Dostęp Otwarty

Chirurgia

Przed zabiegiem operacyjnym: Czy zrobiłeś wystarczająco dużo, by zmniejszyć ryzyko operacyjne u pacjenta?

Mark K. Huntington, MD, PhD, FAAFP

Sioux Falls Family Medicine, Residency Program, University of South Dakota, Sioux Falls, USA

Before surgery: Have you done enough to mitigate risk? The Journal of Family Practice 2010;59(4):202-212

Tłum. lek. Łukasz Cedzyński

Adres do korespondencji: Mark K. Huntington, MD, PhD, FAAFP, Center for Family Medicine, 1115 East Twentieth Street, Sioux Falls, SD 57105, USA.

E-mail: mark.huntington@usd.edu

Ocena przedoperacyjna pacjenta to znacznie więcej niż pobieżne zebranie wywiadu i przeprowadzenie krótkiego badania przedmiotowego. Stosowanie się do wskazówek zamieszczonych w niniejszym artykule oraz w tabelach zwiększy możliwość zapewnienia lepszej opieki medycznej i bezpieczeństwa pacjentom.

Opis przypadku

Charlie H. – mężczyzna w podeszłym wieku, będący Twoim pacjentem od ponad 10 lat, został zakwalifikowany do przeprowadzenia operacji przepukliny pachwinowej i zgłosił się do Twojego gabinetu lekarza rodzinnego w celu dokonania oceny przedoperacyjnej. Na podstawie wywiadu chorobowego tego pacjenta oraz przeprowadzonego badania przedmiotowego można zidentyfikować kilka czynników ryzyka wystąpienia powikłań operacyjnych: niska sprawność fizyczna (<4 METs – metabolic equivalents ), otyłość (BMI=39), zaawansowany wiek (70 lat) oraz cukrzyca typu 2 (dobrze kontrolowana). Co należy napisać w konsultacji na temat ryzyka okołooperacyjnego Charliego i jakie działania trzeba wdrożyć lub zalecić, by zmniejszyć to ryzyko?

Konsultacja przedoperacyjna, wykonywana głównie przez lekarzy rodzinnych [artykuł przedstawia realia praktyki medycznej w USA – przyp. red.], wymaga dokładności i systematyczności. Jednak ze względu na presję czasu, jak również brak wzorców postępowania w okresie okołooperacyjnym, wytycznych i wykazów czynności kontrolnych, zamiast dokonania dokładnej i szerokiej oceny często pobieżnie zbiera się wywiad chorobowy i przeprowadza krótkie badanie przedmiotowe.

Dokładnie zebrany wywiad chorobowy i skorzystanie z wcześniej zebranych informacji znajdujących się w dokumentacji pacjenta jest najcenniejszym narzędziem lekarza przeprowadzającego konsultację przedoperacyjną, ale pogłębiona ocena obejmuje również określenie okołooperacyjnych czynników ryzyka, rozważenie wykonania badań dodatkowych oraz ustalenie działań mających na celu złagodzenie zagrożeń. Publikuje się wiele wytycznych, jednak dotyczą one oceny tylko poszczególnych układów narządów i niestety w niewielu miejscach lekarze rodzinni mogą znaleźć kompletny zestaw narzędzi potrzebnych do kompleksowej oceny pacjenta. Niniejszy tekst oraz tabele, stanowiące kompleksowe opracowanie ogromnego materiału zebranego początkowo jako pomoc dla naszych rezydentów w prowadzeniu przejrzystych i skutecznych konsultacji przedoperacyjnych, ułatwią czytelnikom zapewnienie lepszej opieki medycznej i bezpieczeństwa pacjentom.

Zalecenia praktyczne

● Ustal kardiologiczne, pulmonologiczne, nefrologiczne, infekcyjne i hematologiczne czynniki ryzyka oraz to, jakie działania należy podjąć w celu ograniczenia ryzyka operacyjnego do minimum. C

● Sprawdź stężenie albumin w surowicy u wszystkich pacjentów zagrożonych hipoalbuminemią. Stężenie albumin <35 g/l często wiąże się z powikłaniami pooperacyjnymi ze strony układu oddechowego. B

● Pomóż pacjentom z cukrzycą osiągnąć optymalną kontrolę glikemii przed operacją. Pozwoli to zminimalizować ryzyko zakażenia. B

● Unikaj rutynowego stosowania badań dodatkowych.

