Nietypowy obraz kliniczny częściej spotyka się u osób starszych (duszność zamiast bólu).33 Kobiety częściej zgłaszają nietypowe objawy niż mężczyźni.34,35 Mimo pojedynczych doniesień w większości badań nie wykazano, aby u chorych na cukrzycę istotnie częściej występował zawał mięśnia sercowego, który pozostaje nierozpoznany lub manifestuje się nietypowymi objawami.34,35

Badanie przedmiotowe

U większości pacjentów z grupy małego ryzyka, diagnozowanych w kierunku ostrego zespołu wieńcowego, wyniki badania przedmiotowego mieszczą się w granicach normy. Pewne objawy mogą jednak mieć znaczenie dla oceny ryzyka i ustalenia przyczyny dolegliwości zgłaszanych przez pacjenta.11 Wśród istotnych czynników ułatwiających wyłonienie osób obarczonych dużym ryzykiem ostrego zespołu wieńcowego są m.in. przewlekła niewydolność serca i niestabilność hemodynamiczna (niskie ciśnienie tętnicze, tachykardia). Nieprawidłowe wartości podstawowych parametrów życiowych są uznanymi czynnikami dużego ryzyka w wielu klasyfikacjach służących do oceny prawdopodobieństwa późniejszych powikłań zespołów wieńcowych. Zgodnie z obecnymi wytycznymi do grupy wysokiego ryzyka kwalifikuje pacjenta nowo stwierdzony szmer niedomykalności mitralnej; w codziennej praktyce klinicznej nie spotykamy go jednak często.11 Obecność szmerów naczyniowych, towarzyszących zwykle chorobie tętnic obwodowych lub mózgowych, zwiększa ryzyko współistnienia choroby wieńcowej. W badaniu należy też poszukiwać niekardiologicznych przyczyn dolegliwości, takich jak głośne szmery nad sercem (zapalenie wsierdzia), szmer tarcia osierdzia (zapalenie osierdzia), gorączka, nieprawidłowe zjawiska osłuchowe nad płucami (zapalenie płuc) czy ból, który można w powtarzalny sposób wywołać poprzez ucisk ściany klatki piersiowej (ból pochodzenia mięśniowo-szkieletowego). W tym ostatnim przypadku nie powinno być żadnych innych objawów sugerujących ostry zespół wieńcowy, a dolegliwości bólowe, aby można je było uznać za niekardiologiczne, powinny być w pełni powtarzalne podczas badania palpacyjnego.

Biomarkery

Według wytycznych u wszystkich pacjentów z podejrzeniem ostrego zespołu wieńcowego należy wykonywać seryjne oznaczenia biomarkerów sercowych.11,36,37 Jeśli początkowe wyniki są ujemne, kolejne próbki powinny zostać pobrane po 6-8 godz., w zależności od czasu pojawienia się objawów. Tradycyjnymi markerami pozwalającymi rozpoznać zawał mięśnia sercowego były dotąd kinaza kreatynowa i jej frakcja sercowa (CK-MB – creatine kinase-myocardial bound), jednak ze względu na ich nie najlepszą czułość i swoistość w aktualnych zaleceniach wskazuje się na troponinę jako preferowany biomarker. Troponina jest uznawana za złoty standard diagnostyczny w rozpoznawaniu zawału, gdyż ani jej podjednostka I, ani T nie występują we krwi osób zdrowych. Ma ona wiele cech optymalnego wskaźnika diagnostycznego: największą czułość i swoistość spośród wszystkich markerów, a także pomaga w wyłonieniu pacjentów ze zwiększonym wczesnym i odległym ryzykiem incydentów wieńcowych.11 Zwiększone stężenie troponiny występuje u pacjentów, którzy odnoszą korzyści z agresywnego leczenia, takiego jak leczenie przeciwzakrzepowe38 i antyagregacyjne,39 a także wczesna interwencja wieńcowa.40 Zaleca się zatem, aby każda strategia oceny biomarkerów obejmowała oznaczenie troponiny I albo troponiny T. Dla prawidłowej interpretacji wyników istotna jest znajomość charakterystyki różnych metod oznaczania troponiny I oraz zakresu wartości prawidłowych dla każdej z nich.41 Trzeba też pamiętać, że mięsień sercowy może uszkadzać wiele schorzeń o etiologii innej niż miażdżycowa (tab. 1).42

