Komentarz

Prezentowany przypadek obrazuje trudności w rozpoznawaniu zatorowości płucnej (ZP; PE – pulmonary embolism). Prawidłowe postępowanie diagnostyczne zgodne z obecnie zalecanymi algorytmami nie gwarantuje wykrycia zatorowości płucnej u wszystkich chorych, co wielokrotnie potwierdzano w badaniach klinicznych i metaanalizach. Autorzy podkreślają, że niskie stężenie dimera D nie musi wykluczać obecności zatorowości płucnej u pacjentów ambulatoryjnych. Z drugiej strony przypominają jednak, że liczne badania wykazały bardzo wysoką wartość predykcyjną wyniku ujemnego oznaczenia stężenia dimera D (99,7%) i badanie to jest niezwykle przydatne w wykluczaniu obecności zatorowości płucnej. Jak podkreślają autorzy, celem prezentacji opisywanego przypadku jest przypomnienie, że zawsze konieczna jest pełna ocena kliniczna pacjenta i poleganie tylko na jednym wyniku – w tym przypadku niskim stężeniu dimera D – jest niewłaściwe. Oczywiście trudno nie zgodzić się z tym, skądinąd ważnym w całej medycynie, argumentem. Z drugiej strony autorzy wspominają, że w ich ośrodku lekarze często przyjmują niższy próg jako wartość odcięcia normy od wyniku dodatniego. Takie stwierdzenie może podważać zaufanie do wyniku tego bardzo użytecznego w praktyce klinicznej badania laboratoryjnego. Zakresy norm referencyjnych dla dimera D zostały wypracowane na podstawie licznych wieloośrodkowych badań klinicznych oraz tysięcy oznaczeń dla testów o wysokiej czułości i kwestionowanie jego wartości powinno również wynikać z systematycznych badań, a nie z subiektywnej oceny w jednym ośrodku.

Autorzy przedstawiają stosowany przez nich algorytm postępowania oparty na skali Wellsa i poddają ją słusznej krytyce, ponieważ punktacja jest w dużej mierze subiektywna. Nasuwa się tu następujący komentarz: pacjentka otrzymała 3 punkty w skali Wellsa, co kwalifikuje ją do grupy średniego ryzyka zatorowości płucnej. Ostatnio opublikowane wytyczne ACEP (American College of Emergency Physicians) dotyczące rozpoznawania zatorowości płucnej dają dla oznaczania dimera D przy niskim prawdopodobieństwie wystąpienia zatorowości płucnej (≤2 pkt w skali Wellsa) rekomendację klasy A, natomiast dla grupy średniego ryzyka (punktacja w skali Wellsa ≥2-6 pkt) tylko rekomendację typu C – ponieważ brak jest dużych prospektywnych badań potwierdzających znaczenie oznaczania dimera D w tej grupie. Ponieważ obok skali Wellsa istnieją inne systemy oceny ryzyka zatorowości płucnej (skala genewska, model Kline’a, punktacja włoska – model z Pizy) – można zastanowić się, czy zastosowanie innego systemu oceny ryzyka zatorowości płucnej wpłynęłoby u tej pacjentki na zmianę postępowania diagnostycznego. Otóż według dwóch skal (skala genewska i model Kline’a) pacjentka należy do grupy niskiego ryzyka zatorowości płucnej, w modelu z Pizy do grupy średniego ryzyka (prawdopodobieństwo 31%). Żaden algorytm nie obejmuje wszystkich czynników ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej i dlatego ocena kliniczna oparta na doświadczeniu lekarza jest tak ważna. W prezentowanym przypadku pacjentka była osobą otyłą i brała leki antykoncepcyjne, zgłosiła się do lekarza z powodu nagłego wystąpienia duszności i omdlewania, co sprawiło, że lekarz na szpitalnym oddziale ratunkowym z dużym prawdopodobieństwem podejrzewał zator tętnicy płucnej. Przedmiotem niektórych badań klinicznych obok bardziej obiektywnych skal oceny ryzyka zatorowości płucnej była również wartość oceny ryzyka na podstawie doświadczenia klinicznego lekarza. U chorych zakwalifikowanych do grupy wysokiego ryzyka zatorowości płucnej przez lekarzy oddziału ratunkowego potwierdzono rozpoznanie w 30-70% przypadków. Ocena ryzyka zatorowości płucnej oparta na doświadczeniu klinicznym jest oczywiście bardzo subiektywna i zmienna w zależności od wiedzy i doświadczenia lekarza. W praktyce jednak to właśnie doświadczenie lekarza częściej niż wytyczne i obiektywne skale decyduje o dalszym postępowaniu diagnostycznym.