Uzyskane dane wspierają stosowanie tego typu badań jedynie u małej części osób kwalifikowanych do zabiegów operacyjnych. C

Siła zaleceń (SOR – strength of recommendation)

A – Zalecenia oparte na danych dobrej jakości

B – Zalecenia oparte na danych o ograniczonej jakości lub sprzecznych

C– Zalecenia oparte na wspólnym stanowisku ekspertów, doświadczeniu klinicznym, opiniach, opisach przypadków

Ocena każdego układu danego pacjenta rozpoczyna się od układu krążenia

Dużą część powikłań okołooperacyjnych można pogrupować w następujące kategorie: kardiologiczne, pulmonologiczne, nefrologiczne, zakaźne i hematologiczne (tab. 1).

Tabela 1. Identyfikacja i minimalizacja ryzyka okołooperacyjnego

Czynniki ryzyka charakterystyczne dla pacjenta

Czynniki ryzyka charakterystyczne dla procedury

Zalecenia dotyczące zmniejszenia ryzyka

Kardiologiczne

   

Główne czynniki ryzyka

● Niewyrównana niewydolność serca

● Ciężka choroba zastawkowa

● Istotne zaburzenia rytmu serca

● Ostre zespoły wieńcowe

Pozostałe czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego

● Choroba mózgowo-naczyniowa

● Przewlekła choroba nerek lub ostre uszkodzenie nerek

● Wyrównana/wcześniejsza niewydolność serca

● Cukrzyca

● Sprawność fizyczna <4 METs

● Choroba niedokrwienna serca

Chirurgia naczyniowa

● Optymalizacja leczenia chorób współistniejących

● Rozważyć podanie β-adrenolityku w okresie okołooperacyjnym1,3,4

● Rozważyć wykonanie badań dodatkowych, jeśli ich wyniki mogłyby wpłynąć na prowadzenie pacjenta

Pulmonologiczne

   

• Ostre zakażenie górnych dróg oddechowych

• Pacjent wymaga pomocy podczas wykonywania

codziennych czynności

• Wiek >60 lat

• Podwyższone stężenie azotu mocznikowego (>21 mg/dl)

• POChP

• Niewydolność serca

• Hipoalbuminemia (<35 g/l)

• Obecność jakiejkolwiek choroby układowej

● Zabiegi operacyjne z przyczyn nagłych

● Znieczulenie ogólne

● Czas trwania zabiegu operacyjnego
>3 godzin

● Zabiegi operacyjne w obrębie jamy brzusznej, głowy lub szyi, klatki piersiowej albo zabiegi naczyniowe

● Zabiegi neurochirurgiczne

● Pooperacyjna spirometria z bodźcem

● Pooperacyjna sonda nosowo-żołądkowa

● Rozważenie śródoperacyjnego zastosowania maski krtaniowej

● Zaprzestanie palenia tytoniu (30 dni przed operacją)28

Nefrologiczne

   

• Wiek >60 lat

• Przewlekła choroba nerek (zwłaszcza jeśli stężenie kreatyniny >2,1 mg/dl)

• Cukrzyca (zwłaszcza insulinozależna)

• Niewydolność serca

• Żółtaczka

● Operacje w obrębie aorty lub inne zabiegi sercowo-naczyniowe

● Przeszczep wątroby

● Przedoperacyjne wyrównanie objętości płynów wewnątrzustrojowych i zapewnienie dobrej osmolarności osocza

● Zminimalizowanie ekspozycji na związki nefrotoksyczne

● Unikanie spadków ciśnienia tętniczego krwi w okresie okołooperacyjnym (utrzymanie średniego ciśnienia tętniczego
>65 mmHg)

● Rozważenie przeprowadzenia dializy przedoperacyjnej, jeśli GFR <15 ml/min14

Infekcyjne

● Zaawansowany wiek pacjenta

● Stosowanie glikokortykosteroidów

● Hiperglikemia

● Hipoalbuminemia

● Niedobry odporności

● Niedożywienie/otyłość

● Choroba naczyń obwodowych

● Pooperacyjne nietrzymanie moczu (stolca)

