Tabela 6. Schematy leczenia w przypadkach gruźlicy płuc wrażliwej na leczenie

Faza wstępna

Faza kontynuacji

Schemat

Leki

Sposób podawania i liczba dawek (czas leczenia)

Schemat

Leki

Sposób podawania i liczba dawek (czas leczenia)

1

Izoniazyd

Ryfampicyna

Pirazynamid

Etambutola

7 dni w tygodniu do podania 56 dawek (8 tygodni) lub 5 dni w tygodniu do podania 40 dawek (8 tygodni)

1a

Izoniazyd

Ryfampicyna

7 dni w tygodniu do podania
126 dawek (18 tygodni) lub 5 dni w tygodniu do podania 90 dawek (18 tygodni)

1b

Izoniazyd

Ryfampicyna

2 razy w tygodniu do podania
36 dawek (18 tygodni)

1c

Izoniazyd

Ryfapentyna

Raz w tygodniu do podania
18 dawek (18 tygodni)

2

Izoniazyd

Ryfampicyna

Pirazynamid

Etambutola

7 dni w tygodniu do podania
14 dawek (2 tygodnie), następnie 2 razy w tygodniu do podania 12 dawek (6 tygodni); lub 5 dni w tygodniu do podania 10 dawek (2 tygodnie), następnie 2 razy w tygodniu do podania 12 dawek (6 tygodni)

2a

Izoniazyd

Ryfampicyna

2 razy w tygodniu do podania
36 dawek (18 tygodni)

2b

Izoniazyd

Ryfapentyna

Raz w tygodniu do podania
18 dawek (18 tygodni)

3

Izoniazyd

Ryfampicyna

Pirazynamid

Etambutola

3 razy w tygodniu do podania
24 dawek (8 tygodni)

3a

Izoniazyd

Ryfampicyna

3 razy w tygodniu do podania
54 dawek (18 tygodni)

4

Izoniazyd

Ryfampicyna

Etambutola

7 dni w tygodniu do podania 56 dawek (8 tygodni) lub 5 dni w tygodniu do podania 40 dawek (8 tygodni)

4a

Izoniazyd

Ryfampicyna

7 dni w tygodniu do podania
217 dawek (31 tygodni) lub 5 dni w tygodniu do podania 155 dawek (31 tygodni)

4b

Izoniazyd

Ryfampicyna

2 razy w tygodniu do podania
62 dawek (31 tygodni)

a Etambutolu nie należy włączać do leczenia we wstępnej fazie choroby w przypadku całkowitej wrażliwości na pozostałe leki.

Według MMWR Recomm Rep.68

Terapia w fazie wstępnej najczęściej ma charakter empiryczny, gdyż dane na temat lekowrażliwości mogą nie być dostępne. Aby ograniczyć rozwój oporności na leki i uzyskać jak największą skuteczność terapii, we wstępnej fazie należy zastosować 4 leki (izoniazyd, ryfampicynę, pirazynamid i etambutol). Jeżeli wyizolowany szczep jest wrażliwy na izoniazyd i ryfampicynę, można przestać podawać etambutol. W zależności od wybranego schematu terapii we wstępnej fazie leki można stosować codziennie przez cały okres leczenia, codziennie przez 2 tygodnie, a następnie dwa razy w tygodniu lub 3 razy w tygodniu przez cały okres leczenia. Dane na temat lekowrażliwości należy wykorzystać przy doborze schematu leczenia w fazie kontynuacji, która u większości pacjentów trwa 4 miesiące. Faza ta powinna zostać wydłużona do 7 miesięcy w 3 następujących grupach: u pacjentów ze zmianami jamistymi, u których wynik hodowli plwociny jest dodatni po 2 miesiącach leczenia; u pacjentów, którzy we wstępnym okresie leczenia nie otrzymywali pirazynamidu (np. z powodu ciężkiej choroby wątroby lub ciąży); oraz u pacjentów leczonych izoniazydem i ryfapentyną podawanymi raz w tygodniu, u których wynik posiewu plwociny po 2 miesiącach terapii nadal jest dodatni. Wydłużenie fazy kontynuacji w tych grupach chorych zmniejsza ryzyko nawrotu gruźlicy. W fazie kontynuacji leki można stosować codziennie albo 2 lub 3 razy w tygodniu, zgodnie z zasadami DOT.

