● cewnik w centralnym naczyniu żylnym.

Pacjent z chorobą nowotworową leczony ambulatoryjnie chemioterapią należy do grupy wysokiego ryzyka zakrzepicy, jeśli spełnia następujące kryteria:

● liczba płytek krwi >350 000/µl

● hemoglobina <10 g/dl

● leukocyty >11 000/µl

● BMI ≥35.

Zalecenia profilaktyki przeciwzakrzepowej wg American Society of Clinical Oncology (ASCO)

U pacjentów z chorobą nowotworową w trakcie hospitalizacji, jeśli nie ma przeciwwskazań, można rozważyć stosowanie profilaktyki przeciwzakrzepowej z wykorzystaniem heparyny niefrakcjonowanej, heparyn drobnocząsteczkowych oraz zastosowanie leków przeciwzakrzepowych, w celu zmniejszenia ryzyka zatorowości płucnej. Rutynową profilaktykę u chorych leczonych ambulatoryjnie rozważa się w przypadku osób z grupy wysokiego ryzyka (otrzymujących talidomid z hormonoterapią lub chemioterapią). Wyniki profilaktycznego stosowania heparyn drobnocząsteczkowych u pacjentów poddawanych ambulatoryjnej chemioterapii nie są jednoznaczne.

Chorzy z zakrzepicą w wywiadzie mogą otrzymywać długotrwałą profilaktykę z zastosowaniem heparyn drobnocząsteczkowych w przypadku utrzymywania się czynników ryzyka przez co najmniej 3-6 miesięcy.

Powikłania metaboliczne

Zespół lizy guza

Powstaje zazwyczaj w wyniku indukowanej terapią masywnej śmierci komórek nowotworowych, najczęściej w nowotworach hematologicznych. Może również towarzyszyć intensywnej fazie wzrostu guza (zawsze połączonej z obumieraniem części komórek nowotworowych). Objawy występują zazwyczaj po kilku godzinach lub kilku dniach od podania chemioterapii. Masywne obumieranie komórek wyzwala nadmiar potasu, fosforu, kwasu moczowego oraz innych metabolitów purynowych w ilościach przekraczających możliwości eliminacji nerkowej. Obserwuje się hiperkaliemię, hiperfosfatemię, hiperurykemię, wtórnie hipokalcemię, wzrost stężenia LDH. Zespół ten może prowadzić do dalszych powikłań, takich jak zasadowica mleczanowa, ostra niewydolność nerek, zaburzenia rytmu serca, zaburzenia świadomości. Bardzo ważne jest wyłonienie chorych z ryzykiem rozwoju zespołu lizy guza i wdrożenie postępowania profilaktycznego w postaci odpowiedniego nawodnienia, zastosowania allopurynolu i doustnych leków wiążących fosforany.

Hiperurykemia

Hiperurykemia jest jednym z elementów zespołu lizy guza, może jednak występować jako izolowana patologia. Powstawanie kryształów kwasu moczowego w kanalikach nerkowych może prowadzić do ich obstrukcji i ostrej nefropatii. Polecana jest doustna terapia allopurynolem, zazwyczaj 300 mg/24 h (przy GFR >20 ml/min), a dożylna terapia jest zarezerwowana dla krytycznie chorych pacjentów. Allopurynol nie ma wpływu na już powstały kwas moczowy, efekty jego działania obserwuje się powoli po 48-72 godzinach. W przypadku konieczności szybkiego obniżenia stężenia kwasu moczowego można zastosować rasburykazę, rekombinant oksydazy moczanowej powodujący zmniejszenie stężenia kwasu moczowego już po czterech godzinach od podania, co mimo to nie prowadzi do wyraźnie mniejszego zapotrzebowania na dializy w porównaniu do klasycznej terapii allopurynolem.