● Wcześniej istniejące zakażenie

● Wcześniejsza radioterapia

● Palenie tytoniu

● Transfuzja preparatów krwiopochodnych

● Czas trwania zabiegu operacyjnego
>3 godzin

● Hipotermia okołooperacyjna

● Hipoksja okołooperacyjna

● Ogolenie ciała przed operacją

● Przedłużony pobyt w szpitalu przed operacją

● Optymalizacja prowadzenia pacjentów z cukrzycą (HbA1c <7); ścisła kontrola glikemii w okresie okołooperacyjnym

● Leczenie wcześniej istniejących zakażeń

● Zapewnienie suplementacji substancjami odżywczymi
(7-14 dni przed operacją)

● Zaprzestanie palenia tytoniu (30 dni przed operacją)28

Hematologiczne: Krwawienie okołooperacyjne

● Układowe choroby tkanki łącznej

● Krwawienia z przewodu pokarmowego lub dróg moczowo-płciowych

● Obfite lub przedłużone miesiączki

● Choroba hematologiczna

● Hemofilia lub inne wrodzone zaburzenia krzepnięcia

● Informacje na temat łatwego siniaczenia się lub krwawień w wywiadzie

● Hipersplenizm

● Choroba wątroby lub nerek

● Ciężkiego stopnia krwawienia po ekstrakcji zęba, innych zabiegach chirurgicznych lub w czasie porodu

● Dane uzyskane z badania fizykalnego sugerujące występowanie plamicy, krwiaka, żółtaczki lub marskości

● Stosowanie leków wpływających na hemostazę

● Minimalne ryzyko/JHSRCS 1 (np. biopsja gruczołu piersiowego, zabieg z powodu zespołu cieśni nadgarstka, operacja usunięcia zaćmy)

● Małe ryzyko/JHSRCS 2 
(np. laparoskopia, artroskopia, operacja naprawcza przepukliny pachwinowej)

● Umiarkowane ryzyko/JHSRCS 3 
(np. procedury z otwarciem jamy brzusznej, artroplastyka)

● Znaczne ryzyko/JHSRCS 4 
(np. zabiegi torakochirurgiczne z otwarciem klatki piersiowej, poważne zabiegi naczyniowe/w obrębie układu kostnego)

● Optymalizacja leczenia wcześniej istniejących chorób

● Zaprzestanie przyjmowania leków przeciwzakrzepowych, jeśli jest to możliwe z medycznego punktu widzenia

● Rozważenie oddania własnej krwi do banku w celu wykonania ewentualnej autotransfuzji

Hematologiczne: Niedokrwistość okołooperacyjna

● Hemoglobinopatie

● Wcześniej obecna niedokrwistość z niedoboru żelaza

● Wcześniej istniejąca niedokrwistość złośliwa

● Ryzyko krwawienia oparte na rodzaju zabiegu operacyjnego (patrz krwawienie okołooperacyjne powyżej)

● Wyrównanie niedokrwistości przed zabiegiem operacyjnym

● Rozważenie zastosowania erytropoetyny w okresie przedoperacyjnym

● Unikanie transfuzji w okresie przedoperacyjnym

 

Tabela 1. Identyfikacja i minimalizacja ryzyka okołooperacyjnego (cd.)

Hematologiczne: Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa

● Ostre stany chorobowe

● Wiek (starsi pacjenci)

● Choroba nowotworowa (aktywny lub utajony proces nowotworowy); leczenie przeciwnowotworowe

● Estrogeny/selektywne modulatory receptorów estrogenowych

● Leki stymulujące erytropoezę

● Unieruchomienie

● Choroba zapalna jelit

● Porażenie kończyn dolnych

● Zaburzenia mieloproliferacyjne

● Zespół nerczycowy

● Otyłość

● Napadowa nocna hemoglobinuria

● Ciąża/okres poporodowy

● Wcześniejsze epizody ŻChZZ w wywiadzie

● Palenie tytoniu

● Trombofilia

● Ucisk naczyń żylnych

● Zabiegi kardiochirurgiczne

● Cewnikowanie żył centralnych

● Duże zabiegi operacyjne (chirurgia ogólna, ginekologia, ortopedia, naczynia obwodowe lub urologia)

