Dostęp Otwarty

NowoŚci w praktyce

Amlodypina czy hydrochlorotiazyd w skojarzeniu z ACE-I?

dr n. med. Sławomir Katarzyński

Opis ba­da­nia

Cel badania

Ce­lem ba­da­nia AC­COM­PLISH (Avo­iding Car­dio­va­scu­lar events thro­ugh COM­bi­na­tion the­ra­py in Pa­tients LI­ving with Sy­sto­lic Hy­per­ten­sion) by­ło po­rów­na­nie sku­tecz­no­ści i bez­pie­czeń­stwa le­cze­nia nad­ci­śnie­nia tęt­ni­cze­go za po­mo­cą sko­ja­rze­nia am­lo­di­pi­ny z be­na­ze­pri­lem i hy­dro­chlo­ro­tia­zy­du z be­na­ze­pri­lem. Mia­ło ono zwe­ry­fi­ko­wać hi­po­te­zę o wyż­szo­ści am­lo­di­pi­ny nad hy­dro­chlo­ro­tia­zy­dem sto­so­wa­nych w sko­ja­rze­niu z tym sa­mym in­hi­bi­to­rem kon­wer­ta­zy an­gio­ten­sy­ny w gru­pie cho­rych wy­so­kie­go ry­zy­ka ser­co­wo­-na­czy­nio­we­go z nad­ci­śnie­niem tęt­ni­czym.

Metodologia

Łącz­nie do pró­by za­kwa­li­fi­ko­wa­no 11 506 cho­rych i lo­so­wo przy­dzie­lo­no ich do jed­nej z dwóch grup te­ra­peu­tycz­nych. Bli­sko po­ło­wa ba­da­nych by­ła oty­ła, 60% osób cho­ro­wa­ło na cu­krzy­cę, 23% prze­by­ło wcze­śniej za­wał ser­ca, a 36% pod­da­no w prze­szło­ści re­wa­sku­la­ry­za­cji. Spo­śród 97% cho­rych le­czo­nych hi­po­ten­syj­nie przed roz­po­czę­ciem ba­da­nia tyl­ko u 37,3% war­to­ści ci­śnie­nia utrzy­my­wa­ły się na po­żą­da­nym po­zio­mie (<140/90 mmHg).

Te­ra­pię w ra­mach ba­da­nia roz­po­czy­na­no od sto­so­wa­nia raz dzien­nie w jed­nej gru­pie 5 mg am­lo­di­pi­ny w sko­ja­rze­niu z 20 mg be­na­ze­pri­lu, a w dru­giej 12,5 mg hy­dro­chlo­ro­tia­zy­du w sko­ja­rze­niu z 20 mg be­na­ze­pri­lu. Po mie­sią­cu w obu gru­pach po­dwo­jo­no daw­kę be­na­ze­pri­lu. Na­stęp­nie, je­śli by­ło to ko­niecz­ne, zwięk­sza­no daw­kę dru­gie­go le­ku – hy­dro­chlo­ro­tia­zy­du do 25 mg i am­lo­di­pi­ny do 10 mg – by osią­gnąć do­ce­lo­we war­to­ści ci­śnie­nia tęt­ni­cze­go (<140/90 mmHg al­bo <130/80 mmHg u cho­rych na cu­krzy­cę lub z dys­funk­cją ne­rek). Po upły­wie ko­lej­ne­go mie­sią­ca do te­ra­pii moż­na by­ło włą­czyć in­ne le­ki, tj. α­-ad­re­no­li­ty­ki, β­-ad­re­no­li­ty­ki, klo­ni­dy­nę i spi­ro­no­lak­ton. Za­do­wa­la­ją­cą kon­tro­lę ci­śnie­nia wy­łącz­nie za po­mo­cą le­ków te­sto­wych osią­gnię­to u bli­sko 80% cho­rych. Spo­śród po­zo­sta­łych te­ra­pię prze­ciw­nad­ci­śnie­nio­wą za po­mo­cą jed­ne­go do­dat­ko­we­go le­ku sto­so­wa­ło ok. 16,5% pa­cjen­tów w gru­pie otrzy­mu­ją­cej am­lo­di­pi­nę i be­na­ze­pril oraz 14,4% w gru­pie otrzy­mu­ją­cej be­na­ze­pril i hy­dro­chlo­ro­tia­zyd, a za po­mo­cą dwóch do­da­nych le­ków od­po­wied­nio 15% i 16,2%. Po­za tym 68% cho­rych sto­so­wa­ło rów­nież le­ki hi­po­li­pe­mi­zu­ją­ce, 47% β-ad­re­no­li­ty­ki, a 64% le­ki an­ty­agre­ga­cyj­ne.