Hiponatremia

Zaburzenia wodno-elektrolitowe często występują u pacjentów z chorobą nowotworową. Hiponatremię, definiowaną jako stężenie Na <130 mEq/l, stwierdza się u około 4% chorych i może ona być elementem zespołu paranowotworowego, powstałego wskutek nieadekwatnego wydzielania hormonu antydiuretycznego, lub powikłaniem terapii onkologicznej. Najczęściej występuje u osób z drobno- i niedrobnokomórkowymi nowotworami płuca, głowy i szyi, nowotworami hematologicznymi oraz po zastosowaniu cytostatyków, takich jak: cyklofosfamid, ifosfamid, winblastyna, winkrystyna, winorelbina, cisplatyna i karboplatyna. Hiponatremia w przebiegu choroby nowotworowej ma w większości przypadków charakter łagodny, co umożliwia powolną jej korektę poprzez ograniczenie podaży wody czy też dożylną terapię 0,9% NaCl. W przypadku znacznej, szybko narastającej objawowej hiponatremii wskazane jest podawanie hipertonicznego roztworu (3%) NaCl z prędkością 50-100 ml/h, z następową infuzją roztworu 0,9% NaCl.

Odczyny śluzówkowe

Odczyny śluzówkowe to stany zapalne lub owrzodzenia w obrębie jamy ustnej i układu pokarmowego. Jedną z przyczyn ich powstawania może być chemioterapia przeciwnowotworowa. Duże nasilenie objawów śluzówkowych (około 85% odczynów 3. i 4. stopnia) występuje u pacjentów z nowotworami głowy i szyi leczonych radioterapią w wysokich dawkach (60-70 Gy) i chemioradioterapią. W skrajnych przypadkach ból spowodowany odczynem wymusza stosowanie żywienia parenteralnego przez zgłębnik czy gastrostomię oraz stosowanie opioidów w celu utrzymania intensywności schematu terapeutycznego (zaleca się dodatkowo płukanki z benzydaminą). W przypadku pacjentów poddawanych wysokodawkowej chemioterapii wspomaganej przeszczepem hematopoetycznych komórek macierzystych odczyny śluzówkowe 3. i 4. stopnia występują u 75% osób, podczas gdy standardowa chemioterapia wielolekowa (zwłaszcza z zastosowaniem fluorouracylu, kapecytabiny, tegafuru, metotreksatu lub innych antymetabolitów) prowadzi do tego rodzaju powikłań u około 20-50% chorych. Również niektóre terapie celowane (np. z zastosowaniem rydaforolimusa – inhibitora mTOR) mogą wywoływać odczyny śluzówkowe. Ryzyko takich odczynów wzrasta u pacjentów z niedożywieniem oraz niewydolnością gruczołów ślinowych (kserostomią). W celu przeciwdziałania temu powikłaniu zaleca się przepłukiwanie 0,95% NaCl 4-6 razy na dobę, unikanie płukanek zawierających alkohol, stosowanie miękkich szczoteczek do zębów i częste wymienianie ich. W przypadku dolegliwości bólowych wskazane jest stosowanie opiatów oraz miejscowych leków znieczulających. Zaleca się regularną ocenę ankietową poziomu bólu i trudności w przełykaniu. Podczas standardowej chemioterapii w celu zmniejszenia odczynów śluzówkowych można polecać krioterapię (ssanie kostki lodu) i stosowanie czynników stymulujących dojrzewanie granulocytów (G-CSF – granulocyte colony-stimulating factor) (w schematach TAC – docetaksel, doksorubicyna, cyklofosfamid); trwają badania nad rolą paliferminy w prewencji odczynów śluzówkowych.

Powikłania kardiologiczne

Wraz z poprawą parametrów przeżycia dzięki skuteczniejszym terapiom przeciwnowotworowym coraz bardziej istotne stają się związane z nimi powikłania ze strony układu krążenia prowadzące do zwiększonej śmiertelności w przebiegu niewydolności serca, zawałów mięśnia sercowego, arytmii, nadciśnienia, zatorowości. Wczesne wykrycie uszkodzenia serca umożliwia dostosowanie terapii onkologicznej.