Dostęp Otwarty

Lekarze nie powinni niepokoić się możliwością przeoczenia zatorowości płucnej przy niskim stężeniu dimera D, z metaanalizy wynika bowiem, że wartość predykcyjna wyniku ujemnego (NPV – negative predictive value) oznaczenia stężenia dimera D wynosi 99,7%.2 Ważne, by wiedzieć, że NPV w dużym stopniu zależy od czułości użytego testu oceniającego stężenie dimera D. Jeśli jest to test o wysokiej czułości, wynik ujemny wraz z oceną w skali Wellsa wskazującą na niskie/średnie prawdopodobieństwo zatorowości płucnej wyklucza tę diagnozę. Jeśli jednak test ma średnią czułość, zatorowość płucną można wykluczyć, tylko jeśli wynik w skali Wellsa wskazuje na niskie/niewielkie prawdopodobieństwo.10 W tej grupie pacjentów odsetek niewłaściwych postępowań diagnostycznych jest wysoki i dalece wykracza poza cel, jakim jest obniżanie chorobowości i śmiertelności. Angiografia metodą tomografii komputerowej jest niezwykle kosztowna, wiąże się z ekspozycją pacjentów na promieniowanie jonizujące, a u ok. 4% prowadzi do nefrotoksyczności pokontrastowej.9 Choć angio-TK płuc jest standardowym badaniem diagnostycznym w kierunku rozpoznania zatorowości płucnej, w pewnych okolicznościach bardziej odpowiednie są inne badania obrazowe. (tab. 2).

Tabela 2. Alternatywne badania obrazowe w diagnostyce zatorowości płucnej1,4,7,11

Rodzaj badania

Wskazanie

Scyntygrafia wentylacyjno-perfuzyjna płuc

Pacjenci uczuleni na kontrast lub z niewydolnością nerek; badanie z wyboru w diagnostyce przewlekłej zatorowości płucnej ze względu na ograniczoną czułość TK

Kompresyjne badanie USG żył (test uciskowy)

Pacjenci z objawami zatorowości płucnej oraz przedmiotowymi/podmiotowymi objawami zakrzepicy żył głębokich

Angiografia płuc

Badanie najbardziej inwazyjne; powinno być używane tylko u pacjentów z wysokim prawdopodobieństwem zatorowości płucnej, którzy mogą wymagać zabiegowego usunięcia skrzepliny

Podsumowanie

Opisany przypadek ilustruje znaczenie wnikliwej oceny klinicznej w diagnostyce zatorowości płucnej. Choć nasza pacjentka początkowo mieściła się w kategorii średniego prawdopodobieństwa zatorowości płucnej w skali Wellsa, a wynik testu oceniający stężenie dimera D był u niej ujemny, objawy nie ustępowały. Stosowanie doustnej antykoncepcji, utrzymująca się duszność oraz nowe objawy zakrzepicy żył głębokich kazały nam ponownie przeanalizować algorytm diagnostyczny i w efekcie rozpoznać zatorowość płucną. Najważniejsze, by zawsze leczyć pacjenta, a nie tylko dostosowywać postępowanie do wartości parametrów laboratoryjnych. By uniknąć niepotrzebnych badań, trzeba jednak również doceniać wartość algorytmów diagnostycznych i postępować według nich.

Oświadczenie

Autorzy nie ujawnili potencjalnych konfliktów interesów związanych z tematem niniejszego artykułu.