Zanim na podstawie wniosków z wyników projektu NLST zostaną opracowane zalecenia oraz algorytmy postępowania, konieczna jest m.in. bardzo dokładna analiza efektywności kosztów. Zmniejszenie śmiertelności z powodu raka płuca powinno być zestawione z następstwami wyników fałszywie dodatnich oraz kosztami nie tylko samych badań TK, ale również dalszych badań diagnostycznych i leczenia. Wskaźnik koszt-efektywność badań przesiewowych z wykorzystaniem TK powinien być również analizowany w aspekcie innych interwencji – w przypadku raka płuca przede wszystkim w aspekcie zaprzestania palenia tytoniu.

Komentarz:

Próby opracowania badań przesiewowych dla grup zwiększonego ryzyka rozwoju raka płuca mają bardzo długą historię. Początkowo wykorzystywano do tego celu badania radiologiczne. W jednym z pierwszych opracowań w grupie ponad 50 tys. osób wykonywano zdjęcie RTG klatki piersiowej w odstępach 6-miesięcznych przez trzy kolejne lata lub – w grupie kontrolnej – dwukrotnie na początku i pod koniec 3-letniej obserwacji. Pomimo większej liczby wykrytych nowotworów układu oddechowego i większego odsetka resekcyjności w grupie monitorowanej intensywnie nie zaobserwowano istotnego wpływu częstego wykonywania badań radiologicznych na zmniejszenie śmiertelności.⁸ W latach 70. XX w. wraz z udoskonaleniem technik radiologii oraz badania cytologicznego plwociny pojawiły się próby wykorzystania tych metod w diagnostyce raka płuca. W trzech dużych badaniach amerykańskich: Johns Hopkins Lung Project,⁹ Memorial Sloan-Kettering Cancer Center Lung Cancer Screening Program,¹⁰ Mayo Lung Project¹¹ oraz jednym czechosłowackim,¹² prowadzonych w latach 60. i 70. XX w., wzięło udział łącznie ponad 36 tys. osób. Wszystkie projekty miały podobne założenia, różniły się między sobą głównie częstością wykonywania badań kontrolnych, łącznym czasem obserwacji i wiekiem uczestników. W żadnym z nich autorzy nie zdołali wykazać istotnego wpływu badań radiologicznych i badania cytologicznego plwociny na zmniejszenie śmiertelności z powodu raka płuca.^13,14 Należy jednak zaznaczyć, że zarówno Mayo Lung Projecet, jak i badanie z terenu Czechosłowacji miały odpowiednią moc jedynie do wykrycia 50% zmniejszenia śmiertelności w badanej grupie w porównaniu do grupy kontrolnej i mniej wyraźne różnice (np. zmniejszenie śmiertelności w grupie monitorowanej jedynie o 10%) mogły nie osiągnąć znamienności statystycznej. ¹³

Od dłuższego czasu wiadomo, że w wykrywaniu zmian guzkowych w płucach TK jest badaniem znacznie bardziej czułym niż klasyczna radiografia, szczególne zainteresowanie budzi natomiast technika niskodawkowej tomografii komputerowej. Liczba guzków płuca wykrywanych w trakcie niskodawkowej TK zwiększa się wraz ze wzrostem rzędowości aparatu diagnostycznego oraz zmniejszeniem grubości warstwy. Ocenia się, że przy zastosowaniu warstwy o grubości 5 mm obecność przynajmniej jednego nieuwapnionego guzka można stwierdzić u 43-51% badanych.^15,16 W materiale Mayo Clinic na 2832 guzki wykryte za pomocą niskodawkowej TK złośliwy charakter miało 1,4%.¹⁷

W dużym badaniu I-ELCAP (International Early Lung Cancer Action Project) po przebadaniu za pomocą niskodawkowej TK grupy ponad 31 tys. pacjentów ostatecznie raka płuca rozpoznano u 484 osób, przy czym w 85% przypadków chorobę wykryto w I stopniu zaawansowania. W grupie chorych poddanych leczeniu operacyjnemu 10-letnie przeżycie oceniono na ponad 90%.¹⁸ Mimo bardzo optymistycznych obserwacji i entuzjastycznego przyjęcia (w tym również w mediach) wyniki tego badania nie przesądzają o przydatności niskodawkowej TK jako badania przesiewowego. Jak wykazali Welch i wsp., brak grupy kontrolnej, dobrze zaprojektowanego punktu końcowego i nieuwzględnienie zjawiska nadrozpoznawalności znacznie utrudniają właściwą ocenę wyników tego badania.¹⁹

