Wyniki badania US Comorbidity Survey Replication, uwzględniające szereg różnych zmiennych i ich wzajemnych oddziaływań, wykazały, że występowanie depresji również stanowi czynnik predykcyjny pojawienia się myśli samobójczych u pacjenta.²¹ Myśli samobójcze u osób cierpiących na depresję niekoniecznie muszą przerodzić się w plany lub próby samobójcze. Wyniki tych badań, podobnie jak badań międzynarodowych, świadczą o tym, że osoby z zaburzeniami charakteryzującymi się wyraźnymi stanami lękowymi lub pobudzeniem psychomotorycznym czy też słabą kontrolą nad impulsami częściej przechodzą od myślenia o samobójstwie do planów i prób samobójczych.²¹ Pomimo że wyniki badań populacyjnych nie zawsze można zastosować w indywidualnych przypadkach klinicznych, mogą one jednak stanowić wsparcie dla lekarzy spotykających się w praktyce z pacjentami przejawiającymi silne zaburzenia lękowe i pobudzenie psychomotoryczne.

W uzyskaniu informacji na temat samopoczucia pacjenta może pomóc pytanie go o to, czy czuje się tak „jakby wyszedł z siebie”, „miał zaraz wybuchnąć” lub miał uczucie, że musi „przejąć inicjatywę” lub „coś zrobić”, ponieważ odczuwa wewnętrzny niepokój. Część chorych, zaprzeczając występowaniu tych subiektywnych objawów, może przejawiać zauważalne dla zewnętrznego obserwatora pobudzenie ruchowe lub zniecierpliwienie świadczące o poważnym pobudzeniu psychomotorycznym. Niekiedy można również uchwycić przejawy luminacji myślowych (samobójczych) lub objawy związane z poczuciem przytłoczenia przez przykre myśli. W przypadku pacjentów, u których stwierdzono takie objawy i oznaki choroby, należy podjąć intensywne leczenie benzodiazepinami i/lub lekami przeciwpsychotycznymi [nie wspominając już o lekach przeciwdepresyjnych, które również bywają stosowane w takich sytuacjach – przyp. tłum.]. Leczenie należy rozpocząć od podawania leków doustnych.⁶² Ustalając sposób leczenia, należy uwzględnić wiek pacjenta oraz to, jakie leki przyjmował wcześniej lub nadal przyjmuje.^62-64 Należy regularnie analizować skuteczność i adekwatność leczenia.^62-64 Lekarze powinni być wyczuleni na możliwość wystąpienia działań niepożądanych leczenia, włącznie ze wzrostem pobudzenia psychomotorycznego związanym z wywołaną lekami akatyzją oraz możliwym wydłużeniem odstępu QT.^62-64 Należy wziąć pod uwagę ewentualne przyjęcie do szpitala psychiatrycznego po wcześniejszej ocenie stanu zdrowia pacjenta.

Ocena ryzyka możliwości popełnienia samobójstwa

Zgodnie ze wskazówkami Joint Commission zawartymi w dokumencie National Patient Safety Goal zaleca się przeprowadzenie oceny ryzyka możliwości popełnienia samobójstwa przez pacjenta z grupy ryzyka, który został przyjęty do szpitala ogólnego lub psychiatrycznego.⁶⁵ Takie postępowanie jest zalecane, ponieważ samobójstwa w grupie osób hospitalizowanych nie należą do rzadkości.

W psychiatrii od dawna zaleca się prowadzenie oceny ryzyka popełnienia samobójstwa przez pacjenta. Ocena ryzyka jest odnotowywana w dokumentacji medycznej i zawiera takie elementy, jak: identyfikacja oraz analiza czynników ryzyka i sygnałów niepokojących, które mogą zwiększać prawdopodobieństwo podjęcia próby samobójczej; opis możliwych działań zapobiegawczych, które mogłyby zmniejszać ryzyko wystąpienia zachowań samobójczych; ustalenie, czy poziom ryzyka popełnienia samobójstwa jest niski, średni, czy wysoki; zdefiniowanie niezbędnego zakresu opieki nad pacjentem, tak aby zapewnić mu bezpieczeństwo (np. pacjent ambulatoryjny, skierowanie na ostry dyżur lub na oddział ratunkowy, przyjęcie do szpitala). Pomimo że w zasadzie nie istnieją badania naukowe, których wyniki potwierdzałyby przydatność tego typu dokumentacji w ocenie ryzyka popełnienia samobójstwa, jest to jednak podstawowy wymagany dokument, który pozwala określić stan zdrowia pacjenta i jest pomocny w momencie podejmowania decyzji dotyczącej konieczności interwencji medycznej.