Tabela 1. Rozpoznanie różnicowe przyczyn zwiększonego stężenia troponiny u pacjentów bez ostrego zespołu wieńcowego lub niewydolności serca

Choroba ostra

Choroby układu krążenia

● Ostre rozwarstwienie aorty

● Incydent naczyniowo-mózgowy

– Udar niedokrwienny

– Krwotok śródczaszkowy

– Krwotok podpajęczynówkowy

● Pacjenci oddziału intensywnej terapii

● Krwawienie z przewodu pokarmowego

Choroby układu oddechowego

● Ostra zatorowość płucna

● Zespół ostrej niewydolności oddechowej

Zapalenie serca

● Zapalenie wsierdzia

● Zapalenie mięśnia sercowego

● Zapalenie osierdzia

Uszkodzenie mięśni

Czynniki zakaźne

● Sepsa

● Zakażenie wirusowe

Inne przyczyny nagłego wzrostu stężenia troponiny

● Choroba Kawasaki

● Kardiomiopatia takotsubo

● Zakrzepowa plamica małopłytkowa

● Rabdomioliza

● Powikłania okołoporodowe u niemowląt

– Bardzo mała masa urodzeniowa

– Poród przedwczesny

● Ostre powikłania chorób dziedzicznych

– Neurofibromatoza

– Dystrofia mięśniowa Duchenne’a

– Zespół Klippla-Feila

● Ekspozycja na czynniki środowiskowe

– Tlenek węgla

– Siarkowodór

– Kolchicyna

Choroba przewlekła

Schyłkowa niewydolność nerek

Schorzenia naciekowe serca

● Skrobiawica

● Sarkoidoza

● Hemochromatoza

● Twardzina układowa

Nadciśnienie tętnicze

Cukrzyca

Niedoczynność tarczycy

Schorzenia jatrogenne

Zabiegi inwazyjne

● Przeszczepienie serca

● Operacje wrodzonych wad serca

● Radiotermoablacja

● Resekcja fragmentu płuca

● Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna

Zabiegi nieinwazyjne

● Kardiowersja

● Litotrypsja

Leki

● Cytostatyki

● Inne leki

Uszkodzenie mięśnia sercowego

Tępy uraz klatki piersiowej

Uprawianie sportów wytrzymałościowych

Zatrucie jadem

● Węża

● Meduzy

● Pająka

● Stonogi

● Skorpiona

Opracowano na podstawie i za zgodą Clin Chem.42

Rozróżnienie między podwyższeniem stężenia troponiny w wyniku ostrego zespołu wieńcowego a wzrostem jej stężenia z innych przyczyn jest istotne, ale może być trudne. W ostrym zespole wieńcowym częściej obserwuje się dynamiczny wzrost, a następnie spadek stężenia troponiny w kolejnych oznaczeniach tego markera.37

Czas od zgłoszenia się pacjenta do ustalenia rozpoznania udało się skrócić dzięki wykorzystywaniu kombinacji kilku biomarkerów, skróceniu okresów między kolejnymi pobraniami krwi do badania oraz kwantyfikacji seryjnych zmian stężenia poszczególnych markerów w krótkich odstępach czasu. Obecnie wprowadzane nowe metody oznaczeń troponiny cechują się większą czułością i precyzją przy niższych wartościach stężenia tego białka, dzięki czemu pozwalają na wykrywanie nawet niewielkich uszkodzeń mięśnia sercowego, a ponadto charakteryzują się lepszą powtarzalnością wyników niż wcześniejsze metody oznaczeń. Te bardziej czułe metody oznaczania troponiny pozwalają wykrywać zawał mięśnia sercowego precyzyjniej niż tradycyjne markery,43-45 a ich stosowanie wyeliminuje prawdopodobnie potrzebę posługiwania się innymi markerami, co spowoduje, że coraz powszechniejsza stanie się strategia oznaczania wyłącznie troponiny.

Warto wiedzieć, że te czulsze metody oznaczeń umożliwiają również wykrywanie bezobjawowych uszkodzeń mięśnia sercowego u osób z rozpoznaną chorobą wieńcową.46,47 Jeśli taki test wykonywany u pacjentów zgłaszających się na oddział ratunkowy z innych powodów niż ostry zespół wieńcowy wykaże podwyższone stężenie troponiny, może to utrudniać ustalenie właściwego rozpoznania. W większości przypadków stężenia pozostają jednak niskie, a więc zawał mięśnia sercowego można wykluczyć poprzez kolejne oznaczenia, co omówiliśmy powyżej.

