Dostęp Otwarty

Sym­po­zjum: nefrologia

Cukrzycowa choroba nerek – aktualne wytyczne

prof. dr hab. med. Stanisław Czekalski

Katedra i Klinika Nefrologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych UM im. Karola Marcinkowskiego, Poznań

Medycyna po Dyplomie 2009; 18/1:40-45

Ad­res do ko­re­spon­den­cji: prof. dr hab. med. Sta­ni­sław Cze­kal­ski, Ka­te­dra i Kli­ni­ka Ne­fro­lo­gii, Trans­plan­to­lo­gii i Cho­rób We­wnętrz­nych Uni­wer­sy­te­tu Me­dycz­ne­go, ul. Przy­by­szew­skie­go 49, 60-355 Po­znań, tel. (61) 867 19 61, faks (61) 869 16 88

Wpro­wa­dze­nie

W 2007 r. opu­bli­ko­wa­no wy­tycz­ne i za­le­ce­nia do­ty­czą­ce prak­ty­ki kli­nicz­nej w cu­krzy­cy i prze­wle­kłej cho­ro­bie ne­rek opra­co­wa­ne przez ze­spół ame­ry­kań­skich i eu­ro­pej­skich ne­fro­lo­gów.1 Po­dob­nie jak wcze­śniej­sze opra­co­wa­nia gru­py ro­bo­czej Kid­ney Di­se­ase Out­co­me Qu­ali­ty In­i­tia­ti­ve (KDO­QI) przy­go­to­wa­ne przez Na­tio­nal Kid­ney Fo­un­da­tion wy­tycz­ne opar­to na ana­li­zie naj­bar­dziej wia­ry­god­nych i rze­tel­nych in­for­ma­cji za­war­tych w pi­śmien­nic­twie. No­we wy­tycz­ne ma­ją bar­dzo du­że zna­cze­nie, po­nie­waż uwzględ­nia­ją epi­de­micz­ny wzrost czę­sto­ści wy­stę­po­wa­nia oty­ło­ści, cu­krzy­cy, cho­ro­by ser­co­wo­-na­czy­nio­wej i ich zwią­zek z roz­wo­jem prze­wle­kłej cho­ro­by ne­rek.1 W USA i w wie­lu kra­jach eu­ro­pej­skich, w tym w Pol­sce, uszko­dze­nie ne­rek spo­wo­do­wa­ne przez cu­krzy­cę, pro­wa­dzą­ce do schył­ko­wej ich nie­wy­dol­no­ści, sta­ło się naj­częst­szą przy­czy­ną kwa­li­fi­ko­wa­nia pa­cjen­tów do kosz­tow­ne­go le­cze­nia ner­ko­za­stęp­cze­go.2,3 Szcze­gól­nie schył­ko­wa nie­wy­dol­ność ne­rek roz­wi­ja­ją­ca się w prze­bie­gu cu­krzy­cy ty­pu 2 jest uzna­wa­na za po­raż­kę me­dycz­ną o wy­mia­rze świa­to­wym.4 W oma­wia­nych wy­tycz­nych pod­kre­ślo­no szcze­gól­nie dwa pro­ble­my – współ­wy­stę­po­wa­nia prze­wle­kłej cho­ro­by ne­rek z cu­krzy­cą, któ­re jest przy­czy­ną wy­so­kie­go ry­zy­ka ser­co­wo­-na­czy­nio­we­go, i zna­cze­nia wcze­snej in­ter­wen­cji te­ra­peu­tycz­nej po­dej­mo­wa­nej w ta­kich przy­pad­kach w ce­lu ha­mo­wa­nia pro­gre­sji cho­ro­by ne­rek i jed­no­cze­śnie zmniej­sze­nia ry­zy­ka ser­co­wo­-na­czy­nio­we­go.1 W no­wych wy­tycz­nych sto­so­wa­ne jest roz­po­zna­nie „cu­krzy­co­wa cho­ro­ba ne­rek”, któ­rym za­stą­pio­no ter­min „ne­fro­pa­tia cu­krzy­co­wa”, uzna­jąc, że ma on zna­cze­nie hi­sto­rycz­ne, od­zwier­cie­dla­ją­ce wy­stę­po­wa­nie biał­ko­mo­czu u cho­re­go na cu­krzy­cę.1 Spre­cy­zo­wa­no kry­te­ria roz­po­zna­nia cu­krzy­co­wej cho­ro­by ne­rek, ujed­no­li­co­no sta­dia pro­gre­sji cu­krzy­co­wej cho­ro­by ne­rek i nie­cu­krzy­co­wych prze­wle­kłych cho­rób ne­rek. Pod­kre­ślo­no tak­że ko­niecz­ność róż­ni­co­wa­nia cu­krzy­co­wej cho­ro­by ne­rek i nie­cu­krzy­co­wych prze­wle­kłych cho­rób ne­rek, któ­re mo­gą współ­ist­nieć u cho­rych na cu­krzy­cę.1