Pięciostopniowa skala oceny i selekcji osób zagrożonych samobójstwem – SAFE-T (The Suicide Assessment Five-step Evaluation and Triage) jest publicznie dostępnym schematem, który może posłużyć do oceny zagrożenia samobójstwem. Proces podejmowania decyzji należy rozpocząć od zidentyfikowania oznak choroby i czynników ryzyka, które mogą zwiększać prawdopodobieństwo wystąpienia zachowań samobójczych (tab. 1).^34-36 Należy ustalić rozpoznanie psychiatryczne i ocenić występowanie objawów bezpośrednio wpływających na zwiększenie ryzyka wystąpienia samobójstwa, takich jak pobudzenie psychomotoryczne, zaburzenia lękowe, omamy słuchowe oraz zaburzenia snu.

Do czynników, które mogą zmniejszyć ryzyko popełnienia samobójstwa, należą umiejętność radzenia sobie w sytuacjach stresowych, przekonania religijne (jeśli dana religia potępia samobójstwo) oraz odporność na frustrację. Czynniki zewnętrzne zmniejszające ryzyko to poczucie odpowiedzialności za własną rodzinę lub przyjaciół, wsparcie przyjaciół, dobre relacje z terapeutą. W przypadku nieznanych sobie pacjentów, u których ryzyko samobójstwa ocenia się jako poważne, nie należy przeceniać roli czynników mogących zapobiec samobójstwu. W sytuacjach kryzysowych czynniki zapobiegawcze mogą nie być wystarczająco mocne, szczególnie w przypadku osób impulsywnych oraz uzależnionych, a więc trudnych do powstrzymania.

Pacjenta, który został zaklasyfikowany przez lekarza do grupy ryzyka, należy zapytać wprost o samobójstwo, ze szczególnym uwzględnieniem myśli samobójczych, planów dotyczących samobójstwa i intencji. Poziom zagrożenia samobójstwem oraz zakres opieki, jaką należy objąć pacjenta, powinien być ustalony na podstawie informacji przedstawionych w kolejnym akapicie. W razie jakichkolwiek wątpliwości dotyczących procesu postępowania wskazana może się okazać konsultacja z innymi doświadczonymi lekarzami rodzinnymi lub specjalistą psychiatrą.

Zgodnie z modelem SAFE-T pacjenci z grupy niskiego ryzyka – zarówno ci, którzy ujawniają myśli samobójcze, jak i ci, którzy takim myślom przeczą – to osoby, które aktualnie nie mają planów i zamiarów dotyczących próby popełnienia samobójstwa i w przeszłości nie stwierdzono u nich żadnych przejawów zachowań samobójczych. Takie osoby mogą być leczone ambulatoryjnie. Pacjenci z grupy o umiarkowanym ryzyku popełnienia samobójstwa to ci, u których występują myśli oraz plany samobójcze, przy czym pacjent nie ma poważnych zamiarów i nie przejawia zachowań samobójczych. To, czy pacjent należący do tej grupy powinien być niezwłocznie skierowany do lekarza psychiatry lub na oddział ratunkowy w szpitalu bądź do izby przyjęć w szpitalu psychiatrycznym, zależy od oceny jego zachowania. Przyjęcie osoby chorej do szpitala następuje wówczas, gdy uzasadnia to ciężkość stwierdzonej choroby lub inne objawy kliniczne. Do osób z grupy wysokiego ryzyka popełnienia samobójstwa zaliczamy tych pacjentów, którzy poważnie myślą o odebraniu sobie życia, planują, jak tego dokonać lub mają zamiar to zrobić oraz tych, u których stwierdzono znaczne pobudzenie psychomotoryczne, zachowania impulsywne, zaburzenia psychiczne i którzy próbowali już popełnić samobójstwo w przeszłości. W takiej sytuacji pacjent powinien pozostać pod stałą obserwacją lekarską do czasu, aż zostanie przebadany przez lekarza psychiatrę i ewentualnie przyjęty do szpitala. Ostatnim krokiem w procesie oceny ryzyka popełnienia samobójstwa przez pacjenta jest przygotowanie przez lekarza dokumentacji zawierającej wyniki badań, na podstawie których chory został zaklasyfikowany do konkretnej grupy ryzyka, ustalenie zakresu niezbędnej opieki zdrowotnej oraz zaplanowanie procesu leczenia mającego na celu redukcję ryzyka popełnienia samobójstwa.

Praktyczne zasady postępowania

Stopień ryzyka popełnienia samobójstwa nie jest na stałe przypisany do pacjenta i może zmieniać się okresowo, w zależności od liczby stresujących bodźców oddziałujących na daną osobę. Niespodziewana śmierć kogoś z rodziny lub zerwanie relacji z kimś bliskim może stać się powodem kryzysu i skłonić do samobójstwa. W szpitalu możemy zapewnić pacjentowi bezpieczne otoczenie, w którym może on odzyskać równowagę psychiczną, przetrwać kryzys i rozwiązać stresujące problemy. Skuteczne metody leczenia pacjentów hospitalizowanych obejmują farmakoterapię, psychoterapię grupową lub indywidualną, zapewnienie odpoczynku oraz pomocy socjalnej.