Dążąc do przyspieszenia rozpoznania, a tym samym poprawy wczesnego i odległego rokowania, u chorych z ostrym zespołem wieńcowym oceniano wiele różnych biomarkerów. Było to ukierunkowane na różne procesy związane z ostrym zespołem wieńcowym, takie jak zakrzepica, pęknięcie blaszki miażdżycowej, niedokrwienie i zapalenie. W badaniach klinicznych oznaczenie wielu z tych markerów pozwalało trafniej wyłonić pacjentów ze zwiększonym ryzykiem incydentów wieńcowych, a szczególnie ryzykiem zgonu;37 jednak tylko nieliczne z tych markerów są dostępne komercyjnie, a te, które są, tylko w niewielkim stopniu usprawniają proces diagnostyczny, jeśli stosować je w dużej, zróżnicowanej populacji chorych, jaką stanowią osoby zgłaszające się na oddział ratunkowy z bólem w klatce piersiowej o niejasnej etiologii.48 Markery te są używane do oceny chorych z podejrzeniem przewlekłej niewydolności serca, ale poza tym nie znajdują szerszego zastosowania w praktyce klinicznej, z wyjątkiem peptydu natriuretycznego typu B (BNP – brain-type natriuretic peptide). Zwiększone stężenie BNP pozwala na bardzo precyzyjną stratyfikację ryzyka w zróżnicowanej grupie pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym,49 choć brak mu swoistości, co ogranicza jego użyteczność u osób, u których przyczyna bólu w klatce piersiowej nie jest znana. Wzrost stężenia BNP wiąże się zwykle z upośledzeniem czynności skurczowej lewej komory, ale może wystąpić w wielu schorzeniach kardiologicznych, których skutkiem jest zwiększone rozciągnięcie lewej lub prawej komory, takich jak wady zastawkowe czy przerost mięśnia sercowego.50 Trzeba pamiętać, że wartości uznawane za podwyższone i związane ze zwiększonym ryzykiem powikłań u chorych z ostrym zespołem wieńcowym są znacznie niższe od spotykanych u większości pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca. Inny komercyjnie dostępny biomarker – białko C-reaktywne oznaczane metodą o wysokiej czułości (hs-CRP – high-sensitivity C-reactive protein) – wydaje się mieć znaczenie w ocenie odległego ryzyka incydentów wieńcowych, ale u pacjentów z grupy małego ryzyka z bólem w klatce piersiowej nie jest przydatny w wykrywaniu ostrych zespołów wieńcowych.51

Kliniczne skale ryzyka

Do stratyfikacji ryzyka u pacjentów, u których może występować ostry zespół wieńcowy, zaleca się stosowanie klasyfikacji punktowych opartych na zebranym wywiadzie i początkowym obrazie klinicznym. Najprostszy schemat oceny uwzględnia jeden zestaw oznaczeń markerów sercowych, obraz EKG i chorobę wieńcową w wywiadzie (ryc. 1).

Small 20709

Rycina 1. Ryzyko zawału mięśnia sercowego na podstawie charakterystyki pacjenta

Jeśli wyniki badań dodatkowych są prawidłowe, a wywiad nie wskazuje na chorobę wieńcową, pacjenta zalicza się do grupy małego ryzyka, a prawdopodobieństwo zawału mięśnia sercowego w tej grupie wynosi <5-6%.15 Jeden z pierwszych walidowanych algorytmów opracowali Goldman i wsp.15,30,31,52 Algorytmy tego typu są oparte głównie na obrazie EKG i cechach charakterystycznych bólu w klatce piersiowej. Algorytm Goldmana pomaga przewidywać potrzebę przyjęcia pacjenta na oddział intensywnej opieki medycznej, wystąpienie powikłań krążeniowych i odległe rokowanie; może zatem ułatwić decyzję, czy umieścić pacjenta na oddziale intensywnej opieki kardiologicznej lub oddziale obserwacyjnym.52 Ponieważ w tej metodzie oceny nawet w grupie małego ryzyka prawdopodobieństwo zawału mięśnia sercowego przekracza 1%, nie można dzięki niej wyłonić osób, które można by szybko wypisać do domu prosto z oddziału ratunkowego bez wykonywania dalszych badań.