Wy­mie­nio­ne za­gad­nie­nia po­win­ny być upo­wszech­nio­ne wśród le­ka­rzy i zy­skać ak­cep­ta­cję śro­do­wi­ska ne­fro­lo­gicz­ne­go. Au­to­rzy no­wych wy­tycz­nych zda­ją so­bie jed­nak spra­wę, że roz­wój wie­dzy mo­że przy­nieść dal­szą ewo­lu­cję po­glą­dów.1 Już te­raz po­ja­wia­ją się opra­co­wa­nia kry­ty­ku­ją­ce utrzy­ma­nie hi­sto­rycz­ne­go po­ję­cia „mi­kro­al­bu­mi­nu­ria” i kry­te­riów jej roz­po­zna­wa­nia,5 co moż­na uznać za zwia­stun nad­cho­dzą­cych zmian. Za­nim jed­nak no­we po­glą­dy zo­sta­ną po­par­te nie­zbi­ty­mi do­wo­da­mi, waż­ne jest wdro­że­nie in­no­wa­cyj­nych usta­leń za­war­tych w ak­tu­al­nych wy­tycz­nych.

Po­dział za­pro­po­no­wa­ny w opra­co­wa­niu KDO­QI na wy­tycz­ne (gu­ide­li­nes) i za­le­ce­nia (re­com­men­da­tions) w od­nie­sie­niu do prak­ty­ki kli­nicz­nej był opar­ty na si­le do­wo­dów uzy­ska­nych z pi­śmien­nic­twa.1 Wy­tycz­ne usta­lo­no, gdy człon­ko­wie gru­py ro­bo­czej uzy­ska­li kon­sen­sus, że do­wo­dy są na ty­le moc­ne, iż na ich pod­sta­wie moż­na sfor­mu­ło­wać wnio­ski do­ty­czą­ce prak­ty­ki kli­nicz­nej. Za­le­ce­nia zaś for­mu­ło­wa­no, gdy nie by­ło do­sta­tecz­ne­go uza­sad­nie­nia dla wy­tycz­nych, ale opie­ra­no się na do­stęp­nych do­wo­dach i opi­nii eks­per­tów.1 Spre­cy­zo­wa­no 5 głów­nych wy­tycz­nych i 4 głów­ne za­le­ce­nia.

Wy­tycz­ne

Wy­tycz­na 1. Do­ty­czy ba­dań prze­sie­wo­wych i roz­po­zna­nia cu­krzy­co­wej cho­ro­by ne­rek

Small 2051

Ta­be­la 1. De­fi­ni­cja prze­wle­kłej cho­ro­by ne­rek

Na po­cząt­ku pod­kre­ślo­no, że prze­wle­kła cho­ro­ba ne­rek roz­po­zna­na u cho­re­go na cu­krzy­cę na pod­sta­wie usta­lo­nych wcze­śniej kry­te­rió­w6 mo­że być cu­krzy­co­wą cho­ro­bą ne­rek lub nie. Dla przy­po­mnie­nia de­fi­ni­cję prze­wle­kłej cho­ro­by ne­rek przed­sta­wio­no w ta­be­li 1.6

Je­śli u cho­re­go na cu­krzy­cę nie usta­lo­no przy­czy­ny uszko­dze­nia ne­rek, na­le­ży prze­pro­wa­dzić ba­da­nia, by ją okre­ślić (cu­krzy­co­wa lub okre­ślo­na nie­cu­krzy­co­wa cho­ro­ba ne­rek).