Ba­da­nie prze­rwa­no po po­nad 30-mie­sięcz­nej ob­ser­wa­cji. Le­cze­nie am­lo­di­pi­ną z be­na­ze­pri­lem za­owo­co­wa­ło więk­szą re­duk­cją ci­śnie­nia tęt­ni­cze­go w po­rów­na­niu z hy­dro­chlo­ro­tia­zy­dem i be­na­ze­pri­lem – po 30 mie­sią­cach ba­da­nia róż­ni­ca ta wy­no­si­ła 0,9 mmHg dla ci­śnie­nia skur­czo­we­go i 1,1 mmHg dla ci­śnie­nia roz­kur­czo­we­go (p<0,001).

Wyniki

W gru­pie le­czo­nej am­lo­di­pi­ną z be­na­ze­pri­lem w po­rów­na­niu z gru­pą le­czo­ną hy­dro­chlo­ro­tia­zy­dem z be­na­ze­pri­lem od­no­to­wa­no 20% mniej­szą czę­stość wy­stę­po­wa­nia zda­rzeń kli­nicz­nych skła­da­ją­cych się na pierw­szo­rzę­do­wy zło­żo­ny pa­ra­metr oce­ny koń­co­wej (zgon z przy­czyn ser­co­wo­-na­czy­nio­wych, udar mó­zgu, za­wał ser­ca, re­wa­sku­la­ry­za­cja tęt­nic wień­co­wych, ho­spi­ta­li­za­cja z po­wo­du nie­sta­bil­nej cho­ro­by wień­co­wej, za­trzy­ma­nie krą­że­nia ze sku­tecz­ną re­ani­ma­cją [9,6% zda­rzeń vs 11,8%, p<0,001]). Istot­ne sta­ty­stycz­nie róż­ni­ce od­no­to­wa­no dla wszyst­kich po­szcze­gól­nych skła­do­wych zło­żo­ne­go pa­ra­me­tru oce­ny koń­co­wej z wy­jąt­kiem umie­ral­no­ści z przy­czyn ser­co­wo­-na­czy­nio­wych, uda­ru mó­zgu i przy­pad­ków sku­tecz­nej re­ani­ma­cji po na­głym za­trzy­ma­niu krą­że­nia. Ana­li­za pod­grup wy­ka­za­ła, że u osób w po­de­szłym wie­ku, nie­za­leż­nie od płci i współ­ist­nie­nia cu­krzy­cy, wię­cej ko­rzy­ści przy­no­si sto­so­wa­nie am­lo­di­pi­ny w sko­ja­rze­niu z be­na­ze­pri­lem niż hy­dro­chlo­ro­tia­zy­du z be­na­ze­pri­lem. Je­śli cho­dzi o dzia­ła­nia nie­po­żą­da­ne, za­ob­ser­wo­wa­no częst­sze wy­stę­po­wa­nie obrzę­ków ob­wo­do­wych w gru­pie le­czo­nej am­lo­di­pi­ną w po­rów­na­niu z gru­pą sto­su­ją­cą hy­dro­chlo­ro­tia­zyd (31,2% vs 13,4%).

Wnioski

Re­asu­mu­jąc, wy­ni­ki ba­da­nia AC­COM­PLISH udo­wod­ni­ły, że le­cze­nie nad­ci­śnie­nia tęt­ni­cze­go z wy­ko­rzy­sta­niem am­lo­di­pi­ny w sko­ja­rze­niu z be­na­ze­pri­lem jest sku­tecz­niej­sze i przy­no­si więk­sze ko­rzy­ści kli­nicz­ne niż te­ra­pia za po­mo­cą hy­dro­chlo­ro­tia­zy­du z be­na­ze­pri­lem.