Inne, mniej lub bardziej skomplikowane systemy stratyfikacji ryzyka opracowano w ramach badań klinicznych.53-55 Prawdopodobnie najbardziej znanym jest skala TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction).55 System ten składa się z 7 jednakowo punktowanych zmiennych, do których należą: zwiększone stężenie lub aktywność biomarkerów sercowych, obniżenie odcinka ST, starszy wiek (≥65 lat), stosowanie kwasu acetylosalicylowego w ciągu ostatniego tygodnia, co najmniej 2 epizody bólu w klatce piersiowej w ciągu ostatnich 24 h, co najmniej 3 standardowe czynniki ryzyka choroby wieńcowej oraz potwierdzone zwężenie tętnicy wieńcowej o ≥50%. Im wyższa punktacja, tym większe ryzyko zgonu, zawału mięśnia sercowego lub konieczności pilnej rewaskularyzacji wieńcowej. U pacjentów z grupy małego ryzyka badano przydatność zmodyfikowanej punktacji TIMI, nieobejmującej zwiększonego stężenia markerów i zmian niedokrwiennych w EKG, ale uzyskane wyniki były niejednoznaczne.56,57 Jednak nawet u osób z najniższymi wynikami w skali TIMI (0-1 punktów) konieczna jest dalsza ocena, gdyż również w tej grupie częstość występowania incydentów wieńcowych nie może zostać uznana za klinicznie nieistotną.57 Ponieważ obie punktacje dostarczają stosunkowo zbliżonych informacji na temat rokowania,58 nie można jednoznacznie zalecać i preferować jednej z nich.

Systemy punktowe mają wiele ograniczeń. Większość została opracowana na podstawie badań klinicznych dotyczących ostrych zespołów wieńcowych, z których często wyłączano pacjentów z grup najwyższego i najniższego ryzyka.53,55 Na przykład punktacja TIMI nie uwzględnia ani niewydolności nerek, ani przewlekłej niewydolności serca – dwóch parametrów związanych z bardzo dużym ryzykiem.55 Ponieważ uwzględnione zmienne pochodzą z dokumentacji medycznej oraz analiz wieloczynnikowych, nie zawsze są logiczne i opieranie się wyłącznie na nich może prowadzić do nieprecyzyjnej oceny ryzyka. Zamiast polegać na jednym konkretnym systemie punktowym, w początkowej ocenie pacjenta na oddziale ratunkowym należałoby wyłonić zmienne wspólne dla różnych klasyfikacji, takie jak objawy niestabilności hemodynamicznej, starszy wiek, przewlekła niewydolność serca, upośledzenie czynności nerek, obraz EKG i markery uszkodzenia mięśnia sercowego. Niski wynik w różnych skalach oznacza, że pacjent należy do grupy małego ryzyka i można rozważyć wybór między przeniesieniem go do CPU lub zwolnieniem z oddziału ratunkowego do domu w celu przeprowadzenia dalszej diagnostyki w warunkach ambulatoryjnych.

Rozpoznanie różnicowe

U pacjentów zgłaszających się na oddział ratunkowy z bólem w klatce piersiowej głównym i często trudnym celem diagnostyki jest rozróżnienie między niedokrwiennymi a innymi przyczynami dolegliwości. Jeśli objawy mogą wskazywać zarówno na kardiologiczną, jak i niekardiologiczną przyczynę bólu, należy przyjąć wstępną strategię diagnostyczną zakładającą, że mają one pochodzenie kardiologiczne (chyba że oczywista jest ich inna przyczyna), jeśli bowiem kardiologiczna przyczyna nie zostanie rozpoznana odpowiednio wcześnie, wiąże się to z dużą chorobowością. Trzeba jednak mieć świadomość istnienia wielu innych przyczyn bólu w klatce piersiowej (tab. 2), aby móc odpowiednio pokierować leczeniem pacjentów z częstszymi, ale mniej poważnymi schorzeniami, i jednocześnie zapewnić, że nie zostaną przeoczone żadne stany niekardiologiczne, które również stwarzają zagrożenie życia.