U cho­rych na cu­krzy­cę ba­da­nia prze­sie­wo­we w kie­run­ku cu­krzy­co­wej cho­ro­by ne­rek na­le­ży pro­wa­dzić co ro­ku. Po­win­no się je roz­po­cząć w 5 lat po roz­po­zna­niu cu­krzy­cy ty­pu 1 lub od mo­men­tu roz­po­zna­nia cu­krzy­cy ty­pu 2. Ba­da­nie prze­sie­wo­we po­win­no obej­mo­wać: po­miar sto­sun­ku stę­że­nia al­bu­min i kre­aty­ni­ny w przy­god­nej prób­ce mo­czu (UACR – uri­na­ry al­bu­min­-cre­ati­ni­ne ra­tio), po­miar stę­że­nia kre­aty­ni­ny w su­ro­wi­cy oraz oce­nę sza­cun­ko­wą wiel­ko­ści prze­są­cze­nia kłę­busz­ko­we­go (eGFR – es­ti­ma­ted glo­me­ru­lar fil­tra­tion ra­te) na pod­sta­wie skró­co­ne­go wzo­ru z ba­da­nia MDRD:

eGFR = 186,3 × stę­że­nie kre­aty­ni­ny (mg/dl)-1,154 × wiek-0,203

(× 0,742 w przy­pad­ku ko­biet i × 1,21 w przy­pad­ku ra­sy czar­nej).


Na­le­ży dą­żyć, aby każ­de la­bo­ra­to­rium ozna­cza­ją­ce stę­że­nie kre­aty­ni­ny w su­ro­wi­cy po­da­wa­ło rów­nież war­tość eGFR (ml/min/1,73 m2).

Pod­wyż­szo­ne war­to­ści UACR (≥30 mg/g) trze­ba po­twier­dzić (je­śli nie stwier­dza się za­ka­że­nia ukła­du mo­czo­we­go) przy­naj­mniej 2 do­dat­ko­wy­mi ozna­cze­nia­mi UACR w pierw­szej po­ran­nej prób­ce mo­czu w cią­gu naj­bliż­szych 3-6 mie­się­cy. Mi­kro­al­bu­mi­nu­rię zde­fi­nio­wa­no ja­ko UACR 30-300 mg/g, w przy­pad­ku ma­kro­al­bu­mi­nu­rii war­tość UACR wy­no­si >300 mg/g. Aby po­twier­dzić kla­sy­fi­ka­cję, 2 spo­śród 3 ozna­czeń po­win­ny się mie­ścić w za­kre­sie mi­kro­- lub ma­kro­al­bu­mi­nu­rii. W ta­be­li 2 przed­sta­wio­no de­fi­ni­cję nie­pra­wi­dło­we­go wy­da­la­nia al­bu­min w mo­czu.1 Na­le­ży zwró­cić uwa­gę na wy­mie­nio­ne pod nią oko­licz­no­ści, któ­re mo­gą wpły­wać na zwięk­sze­nie al­bu­mi­nu­rii, i sta­rać się je wy­eli­mi­no­wać przed prze­pro­wa­dze­niem ozna­cze­nia UACR lub – gdy jest to nie­moż­li­we – uwzględ­nić w in­ter­pre­ta­cji wy­ni­ku.

