz Centers for Disease Control and Prevention zawarto wytyczne dotyczące rozpoznawania i leczenia latentnej gruźlicy na terenie USA.76

Testy uwalniania interferonu γ

Badania typu IGRA wykonywane w warunkach in vitro na próbkach pełnej krwi lub komórkach jednojądrzastych polegają na ocenie uwalniania IFN-γ po stymulacji limfocytów T przez białka swoiste dla M. tuberculosis, takie jak ESAT-6 (early secreted antigenic target 6) oraz CFP-10 (culture filtrate protein 10), które nie występują w szczepach BCG stosowanych w szczepionce oraz w większości prątków niegruźliczych. QuantiFERON-TB Gold In-Tube jest enzymatycznym testem immunosorpcyjnym, za pomocą którego ocenia się i mierzy uwalnianie IFN-γ z próbek krwi umieszczonych w specjalnych pojemnikach pokrytych antygenami swoistymi dla M. tuberculosis, m.in. ESAT-6, CFP-10 i TB7.7(p4). T-SPOT.TB to test enzymatyczny wykorzystujący technikę immunospot w roztworze jednojądrzastych komórek obwodowych inkubowanych z mieszanką białek, m.in. ESAT-6 i CFP-10. Celem badania jest pomiar liczby komórek uwalniających IFN-γ (komórek tworzących punkty IFN-γ). Wyniki testu IGRA podawane są w postaci jakościowej (dodatni, ujemny, nieokreślony, graniczny) i ilościowej (j.m./ml lub liczba punktów tworzących IFN-γ). Obserwowano rewersję wyniku IGRA z dodatniego na ujemny – zdarza się to szczególnie u osób z ujemnym wynikiem wyjściowego odczynu tuberkulinowego.82 Nie wykazano, aby konwersja wyniku IGRA (tj. zmiana z ujemnego na dodatni w ciągu 2 lat) wiązała się ze zwiększonym ryzykiem rozwoju gruźlicy.83

Testy IGRA można stosować z tych samych wskazań co odczyn tuberkulinowy, ale ich podstawową zaletą jest możliwość różnicowania pomiędzy zakażeniem M. tuberculosis a szczepieniem BCG oraz zakażeniem wywołanym przez większość prątków niegruźliczych. Badanie może też znaleźć zastosowanie w różnicowaniu pomiędzy wynikiem prawdziwie ujemnym a anergią. Dostępne obecnie testy oparte na uwalnianiu interferonu γ, podobnie jak odczyn tuberkulinowy, nie pozwalają jednak na różnicowanie pomiędzy aktywną gruźlicą a zakażeniem latentnym.73,82 Ze względu na to, że ESAT-6 i CFP-10 to białka występujące również u Mycobacterium marinum, Mycobacterium kansasii oraz Mycobacterium szulgai, trzeba pamiętać o możliwości pojawienia się wyników fałszywie dodatnich. Podobnie jak w przypadku odczynu tuberkulinowego negatywny wynik testu IGRA u pacjenta z zaburzeniami czynności układu odpornościowego nie wyklucza gruźlicy. Testy IGRA to najodpowiedniejsza metoda diagnostyki w przypadku niewielkiego prawdopodobieństwa zgłoszenia się badanej osoby na odczyt wyniku testu tuberkulinowego oraz dla osób, które były szczepione przeciwko gruźlicy. Odczyn tuberkulinowy jest uznanym sposobem badania dzieci w wieku <5 lat. W pozostałych grupach pacjentów można stosować odczyn tuberkulinowy lub test IGRA.83 Podsumowanie różnic między badaniami stosowanymi w diagnostyce gruźlicy przedstawiono w tabeli 3.

Tabela 3. Podstawowe testy wykorzystywane w diagnostyce gruźlicy

Badanie

Zalety

Wady

Odczyn tuberkulinowy

Duża czułość w grupie osób nieszczepionych przeciwko gruźlicy

Odpowiedni stosunek kosztów do korzyści

Wykonanie i interpretacja wymaga przeszkolenia

Po 48-72 h konieczna ponowna wizyta pacjenta w celu odczytania wyniku

Możliwość wystąpienia efektu wzmocnienia

Możliwe otrzymanie wyników fałszywie dodatnich i fałszywie ujemnych

Testy uwalniania IFN-γ

Wysoka swoistość

Konieczna tylko jedna wizyta pacjenta

Wyniki uzyskuje się po 16-24 h

Fakt szczepienia przeciwko gruźlicy nie wpływa na interpretację wyniku badania

Konieczność pobrania próbki krwi

Możliwość uzyskania niejednoznacznego wyniku u osób z upośledzeniem czynności układu odpornościowego oraz dzieci w wieku <5 lat