Minimalny czas leczenia pacjentów z dodatnim wynikiem posiewu wynosi 6 miesięcy. Jeżeli w fazie wstępnej nie stosowano pirazynamidu, terapia powinna trwać 9 miesięcy. U pacjentów z ujemnym wynikiem badania preparatu bezpośredniego oraz ujemnym wynikiem hodowli leczenie płucnej postaci gruźlicy z wykorzystaniem izoniazydu i ryfampicyny może trwać 4 miesiące. Zakończenie leczenia zależy od łącznej liczby przyjętych dawek leków i czasu terapii.

Wizyty kontrolne

Pacjentów leczonych z powodu gruźlicy należy poinformować o możliwości wystąpienia działań niepożądanych stosowanych leków. Raz w miesiącu powinny się odbywać wizyty kontrolne, podczas których oceniano by występowanie takich działań oraz stopień stosowania się pacjenta do zaleceń lekarskich (tab. 5). Pacjenci leczeni izoniazydem z powodu latentnego zakażenia prątkiem gruźlicy nie powinni otrzymywać leków na dłużej niż miesiąc, a przez cały okres terapii raz w miesiącu powinni przychodzić na wizytę kontrolną, by ocenić hepatotoksyczność stosowanych leków lub ich inne działania niepożądane.95 Podczas leczenia LTBI laboratoryjne monitorowanie terapii jest wskazane tylko w przypadku pacjentów z nieprawidłowymi wynikami wyjściowych prób wątrobowych oraz innymi czynnikami chorób wątroby. Celem takiego postępowania jest ocena możliwych działań niepożądanych terapii.76

W okresie leczenia gruźlicy płuc u wszystkich pacjentów należy wykonywać badanie preparatu bezpośredniego oraz hodowlę plwociny przynajmniej raz w miesiącu do czasu, aż dwa kolejne wyniki będą ujemne. Szczególnie istotne jest wykonanie hodowli plwociny po 2 miesiącach leczenia, ponieważ dodatni wynik tego badania wiąże się z większym ryzykiem nawrotu choroby,96-99 a ponadto jest wskazaniem do wydłużenia fazy kontynuacji terapii do 7 miesięcy. Ocenę liczby płytek krwi oraz czynności wątroby i nerek należy przeprowadzić u pacjentów, u których wyjściowo stwierdzono nieprawidłowości, oraz tych obciążonych zwiększonym ryzykiem wystąpienia działań toksycznych stosowanych leków (np. u pacjentów z wirusowym zapaleniem wątroby typu B lub C, nadużywających alkoholu).68 U pacjentów stosujących etambutol konieczne jest monitorowanie ostrości wzroku oraz widzenia barw czerwono-zielonych.

Opcjonalnym sposobem postępowania jest wykonanie kontrolnego badania RTG klatki piersiowej po 2 miesiącach od zakończenia leczenia. W przypadku pacjentów, u których z powodu poważnych działań niepożądanych konieczne jest zastosowanie alternatywnych schematów terapii, wskazane jest zasięgnięcie opinii eksperta w dziedzinie leczenia gruźlicy.100-103

Schematy leczenia w specjalnych sytuacjach klinicznych

Zakażenie HIV

Poza kilkoma wyjątkami schemat leczenia u chorych z latentnym zakażeniem prątkiem gruźlicy lub gruźlicą i zakażonych HIV jest taki sam jak u pacjentów niezakażonych tym wirusem. Na terapię przeciwgruźliczą istotnie mogą wpływać interakcje pomiędzy ryfampicyną, lekami antyretrowirusowymi i innymi lekami stosowanymi w zakażeniach oportunistycznych. U pacjentów stosujących leki antyretrowirusowe należy unikać podawania ryfampicyny lub stosować ją z dużą ostrożnością. Zamiast niej można stosować ryfabutynę, lek o mniejszej liczbie interakcji. W fazie kontynuacji terapii nie należy podawać izoniazydu w skojarzeniu z ryfapentyną ze względu na bardzo duże ryzyko nawrotu.