Small 2199

Ta­be­la 2. De­fi­ni­cja nie­pra­wi­dło­we­go wy­da­la­nia al­bu­min w mo­czu1

War­to­ścio­wym roz­wią­za­niem w no­wych wy­tycz­nych jest za­sto­so­wa­nie u cho­rych na cu­krzy­cę kry­te­riów dia­gno­stycz­nych prze­wle­kłej cho­ro­by ne­rek, z włą­cze­niem utrzy­mu­ją­cej się zwięk­szo­nej al­bu­mi­nu­rii (mi­kro­al­bu­mi­nu­rii) ja­ko wcze­sne­go wskaź­ni­ka uszko­dze­nia ne­rek. Umoż­li­wia to sku­tecz­ną in­ter­wen­cję te­ra­peu­tycz­ną ha­mu­ją­cą pro­gre­sję upo­śle­dze­nia czyn­no­ści ne­rek. Dru­gim waż­nym ele­men­tem wy­tycz­nych jest włą­cze­nie oce­ny eGFR do ba­dań prze­sie­wo­wych w kie­run­ku prze­wle­kłej cho­ro­by ne­rek u cho­rych na cu­krzy­cę. Je­śli współ­ist­nie­ją wskaź­ni­ki uszko­dze­nia ne­rek, war­tość eGFR umoż­li­wia okre­śle­nie sta­dium prze­wle­kłej cho­ro­by ne­rek (w tym cu­krzy­co­wej cho­ro­by ne­rek), a je­że­li ich nie ma, war­tość eGFR <60 ml/min/1,73 m2 po­zwa­la roz­po­znać prze­wle­kłą cho­ro­bę ne­rek w sta­dium 3 lub wyż­szym.

U więk­szo­ści cho­rych na cu­krzy­cę prze­wle­kła cho­ro­ba ne­rek po­win­na być przy­czy­no­wo przy­pi­sa­na cu­krzy­cy (moż­na roz­po­znać cu­krzy­co­wą cho­ro­bę ne­rek), je­że­li wy­stę­pu­je ma­kro­al­bu­mi­nu­ria lub mi­kro­al­bu­mi­nu­ria (przy współ­ist­nie­niu re­ti­no­pa­tii cu­krzy­co­wej lub w cu­krzy­cy ty­pu 1 trwa­ją­cej co naj­mniej 10 lat). In­ne przy­czy­ny prze­wle­kłej cho­ro­by ne­rek na­le­ży roz­wa­żyć w przy­pad­ku wy­stę­po­wa­nia któ­rej­kol­wiek z po­niż­szych oko­licz­no­ści:1

  • nie­wy­stę­po­wa­nie re­ti­no­pa­tii cu­krzy­co­wej
  • ni­skie war­to­ści al­bo szyb­ko zmniej­sza­ją­ce się war­to­ści GFR
  • szyb­ko na­si­la­ją­cy się biał­ko­mocz lub ze­spół ner­czy­co­wy
  • nie­sku­tecz­ność le­cze­nia nad­ci­śnie­nia tęt­ni­cze­go
  • wy­stę­po­wa­nie ak­tyw­ne­go osa­du mo­czu (ery­tro­cy­ty, leu­ko­cy­ty, wa­łecz­ki)
  • ob­ja­wy in­nej cho­ro­by ogól­no­ustro­jo­wej
  • zmniej­sze­nie GFR >30% w cią­gu 2-3 mie­się­cy po roz­po­czę­ciu sto­so­wa­nia in­hi­bi­to­ra kon­wer­ta­zy an­gio­ten­sy­ny lub an­ta­go­ni­-
    sty re­cep­to­rów AT1 dla an­gio­ten­sy­ny II (ARB).


W ten spo­sób do­kład­nie okre­ślo­no, u któ­rych cho­rych na­le­ży prze­pro­wa­dzić róż­ni­co­wa­nie mię­dzy nie­cu­krzy­co­wy­mi cho­ro­ba­mi ne­rek (mo­gą­cy­mi to­wa­rzy­szyć cu­krzy­cy) i cu­krzy­co­wą cho­ro­bą ne­rek, czy­li uszko­dze­niem ne­rek wy­wo­ła­nym pier­wot­nie przez cu­krzy­cę. Współ­ist­nie­nie nie­cu­krzy­co­wych cho­rób ne­rek z cu­krzy­cą, zwłasz­cza ty­pu 2, w róż­nych opra­co­wa­niach oce­nia się na 5-30% przy­pad­ków.7 W ra­zie wąt­pli­wo­ści ba­da­niem roz­strzy­ga­ją­cym jest oce­na mor­fo­lo­gicz­na biop­ta­tu ner­ki. Jej wy­ko­na­nie nie jest jed­nak uza­sad­nio­ne, gdy speł­nio­ne są po­da­ne po­wy­żej kry­te­ria kli­nicz­ne­go roz­po­zna­nia cu­krzy­co­wej cho­ro­by ne­rek.