Brak możliwości różnicowania pomiędzy zakażeniem aktywnym i latentnym

Wysoki koszt

Badanie RTG klatki piersiowej

Duża dostępność

Możliwość różnicowania pomiędzy zakażeniem aktywnym i latentnym

Niska czułość i swoistość

Badanie nie ma charakteru potwierdzającego rozpoznanie

Badanie preparatu bezpośredniego

Badanie łatwe, szybkie do wykonania, o odpowiednim stosunku kosztów do korzyści

Ilościowa ocena liczby prątków

Przydatne do oceny zakaźności i monitorowania efektów leczenia

Niewielka czułość

Brak możliwości różnicowania z prątkami niegruźliczymi

Testy amplifikacji kwasów nukleinowych

Duża swoistość

Czułość większa niż w przypadku mikroskopii preparatu bezpośredniego

Szybkie rozpoznanie (po 1-2 dniach)

Daje możliwość różnicowania pomiędzy gruźlicą i innymi mykobakteriozami

Niewielka czułość w przypadku gruźlicy z ujemnym wynikiem rozmazu plwociny

Wrażliwość na zanieczyszczenia

Do przeprowadzenia konieczne posiadanie odpowiednich umiejętności i doświadczenia

U chorych po zakończeniu leczenia przeciwgruźliczego wyniki badania mogą być dodatnie

Wysoki koszt

Posiew na podłożach stałych

Możliwość oceny morfologii kolonii

Wynik ilościowy

Czas oczekiwania na wyniki 3-8 tygodni

Posiew na zautomatyzowanych podłożach płynnych

Czułość większa niż w przypadku posiewu na podłożach stałych

Szybsze otrzymanie wyniku (1-3 tygodnie)

Wrażliwość na zanieczyszczenia

Konieczna bardzo dokładna kontrola jakości badania

Konieczność posiadania kosztownego wyposażenia

Badanie RTG klatki piersiowej

Wykonanie badania RTG klatki piersiowej jest wskazane u wszystkich pacjentów diagnozowanych z powodu podejrzenia zakażenia latentnego lub aktywnej gruźlicy. Płucna postać gruźlicy będąca wynikiem reaktywacji zakażenia latentnego najczęściej przebiega pod postacią zmian naciekowych w segmentach szczytowych prawego płata górnego, segmentu szczytowo-tylnego lewego płata górnego oraz segmentu szczytowego lewego płata dolnego. Czasami można też stwierdzić jamy, zwłóknienia lub powiększenie węzłów chłonnych wnęk albo śródpiersia. U części pacjentów gruźlica płuc może przybierać postać nacieków obejmujących cały płat lub segment, nieprawidłowej masy, rozsianych zmian guzkowo-włóknistych (zmiany o charakterze prosówkowym) lub wysięku w opłucnej.

Badanie mikroskopowe preparatu bezpośredniego

Badanie preparatu bezpośredniego plwociny w celu wykrycia prątków kwasoopornych jest najszybszą i najtańszą metodą wykorzystywaną w diagnostyce gruźlicy. Dwie najczęściej stosowane techniki barwienia preparatów to metody wykorzystujące karbofuksynę (np. metoda Ziehla-Neelsena lub Kinyouna) oraz fluorochromowe metody barwienia z zastosowaniem auraminy O lub auraminy-rodaminy. Metoda fluorochromowa z wykorzystaniem mikroskopii fluoroscencyjnej jest preferowana, ponieważ ma większą czułość niż badanie z wykorzystaniem karbofuksyny. Stwierdzenie prątków kwasoopornych w próbkach materiału pobranego z dróg oddechowych w połączeniu z odpowiednimi danymi epidemiologicznymi, klinicznymi i radiologicznymi sprawia, że rozpoznanie gruźlicy jest wysoce prawdopodobne.

Badania amplifikacji kwasu nukleinowego

Testy typu NAA są stosowane w celu szybkiej detekcji M. tuberculosis w materiale pochodzącym z dróg oddechowych. Test Enhanced Amplified MTD (Mycobacterium Tuberculosis Direct) wykrywa rybosomalne RNA M. tuberculosis bezpośrednio w próbkach zarówno z dodatnim, jak i ujemnym wynikiem badania preparatu bezpośredniego. Z kolei test Amplicor MTB (Mycobacterium Tuberculosis) wykrywa DNA M. tuberculosis w materiale z dróg oddechowych z dodatnim wynikiem preparatu bezpośredniego plwociny.