Jednoczesne rozpoczęcie terapii za pomocą leków antyretrowirusowych i przeciwgruźliczych może spowodować wystąpienie wielu działań niepożądanych oraz reakcji paradoksalnych u pacjentów, którzy wcześniej nie byli leczeni. Termin „zapalny zespół rekonstytucji immunologicznej” (immune reconstitution inflammatory syndrome) stosuje się do określenia zespołu paradoksalnych reakcji przebiegających klinicznie pod postacią pogorszenia stanu ogólnego chorego (np. pojawienie się wysokiej gorączki, utrata masy ciała, powiększenie węzłów chłonnych) i nasilenia zmian radiologicznych (np. zwiększenie powierzchni nacieków w płucach), których przyczyną jest przywrócenie sprawności układu odpornościowego po zastosowaniu leczenia antyretrowirusowego.104-107 Dokładny mechanizm tej reakcji nie został poznany, ale prawdopodobnie zależy od układu odpornościowego: wykazano, że mniejsza liczba limfocytów CD4 u pacjentów zakażonych HIV wiąże się ze zwiększonym ryzykiem rozwoju zapalnego zespołu rekonstytucji immunologicznej.104,108 Z tego powodu wdrożenie leczenia antyretrowirusowego powinno być opóźnione o 5-8 tygodni w stosunku do początku terapii przeciwgruźliczej.109 Leczenie gruźlicy u chorych zakażonych HIV jest bardzo trudne i powinno być prowadzone przez osoby mające doświadczenie w terapii obu tych zaburzeń.

Gruźlica pozapłucna

Zasady leczenia gruźlicy pozapłucnej nie odbiegają od stosowanych w leczeniu gruźlicy płuc. W każdym przypadku gruźlicy pozapłucnej zalecany jest schemat leczenia 6- lub 9-miesięcznego obejmującego stosowanie izoniazydu i ryfampicyny. Wyjątkiem jest gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, w przypadku którego terapia powinna trwać 9-12 miesięcy. Dołączenie glikokortykosteroidów do leczenia przeciwgruźliczego można rozważyć w przypadku zajęcia osierdzia i ośrodkowego układu nerwowego, w tym opon mózgowo-rdzeniowych.

Ciąża i karmienie piersią

Schemat leczenia gruźlicy u kobiet w ciąży w początkowym okresie powinien obejmować izoniazyd, ryfampicynę i etambutol stosowane przez co najmniej 9 miesięcy.

Dane na temat działania teratogennego pirazynamidu są ograniczone, prawdopodobnie jednak jest on bezpieczny i może być stosowany w ciąży. Leczenie przeciwgruźlicze nie powinno stanowić przeciwwskazania do karmienia piersią. Kobiety, które podczas ciąży i karmienia piersią stosują izoniazyd, powinny dodatkowo otrzymywać pirydoksynę (25 mg/24 h).

Gruźlica oporna na leczenie

Z chwilą pojawienia się szczepów MDR-TB i XDR-TB leczenie gruźlicy opornej na leczenie (oporność na leki I rzutu) stało się jeszcze bardziej skomplikowane i kosztowne. Szczepy lekooporne mogą nabyć dodatkowe cechy lekooporności, co może być przyczyną niepowodzenia terapii.110,111 W takiej sytuacji wskazana jest pilna konsultacja specjalisty w leczeniu gruźlicy. W ogólnych zaleceniach dotyczących postępowania w przypadku gruźlicy lekoopornej rekomenduje się zastosowanie schematu wielolekowego (4-6 leków), uwzględniającego lek podawany drogą parenteralną, na który dany szczep jest wrażliwy. W terapii stosuje się leki II rzutu, które wywołują większą liczbę działań niepożądanych, są droższe i mniej skuteczne niż leki I rzutu. W celu oceny stosowania się pacjentów do zaleceń konieczna jest dokładna kontrola w ramach DOT. Leczenie powinno trwać 24 miesiące od uzyskania ujemnych wyników hodowli, a po jego zakończeniu przez kolejne 24 miesiące należy prowadzić obserwację pacjenta. Z opisów przypadków wynika, że u wybranych pacjentów zakażonych szczepami MDR-TB oraz XDR-TB można rozważać wskazania do leczenia chirurgicznego.112

Kontrola rozprzestrzeniania gruźlicy i eradykacja

Leczenie aktywnej gruźlicy często prowadzi się w warunkach ambulatoryjnych. W celu usprawnienia leczenia i poprawy stopnia stosowania się pacjenta do zaleceń lekarskich terapia powinna się odbywać w porozumieniu z zakładami opieki zdrowotnej i lokalnymi jednostkami administracyjnymi odpowiedzialnymi za walkę z gruźlicą. Chorzy z podejrzeniem aktywnej gruźlicy w czasie, kiedy przebywają poza domem lub mają kontakt z innymi osobami, powinni zakładać zwykłe maseczki chirurgiczne.