Również Bach i wsp.²⁰ przedstawili wyniki analizy przydatności niskodawkowej TK w diagnostyce raka płuca. W grupie ponad 3000 osób pochodzących z trzech różnych ośrodków częstość nowych rozpoznań raka płuca, zabiegów resekcyjnych oraz zgonów z powodu raka płuca porównywano z częstością przewidywaną, wyliczoną z wykorzystaniem modeli predykcyjnych sprawdzonych we wcześniejszych opracowaniach. Ryzyko względne rozpoznania raka płuca w grupie monitorowanej za pomocą niskodawkowej TK było ponadtrzykrotnie większe niż szacowane (RR 3,2; 95% CI 7-3,8; p<0,05), podobnie jak liczba zabiegów resekcyjnych (RR 10,0; 95% CI 8,2-11,9; p<0,05). Mimo tak dużych różnic w częstości rozpoznań i zastosowanego leczenia monitorowanie za pomocą niskodawkowej TK nie wpłynęło na zmniejszenie częstości rozpoznań przypadków o dużym stopniu zaawansowania i – co najważniejsze – pozostało bez wpływu na śmiertelność z powodu raka płuca w okresie obserwacji, którego mediana wynosiła 3,9 roku.²⁰

Autorom badania NLST jako pierwszym udało się wykazać zmniejszenie śmiertelności z powodu raka płuca po zastosowaniu badań przesiewowych. Dowiedzenie, że niskodawkowa TK zastosowana jako badanie przesiewowe może zmniejszyć względne ryzyko zgonu z powodu raka płuca o 20% należy uznać za duży sukces. Jest to szczególnie istotne, jeśli weźmiemy pod uwagę aktualne (opublikowane na początku 2011 r.) stanowisko ekspertów American Cancer Society, którzy uważają, że żadna z dostępnych obecnie technik nie ma zastosowania jako metoda przesiewowa w grupie ryzyka rozwoju raka płuca.²¹ Dopiero dalsze badania wykażą, czy taki sposób postępowania znajdzie stałe miejsce w codziennej praktyce i pozwoli zmniejszyć obciążenia związane z rakiem płuca.

Piśmiennictwo:

1. Alberg AJ, Samet JM. Epidemiology of Lung Cancer. In: Mason RJ, Broaddus VC, Martin TR, et al., red. Textbook of respiratory medicine. V ed. Saunders Elsevier, Philadelphia 2010;1098-1115.

2. Jemal A, Siegel R, Xu J, et al. Cancer Statistics, 2010. CA: Cancer J Clin 2010; 60(5):277-300.

3. Pierce JP, Messer K, White MM, et al. Prevalence of heavy smoking in california and the United States, 1965-2007. JAMA 2011;305(11):1106-1112.

4. Centers for Disease C, Prevention. Cigarette smoking among adults and trends in smoking cessation – United States, 2008. MMWR – Morbidity & Mortality Weekly Report 2009;58(44):1227-1232.

5. Pinsky P, Miller A, Kramer B, et al. Evidence of a healthy volunteer effect in the prostate, lung, colorectal, and ovarian cancer screening trial. Am J Epidemiol 2007;165(8):874-881.

6. Welch HG, Black WC. Overdiagnosis in cancer. J Natl Cancer Inst 2010;102(9): 605-613.

7. Berrington de González A, Kim KP, Berg CD. Low-dose lung computed tomography screening before age 55: estimates of the mortality reduction required to outweigh the radiation-induced cancer risk. J Med Screen 2008;15(3):153-158.

8. Brett GZ. The value of lung cancer detection by six-monthly chest radiographs. Thorax 1968;23(4):414-420.

9. Frost JK, Ball WC, Jr., Levin ML, et al. Early lung cancer detection: results of the initial (prevalence) radiologic and cytologic screening in the Johns Hopkins study. The American Review of Respiratory Disease 1984;130(4):549-554.

10. Martini N. Results of Memorial Sloan-Kettering lung project. Recent Results Cancer Res 1982;82:174-178.

11. Fontana RS, Sanderson DR, Woolner LB, et al. Lung cancer screening: the Mayo program. J Occup Med 1986;28(8):746-750.

12. Kubik A, Krivinka R, Stasek V, et al. Screening for lung cancer high-risk groups. Scand J Respir Dis 1970:51(4):290-300.