Dyskusja

W przedstawionym przypadku przyczyną obturacji jest co prawda zaostrzenie POChP, ale towarzyszy mu zatorowość płucna. POChP staje się coraz poważniejszym problemem zdrowia publicznego. Szacuje się, że w 2020 r. choroba ta będzie trzecią przyczyną zgonów, po chorobie niedokrwiennej serca i udarze mózgu. Wśród przyczyn zaostrzeń 50-70% stanowią infekcje, 10% zanieczyszczenie środowiska, a ok. 30% nieznane czynniki. U chorego na POChP ryzyko wystąpienia zatoru tętnicy płucnej i zakrzepicy żył głębokich jest dwukrotnie większe niż u pacjenta bez tej choroby. Epizody zakrzepowo-zatorowe mogą objawiać się kaszlem i dusznością oraz prowadzić do obturacji oskrzeli, dlatego podejrzewa się, że zatorowość płucna jest stosunkowo częstą przyczyną zaostrzeń POChP. Badania pokazują również, że u 20% pacjentów hospitalizowanych z powodu zaostrzenia POChP może wystąpić zator tętnicy płucnej, czego przykładem jest omawiany przypadek kliniczny.6

Ponad 1/3 osób >70. r.ż. odczuwa duszność, najczęściej wysiłkową, jednak odczucie to jest często bagatelizowane i składane na karb wieku podeszłego. Zarówno ignorowanie duszności u ludzi w starszym wieku, jak i przypisywanie jej innym, częstszym schorzeniom wieku podeszłego z pominięciem zatorowości płucnej, jest błędem. Podobny problem stanowi różnicowanie pomiędzy POChP a astmą oskrzelową, które jest bardzo trudne u pacjentów w wieku podeszłym. Kaszel, świszczący oddech czy duszność mogą być traktowane jako objawy przewlekłej obturacyjnej choroby płuc, astmy oskrzelowej, niewydolności krążenia, zatorowości płucnej, zakażeń układu oddechowego, chorób śródmiąższowych płuc czy choroby refluksowej przełyku. Trudności diagnostyczne mogą też wynikać ze zmniejszonej percepcji duszności u osób w wieku podeszłym, które w mniejszym stopniu odczuwają duszność w przebiegu skurczu oskrzeli indukowanego metacholiną lub histaminą niż osoby młode. Być może u podłoża tego zjawiska leżą związane z wiekiem zaburzenia reakcji na hipoksję chemoreceptorów tętnic szyjnych i aorty. U osób starszych często występują zaburzenia poznawcze i depresja, co ogranicza możliwość komunikacji z lekarzem oraz wykonania badań czynnościowych układu oddechowego potwierdzających rozpoznanie POChP lub astmy.7,8 U osób w wieku podeszłym obie choroby mają zbliżoną symptomatologię. W wywiadzie pacjenci z obu grup podają palenie papierosów (w omawianym przypadku pacjentka nie paliła, ale podała narażenie na zanieczyszczenie powietrza spowodowane spalaniem biomasy), zbliżony jest też obraz klinicznych zaostrzeń obu chorób. Istotną wartość w diagnostyce różnicowej ma badanie czynnościowe płuc, które jednak w tej grupie wiekowej nie zawsze ma wartość rozstrzygającą, głównie ze względu na niemożność prawidłowego wykonania spirometrii przez część chorych w wieku podeszłym, a także z uwagi na brak konsensusu w kwestii norm spirometrycznych i kryteriów rozpoznania obturacji u osób starszych. W zaleceniach GOLD 2010 kryterium rozpoznania obturacji stanowi obniżenie wskaźnika FEV1/FVC <70%, a wielu autorów uważa, że u osób >70. r.ż. wartość ta powinna wynosić <65%.9 Zarówno w POChP, jak i w ciężkiej postaci astmy dochodzi do progresywnego spadku wartości FEV1, w obu chorobach może też występować nieodwracalna obturacja, która jest efektem przebudowy (remodelingu) dróg oddechowych. Wynik próby rozkurczowej również nie pozwala na różnicowanie astmy i POChP, ponieważ u pacjentów z astmą wieku podeszłego reakcja na lek rozkurczowy może nie występować lub być bardzo słaba. Niektóre dane wskazują, że u pacjentów w podeszłym wieku odwracalność obturacji pod wpływem β2-mimetyków jest słabiej wyrażona niż po inhalacji leków cholinolitycznych, z czego wynika, że u pacjentów z tej grupy powinno się wykonywać próbę rozkurczową z oboma grupami leków. Wreszcie, nadreaktywność oskrzeli, główna cecha patofizjologiczna astmy leżąca u podłoża wielu objawów klinicznych tej choroby jest mniej swoistą cechą dla astmy w wieku podeszłym i u osób z tej grupy wiekowej może być powodowana np. przez niewydolność krążenia lub POChP.10

W omawianym przypadku nie uzyskano odwrócenia obturacji po podaniu β2-mimetyku i cholinolityku, co jednak ostatecznie nie eliminuje astmy z diagnostyki różnicowej. Aby ostatecznie potwierdzić brak odwracalności, należy wykonać próbę z glikokortykosteroidami podanymi doustnie (prednizolon w dawce 40 mg/24 h stosowany przez 7-14 dni), które, nasilając efekt bronchodylatacyjny β2-mimetyku, pozwolą uzyskać poprawę funkcji płuc. Glikokortykosteroidy przeciwdziałają m.in. upośledzeniu funkcji receptora β2-adrenergicznego związanego z toczącym się zapaleniem astmatycznym oraz jego tachyfilaksją wynikającą z przewlekłego stosowania długodziałających β2-mimetyków. Jeżeli wynik odwracalności nadal jest ujemny, potwierdza to rozpoznanie POChP.11

Najważniejsze informacje do zapamiętania:

1. U każdego pacjenta z zaostrzeniem POChP należy ocenić ryzyko wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej.

2. U 20% pacjentów hospitalizowanych z powodu zaostrzenia POChP występuje równocześnie zatorowość płucna.

3. Jedną ze znaczących przyczyn zaostrzeń POChP może być zatorowość płucna.

4. Rozpoczynając leczenie żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, należy pamiętać o stosowaniu leczniczych dawek heparyny drobnocząsteczkowej z modyfikacją dawki w przypadku upośledzonej czynności nerek i zwiększonego ryzyka powikłań krwotocznych.

5. Diagnostyka różnicowa POChP i astmy oskrzelowej u pacjentów w wieku podeszłym jest niezmiernie trudna, a konsekwencją niewłaściwego rozpoznania może być nadużywanie glikokortykosteroidów.

Prawidłowe odpowiedzi: 1. d, 2. c, 3. d