W opisywanym przypadku postępowanie lekarza budzi również inne wątpliwości. W czasie pierwszej wizyty pomimo podejrzewanej z wysokim prawdopodobieństwem zatorowości płucnej po stwierdzeniu niskiego stężenia dimera D lekarz zalecił badania w kierunku choroby wieńcowej (nie dowiadujemy się jednak z artykułu, jakie dokładnie), natomiast nie zlecił badania ultrasonograficznego żył kończyn dolnych. Badanie ultrasonograficzne żył jest badaniem nieinwazyjnym i dość powszechnie dostępnym. USG żył kończyn dolnych, a przynajmniej test uciskowy, to badanie podstawowe dla rozpoznania zakrzepicy żył głębokich. Niestety ujemny wynik testu uciskowego nie wyklucza zatorowości płucnej (jak w opisanym przypadku), ale zmniejsza jej prawdopodobieństwo. Materiał zatorowy może pochodzić z innego obszaru żylnego, ewentualnie cały niewielki zakrzep mógł ulec przemieszczeniu do krążenia płucnego. Dodatni wynik testu uciskowego w badaniu USG zdecydowanie zwiększa prawdopodobieństwo zatorowości płucnej (jakkolwiek nie daje 100% pewności, że rzeczywiście jest to ta jednostka chorobowa), natomiast wykazanie materiału zakrzepowego stanowi podstawę do włączenia leczenia przeciwzakrzepowego.

Pewne wątpliwości w opisywanym przypadku budzi obrzęk łydki bez obecności zakrzepu w żyle kończyny dolnej w badaniu USG oraz sekwencja zdarzeń – najpierw zator tętnicy płucnej, a potem zakrzepica żył głębokich łydki. Ponadto wykonanie dodatkowych badań nieinwazyjnych, takich jak badanie ultrasonograficzne serca oraz badanie EKG (które może zostały wykonane, ale o tym nie wiemy), również mogłoby zwiększyć prawdopodobieństwo rozpoznania zatorowości płucnej.

CO NALEŻY ZAPAMIĘTAĆ:

● U pacjentów z wysokim lub umiarkowanym prawdopodobieństwem zatorowości płucnej w ocenie klinicznej przy ujemnym wyniku oznaczenia dimera D należy rozważyć wykonanie dodatkowych badań w celu wykluczenia zatorowości płucnej (USG żył kończyn dolnych, USG serca, EKG oraz angio-TK płuc).

● U pacjentów z niskim prawdopodobieństwem klinicznym zatorowości płucnej ujemny wynik oznaczenia dimera D z dużym prawdopodobieństwem wyklucza zatorowość płucną (wartość predykcyjna wyniku ujemnego – NPV [negative predictive value] =99,7%).

Otrzymany wynik oznaczenia dimera D zawsze należy oceniać w kontekście stanu klinicznego pacjenta. W praktyce najwięcej problemów sprawia lekarzom wynik z podwyższonym stężeniem dimera D, przekraczającym podaną normę. Często jego otrzymanie skłania lekarzy do rozpoczęcia leczenia przeciwzakrzepowego pomimo braku innych danych wskazujących na żylną chorobę zakrzepowo-zatorową. Należy pamiętać, że wysokie stężenie dimera D występuje w wielu sytuacjach klinicznych, w których nie ma potrzeby leczenia przeciwzakrzepowego, np. prawidłowo przebiegająca ciąża, ostre i przewlekłe procesy zapalne (np. zapalenie płuc), choroby nowotworowe, schorzenia wątroby i nerek, krwotoki, urazy. Rozpoczęcie leczenia przeciwzakrzepowego może być w tych sytuacjach nie tylko niepotrzebne, ale nawet szkodliwe dla pacjenta.

Piśmiennictwo:
1. American College of Emergency Physicians Clinical Policies Subcommittee on Critical Issues in the Evaluation and Management of Adult Patients Presenting to the Emergency Department With Suspected Pulmonary Embolism, Fesmire FM, Brown MD, Espinosa JA, et al. Critical issues in the evaluation and management of adult patients presenting to the emergency department with suspected pulmonary embolism. Ann Emerg Med 2011;57(6):628-652.e75.
2. Douma RA, Mos IC, Erkens PM, et al. Prometheus Study Group. Performance of 4 clinical decision rules in the diagnostic management of acute pulmonary embolism: a prospective cohort study. Ann Intern Med 2011;154(11):709-18.
3. Tripodi A. D-Dimer Testing in Laboratory Practice: Clin Chem 2011;57:1256-1262.
4. Ceriani E, Combescure C, Le Gal G, et al. Clinical prediction rules for pulmonary embolism: a systematic review and meta-analysis. J Thromb Haemost 2010;8:957-70.
5. Runyon MS, Richman PB, Kline JA. Pulmonary Embolism Research Consortium Study Group. Emergency medicine practitioner knowledge and use of decision rules for the evaluation of patients with suspected pulmonary embolism: variations by practice setting and training level. Acad Emerg Med 2007;14:53-57.
6. Gibson NS, Sohne M, Gerdes VE, et al. The importance of clinical probability assessment in interpreting a normal d-dimer in patients with suspected pulmonary embolism. Chest 2008;134(4):789-93. Epub 2008 Jul 18.