● Neurochirurgia

● Chirurgia urazowa

● Zapewnienie wczesnego, zdecydowanego uruchamiania

● Zapewnienie profilaktyki mechanicznej

● Rozważenie profilaktyki farmakologicznej

GFR (glomerular filtration rate) – wskaźnik filtracji kłębuszkowej; HbA1c – hemoglobina glikowana; JHSRCS (Johns Hopkins Surgical Risk Classification System) – system klasyfikacji ryzyka chirurgicznego Uniwersytetu Johnsa Hopkinsa; METs (metabolic equivalents) – ekwiwalenty metaboliczne; POChP – przewlekła obturacyjna choroba płuc; ŻCHZZ – żylna choroba zakrzepowo-zatorowa

Jednak kiedy chirurg prosi o przeprowadzenie przedoperacyjnej oceny chorego, najważniejsze jest określenie stanu układu krążenia, a szczególnie stanu kardiologicznego pacjenta. Jest to również ta część konsultacji przedoperacyjnej, której dotyczą najdokładniej opracowane wytyczne. Najczęściej stosuje się te stworzone przez Amerykańskie Towarzystwo Kardiologów (ACC – American College of Cardiology) oraz Amerykańskie Towarzystwo Kardiologiczne (AHA – American Heart Association).1 Początkowo tworzone na podstawie opinii ekspertów, wytyczne ACC/AHA w coraz większym stopniu powstają w oparciu o zasady medycyny opartej na faktach (EBM – evidence-based medicine) (http://circ.ahajournals.org/cgi/reprint/CIRCULATIONAHA.109.192690).1,2 Wspomniane wytyczne dotyczą oceny pacjentów kwalifikowanych do zabiegów niekardiochirurgicznych. Ocena pacjentów przez zabiegami kardiochirurgicznymi, jak i zabiegami wykonywanymi ze wskazań nagłych, przekracza ramy tych wytycznych i dlatego nie przedstawiono tych zagadnień w niniejszym artykule.

U pacjentów z ostrymi zespołami wieńcowymi – np. z niestabilną dławicą piersiową lub zawałem mięśnia sercowego, które wystąpiły w ciągu 30 dni przed operacją, niewyrównaną niewydolnością serca, istotnymi zaburzeniami rytmu serca lub ciężką chorobą zastawkową – ryzyko zachorowalności i umieralności okołooperacyjnej jest wyższe. By je zmniejszyć, u pacjentów z tej grupy trzeba wyrównać stan choroby współistniejącej przed wykonaniem planowego zabiegu operacyjnego.1

Stabilna choroba niedokrwienna serca, wyrównana niewydolność serca, cukrzyca, przewlekła choroba nerek, choroba naczyń mózgowych oraz niska sprawność fizyczna (określona jako wartość <4 ekwiwalentów metabolicznych [METs]) u pacjenta bez objawów również zwiększają ryzyko występowania powikłań, ale w mniejszym stopniu. Osoby z chorobą wieńcową czy te, u których w badaniach przedoperacyjnych pojawiły się informacje na temat występowania niedokrwienia lub u których występuje więcej niż jeden z wymienionych wyżej klinicznych czynników ryzyka, mogą być kwalifikowane do zabiegów operacyjnych. Należy pamiętać o tym, iż według wytycznych ACC/AHA podawanie β-adrenolityku w dawce dostosowanej do kontroli częstości akcji serca i ciśnienia tętniczego krwi jest postępowaniem uzasadnionym w przypadku procedur umiarkowanego i wysokiego ryzyka (tab. 1).1,3,4

Czy dodatkowe badania układu krążenia są potrzebne?

