Wstępne leczenie w warunkach szpitalnych wskazane jest w przypadku pacjentów w ciężkim stanie ogólnym, z poważnymi chorobami współistniejącymi, chorobami zakaźnymi oraz tych, którzy nie stosują się do zaleceń dotyczących schematu terapii.68 Chorzy ci powinni przebywać w salach odizolowanych od pozostałych pomieszczeń za pomocą systemu ujemnego ciśnienia umożliwiającego wymianę powietrza co najmniej 6 razy w ciągu godziny.3 Pracownicy opieki zdrowotnej powinni stosować maski typu N95, które przeszły test szczelności. W przypadku używania masek niespełniających tych kryteriów oraz osób, które nie mogą korzystać z masek N95, wskazane jest zastosowanie środków ochrony indywidualnej filtrujących powietrze. Jeżeli chodzi o hamowanie rozprzestrzeniania się kropelek aerozolu, proste maseczki chirurgiczne są skuteczniejsze od masek N95, dlatego chorzy na gruźlicę płuc przebywający poza pomieszczeniami izolacyjnymi powinni korzystać właśnie z nich. Pacjenci mogą opuścić pomieszczenia izolacyjne, gdy po zastosowanym leczeniu obserwuje się poprawę kliniczną i gdy wyniki badania preparatu bezpośredniego z 3 próbek plwociny pobranych w oddzielnych dniach są ujemne.3 Jeżeli stan ogólny pacjenta pozwala na opuszczenie przez niego szpitala, ale wyniki badania preparatu plwociny nie są jeszcze ujemne, pacjenta można wypisać do domu tylko po dokładnym ustaleniu dalszego schematu leczenia ambulatoryjnego z rejonową poradnią chorób płuc. Warunki dodatkowe to brak kontaktu w najbliższym otoczeniu z dziećmi w wieku <4 lat lub chorymi z upośledzonym układem odpornościowym oraz zgoda pacjenta na opuszczanie mieszkania jedynie w celu udania się na wizytę lekarską.3 Leczenie zarówno w warunkach szpitalnych, jak i ambulatoryjnych powinno być prowadzone zgodnie ze schematem DOT.113,114

Do najistotniejszych zadań związanych z polityką zdrowotną walki z gruźlicą należy leczenie aktywnych postaci choroby, a następnie badanie wszystkich osób mających styczność z chorym na gruźlicę przed rozpoczęciem terapii. Identyfikację osób z kontaktu i ich badanie należy przeprowadzić w przypadku wszystkich chorych z potwierdzoną aktywną postacią gruźlicy oraz w uzasadnionych przypadkach u pacjentów z podejrzeniem choroby przed uzyskaniem ostatecznych wyników badań.115 Chorzy z pozapłucną postacią gruźlicy najczęściej nie są zakaźni, dlatego w tych przypadkach identyfikacja osób z kontaktu i ich badanie nie jest konieczne.

Kolejnym priorytetem w walce z gruźlicą jest ograniczenie zagrożeń i obciążeń związanych z LTBI poprzez celowaną diagnostykę i leczenie. Taka strategia jest szczególnie istotna w krajach o niewielkiej zapadalności, gdzie większość przypadków gruźlicy wynika z reaktywacji LTBI, natomiast w krajach o dużej zapadalności i ograniczonych nakładach na opiekę zdrowotną trudno ją zastosować. Celem badań w kierunku LTBI jest zidentyfikowanie osób z podwyższonym ryzykiem nowego zakażenia lub ryzykiem reaktywacji LTBI w wyniku innych chorób współistniejących. Grupa ryzyka wystąpienia nowego zakażenia obejmuje osoby mające styczność z chorymi na aktywną postać gruźlicy płuc, pracowników zakładów, w których istnieje duże ryzyko ekspozycji na prątki (np. więzienia, szpitale, schroniska dla bezdomnych), oraz osoby, które w ostatnim czasie (tj. w ciągu ostatnich 5 lat) wyemigrowały z krajów, gdzie gruźlica występuje endemicznie. Do osób obciążonych największym ryzykiem reaktywacji zakażenia zalicza się pacjentów stosujących leki immunosupresyjne, cytostatyczne czy inhibitory TNF-α oraz zakażonych HIV, pacjentów z chorobami rozrostowymi układu krwiotwórczego, krzemicą, przewlekłą chorobą nerek wymagającą leczenia nerkozastępczego oraz ze zmianami wykrytymi w badaniu RTG klatki piersiowej sugerującymi przebytą gruźlicę płuc.76

Podsumowanie

Na całym świecie gruźlica wciąż jest chorobą o bardzo poważnych następstwach. Wysiłki mające na celu eradykację prątków gruźlicy ograniczają takie czynniki, jak: ubóstwo, brak dostępu do opieki medycznej, oporność na leki, obecność populacji chorych z upośledzeniem odporności (osoby zakażone HIV) oraz globalne migracje. Skuteczność postępowania zależy od wczesnego rozpoznania choroby na podstawie objawów klinicznych i radiologicznych, wyników badań mikrobiologicznych oraz histopatologicznych, a także od jak najwcześniejszego wdrożenia odpowiedniego, wielolekowego schematu leczenia. Oprócz skutecznej terapii pacjentów z aktywną postacią gruźlicy płuc polityka zdrowotna obejmuje także badanie osób, które miały z nimi styczność przed rozpoczęciem leczenia. Równie ważnym zadaniem jest redukcja zagrożeń związanych z LTBI poprzez celowaną diagnostykę i leczenie latentnych postaci gruźlicy.