Szczególnie w przypadku pacjentów, którzy kończą terapię w warunkach ambulatoryjnych lub są wypisywani ze szpitala bądź wypuszczani z izby przyjęć do domu, lekarz powinien poinformować rodzinę oraz przyjaciół pacjenta, w jaki sposób zapewnić bezpieczeństwo w domu oraz włączyć otoczenie w proces leczenia chorego w wypadku zaistnienia sytuacji kryzysowej. Jeśli w mieszkaniu znajduje się broń palna, należy ją zabezpieczyć lub wynieść w inne miejsce. Duże dawki leków oraz inne przedmioty, które mogłyby posłużyć do samookaleczenia, również powinny zostać usunięte na czas pobytu pacjenta w domu.

W Stanach Zjednoczonych Joint Commission National Patient Safety Goal⁶⁵ odpowiada za prowadzenie całodobowej pomocy telefonicznej. Pod numerem National Suicide Prevention Lifeline- +1-800-273-TALK (8255), czynnym całą dobę, pacjent może szukać pomocy niezależnie od tego, w jakim regionie mieszka i gdzie się leczy. Należy się upewnić, czy pacjent zna numer kontaktowy lekarza prowadzącego, pod którym może uzyskać pomoc w wypadku wystąpienia sytuacji kryzysowej, oraz poinformować pacjenta, jak skontaktować się z pogotowiem ratunkowym. Jeśli pacjent, który ma zamiar popełnić samobójstwo, zadzwoni pod numer przeznaczony dla osób leczonych w warunkach ambulatoryjnych (outpatient office), to lekarz lub inna osoba spośród personelu medycznego powinien zadzwonić pod numer alarmowy 911 [numer pogotowia ratunkowego i innych służb specjalnych w USA; w Polsce nr 999 oraz 112 – przyp. red.] lub pod inny odpowiedni numer służb ratunkowych, aby zapewnić choremu bezpieczeństwo oraz zorganizować jego przewiezienie do szpitala w celu podjęcia intensywnego leczenia.

Czynniki środowiskowe mogą mieć szczególnie istotny wpływ na prowadzenie chorych. Należy uważnie sprawdzić, czy w otoczeniu pacjentów przebywających w izbie przyjęć, ambulatorium lub szpitalu nie ma potencjalnie niebezpiecznych sprzętów medycznych (np. kroplówek) oraz czy w rzeczach osobistych pacjenta nie ma przedmiotów, które mogłyby być wykorzystane przy próbie popełnienia samobójstwa. Należy zwrócić uwagę na to, aby rzeczy chorego zostały dokładnie obejrzane na oddziale ratunkowym lub w izbie przyjęć, ponieważ właśnie na tym etapie istnieje niebezpieczeństwo zaniedbania pewnych środków bezpieczeństwa (może się np. zdarzyć zatrucie lekami przyniesionymi przez chorego lub osoby z jego otoczenia). Jeżeli przeprowadzenie badań w izbie przyjęć lub szpitalu wydaje się konieczne, pacjent powinien być przewieziony na miejsce karetką. Rodzina oraz znajomi mogą proponować (a nawet nalegać), że sami osobiście przywiozą pacjenta, jednak ważne jest, aby chory został przetransportowany w bezpiecznych warunkach i pod opieką fachowego personelu, który będzie działał zgodnie z przyjętymi wytycznymi. Lekarze powinni wziąć pod uwagę to, że część pacjentów może zgłaszać się z prośbą o pomoc tuż po dokonaniu próby samobójczej przez zatrucie lekami lub po innym samouszkodzeniu. W związku z tym trzeba pamiętać o ewentualnej konieczności przeprowadzenia ponownej oceny sytuacji klinicznej, a także o monitorowaniu czynności fizjologicznych, jeśli objawy kliniczne będą wskazywały na to, że jest to konieczne. Należy uważnie obserwować chorych zarówno przed ich przetransportowaniem do innego zakładu leczniczego, jak i podczas samego transportu. Choć nie są to sytuacje częste, zdarza się, że samobójstw dokonuje się na oddziałach ratunkowych lub w izbach przyjęć.

Wnioski

Lekarze pierwszego kontaktu często spotykają się z pacjentami, u których wystąpiły myśli i zachowania samobójcze. Możliwe jest wdrożenie skutecznego leczenia, a model opieki łączonej pozwala na uzyskanie najlepszych efektów i skutecznego leczenia depresji, a także zmniejszenie ryzyka popełnienia samobójstwa. Choć nie ma żadnego sposobu na to, aby przewidzieć, który z pacjentów umrze w wyniku samobójstwa, wzięcie pod uwagę sygnałów i objawów ostrzegawczych może istotnie ograniczyć ryzyko takiej śmierci. Niezwykle ważne jest zadanie pytań dotyczących myśli i planów samobójczych, a także zachowań samobójczych, które wydarzyły się w przeszłości. Wyczulenie na identyfikowanie stanów pobudzenia i ich intensywne leczenie może zapobiec wielu groźnym sytuacjom.