Uzyskane dane eksperymentalne wskazują, że stosowanie badań pomocniczych podczas oceny kardiologicznej oraz oceny pod kątem innych czynników ryzyka jest uzasadnione jedynie u niewielkiej grupy pacjentów poddawanych zabiegom operacyjnym. Można oprzeć się na zasadzie stosowanej przez doświadczonych klinicystów, sprawdzającej się w każdym z ocenianych układów: przeprowadzenie badań dodatkowych należy rozważać tylko wtedy, gdy ich wynik może potencjalnie zmienić sposób postępowania z pacjentem. Tak więc w zależności od indywidualnych potrzeb (tab. 2) można rozważyć wykonanie wysiłkowego lub spoczynkowego EKG, ale dodanie badań uzupełniających ocenę kardiologiczną do tych stosowanych rutynowo nie wpływa na poprawę wyników leczenia.5,6

Tabela 2. Kiedy należy zlecić wykonanie niżej wymienionych badań pomocniczych?*

Albuminy w surowicy
U pacjentów z grup ryzyka9

Azot mocznikowy, kreatynina, elektrolity
U pacjentów z podgrup ryzyka21

Badanie RTG klatki piersiowej
To zależy; badania nie wykorzystuje się rutynowo do określenia ryzyka, ale jego przeprowadzenie może być wskazane u chorych z wcześniej rozpoznaną POChP lub astmą9

Morfologia krwi lub same płytki krwi
Nie zlecać rutynowo; sprawdzić stężenie hemoglobiny, jeśli planowana procedura chirurgiczna niesie ze sobą zwiększone ryzyko krwawienia

Parametry krzepnięcia
Nie zlecać rutynowo35,36

USG serca
Badanie uzasadnione u pacjentów z dusznością niewiadomego pochodzenia, informacjami na temat występowania niewydolności serca i pogorszenia duszności lub inną zmianą stanu klinicznego; można również rozważyć wykonanie go u pacjentów z wcześniej udokumentowanym rozpoznaniem kardiomiopatii1

EKG
Chirurgia naczyniowa:
Zlecać pacjentom z ≥1 klinicznym czynnikiem ryzyka; wykonanie wspomnianego badania jest również uzasadnione u pacjentów bez klinicznych czynników ryzyka1

Procedury o umiarkowanym ryzyku:
Zlecać pacjentom z chorobą wieńcową, chorobą naczyń obwodowych lub innymi chorobami układu krążenia i rozważyć wykonanie u pacjentów z ≥1 klinicznym czynnikiem ryzyka1

Próba wysiłkowa
Zlecać pacjentom z aktywnymi chorobami układu krążenia; jest to badanie uzasadnione u pacjentów kwalifikowanych do przeprowadzenia zabiegów chirurgii naczyniowej z ≥3 klinicznymi czynnikami ryzyka i niską sprawnością fizyczną; można rozważyć jego wykonanie również u pacjentów poddawanych procedurom chirurgii naczyniowej lub operacjom umiarkowanego ryzyka z 1-2 klinicznymi czynnikami ryzyka i niską sprawnością fizyczną1

Spirometria, badania oceniające funkcję płuc
Nie zlecać rutynowo w celu predykcji ryzyka operacyjnego; wspomniane badania mogą być właściwe dla pacjentów z wcześniejszym rozpoznaniem POChP lub astmy9

Badanie ogólne moczu
Zlecać rutynowo20

POChP – przewlekła obturacyjna choroba płuc

* Najczęściej zlecane badania dodatkowe, dla których istnieje co najmniej minimalna liczba danych pozwalających na wskazanie słuszności zaleceń opartych na opinii ekspertów. Odpowiedzi są oparte na opinii ekspertów, a nie na faktach. Oprócz oznaczenia stężenia albumin pozostałe wymienione badania nie posiadają danych ukierunkowanych na pacjenta potwierdzających ich korzyść wynikającą z rutynowego stosowania.

Rutynowe oznaczanie poziomów albumin jest postępowaniem opartym na faktach.

Brakuje wystarczających danych, na podstawie których można by sformułować zalecenia dotyczące wykorzystania pomocniczych badań kardiologicznych, nawet w przypadku pacjentów z więcej niż trzema klinicznymi czynnikami ryzyka. Pomimo to wytyczne ACC/AHA potwierdzają korzyści ze stosowania wspomnianych badań pomocniczych u tych pacjentów, zwłaszcza jeśli dotyczy to osób kwalifikowanych do operacji wysokiego ryzyka, takich jak zabiegi z zakresu chirurgii naczyniowej.1