Dostęp Otwarty

Wy­ni­ki le­cze­nia

Do­tych­czas nie prze­pro­wa­dzo­no ba­dań z ran­do­mi­za­cją po­rów­nu­ją­cych opty­mal­ną te­ra­pię far­ma­ko­lo­gicz­ną z an­gio­pla­sty­ką z wsz­cze­pie­niem sten­tu, któ­ra jest obec­nie stan­dar­do­wą me­to­dą le­cze­nia miaż­dży­co­we­go zwę­że­nia tęt­ni­cy ner­ko­wej. Przyj­mu­je się jed­nak, że za­rów­no we­wnątrz­na­czy­nio­wa, jak i chi­rur­gicz­na re­wa­sku­la­ry­za­cja po­pra­wia kon­tro­lę ci­śnie­nia tęt­ni­cze­go. Po­twier­dzi­ła to me­ta­ana­li­za trzech nie­wiel­kich ba­dań z ran­do­mi­za­cją,27-29 po­rów­nu­ją­cych le­cze­nie far­ma­ko­lo­gicz­ne z an­gio­pla­sty­ką ba­lo­no­wą, wy­ka­zu­jąc zna­czą­cą po­pra­wę war­to­ści skur­czo­we­go i roz­kur­czo­we­go ci­śnie­nia krwi.30 Po­twier­dza­ją to też ana­li­zy wie­lu re­je­strów przy­pad­ków an­gio­pla­sty­ki ze sten­to­wa­niem w te­ra­pii miaż­dży­co­we­go zwę­że­nia tęt­ni­cy ner­ko­wej.31-34 Wśród czyn­ni­ków pro­gno­stycz­nych lep­szej kon­tro­li ci­śnie­nia tęt­ni­cze­go po re­wa­sku­la­ry­za­cji z wpro­wa­dze­niem sten­tu wy­mie­nia się: przed­za­bie­go­we war­to­ści stę­że­nia pep­ty­du na­triu­re­tycz­ne­go ty­pu B >80 pg/ml,35 obu­stron­ną re­wa­sku­la­ry­za­cję31,32,34,36 i licz­bę przyj­mo­wa­nych przez cho­re­go le­ków prze­ciw­nad­ci­śnie­nio­wych.32

Wpływ przy­wró­ce­nia prze­pły­wu na czyn­ność ne­rek po­zo­sta­je przed­mio­tem dys­ku­sji. Ak­cep­to­wa­ny­mi wska­za­nia­mi do re­wa­sku­la­ry­za­cji są: obu­stron­ne zwę­że­nie tęt­nic ner­ko­wych, zwę­że­nie tęt­ni­cy za­opa­tru­ją­cej je­dy­ną ner­kę, ostre po­gor­sze­nie funk­cji ne­rek w obec­no­ści zwę­że­nia tęt­ni­cy ner­ko­wej i na­wra­ca­ją­cy, szyb­ko roz­wi­ja­ją­cy się obrzęk płuc.31,32,34,37-40 Co cie­ka­we, nie­daw­no opu­bli­ko­wa­na re­ana­li­za ba­da­nia DRA­STIC wy­ka­za­ła, że ko­rzy­ści ze sto­so­wa­nia an­gio­pla­sty­ki ba­lo­no­wej od­no­szą rów­nież pa­cjen­ci z jed­no­stron­nym zwę­że­niem tęt­ni­cy ner­ko­wej. W po­rów­na­niu z le­cze­niem far­ma­ko­lo­gicz­nym są one jed­nak nie­znacz­ne.38 Zgod­nie z naj­now­szy­mi wy­tycz­ny­mi Ame­ri­can He­art As­so­cia­tion, by uznać an­gio­pla­sty­kę tęt­ni­cy ner­ko­wej za ko­rzyst­ną, wy­star­czy spo­wol­nie­nie po­gar­sza­nia czyn­no­ści ne­rek.41 Nie­daw­no, wzbu­dza­jąc za­in­te­re­so­wa­nie, po­ja­wi­ło się moż­li­we no­we wska­za­nie do re­wa­sku­la­ry­za­cji w zwę­że­niu tęt­ni­cy ner­ko­wej. Uda­ło nam się wy­ka­zać, że w miaż­dży­co­wym zwę­że­niu tęt­ni­cy ner­ko­wej an­gio­pla­sty­ka z za­ło­że­niem sten­tu pro­wa­dzi do ustę­po­wa­nia ob­ja­wów prze­ro­stu le­wej ko­mo­ry ser­ca.42

Wska­za­nia do ho­spi­ta­li­za­cji

Każ­dy cho­ry ze wska­za­nia­mi do chi­rur­gicz­nej bądź we­wnątrz­na­czy­nio­wej re­wa­sku­la­ry­za­cji zwę­że­nia tęt­ni­cy ner­ko­wej po­wi­nien być ho­spi­ta­li­zo­wa­ny. Na­wet je­śli we­wnątrz­na­czy­nio­wa re­wa­sku­la­ry­za­cja sta­ła się już sto­sun­ko­wo pro­stą tech­nicz­nie pro­ce­du­rą za­bie­go­wą, nie na­le­ży jej prze­pro­wa­dzać w wa­run­kach am­bu­la­to­ryj­nych, ze wzglę­du na ko­niecz­ność oko­ło­- i po­ope­ra­cyj­ne­go mo­ni­to­ro­wa­nia ci­śnie­nia krwi i czyn­no­ści ne­rek.

Le­cze­nie

Do po­cząt­ku lat 90. ubie­głe­go wie­ku je­dy­ną uzna­ną me­to­dą we­wnątrz­na­czy­nio­we­go przy­wra­ca­nia prze­pły­wu w zwę­żo­nych tęt­ni­cach ner­ko­wych by­ła an­gio­pla­sty­ka ba­lo­no­wa. Bez­po­śred­nie i od­le­głe re­zul­ta­ty by­ły sa­tys­fak­cjo­nu­ją­ce w zwę­że­niach umiej­sco­wio­nych po­za odej­ściem tęt­ni­cy (wy­wo­ła­nych za­rów­no dys­pla­zją włók­ni­sto­-mię­śnio­wą tęt­nic, jak i miaż­dży­cą). Od­se­tek pro­ce­dur za­koń­czo­nych suk­ce­sem wy­no­sił w tych przy­pad­kach 82-100%, zaś od­se­tek re­ste­noz nie prze­kra­czał 10%.43-46 W przy­pad­ku miaż­dży­co­wych zwę­żeń w miej­scu odej­ścia tęt­ni­cy, ze wzglę­du na pro­ble­my tech­nicz­ne przy za­bie­gu zwią­za­ne z roz­war­stwie­niem, sprę­ży­no­wa­niem i sztyw­no­ścią zmia­ny, od­se­tek ko­rzyst­nych wy­ni­ków od­le­głych ogra­ni­czał się jed­nak do 50-62%. Po­nad­to w dłu­gim okre­sie ob­ser­wo­wa­no wy­so­ki od­se­tek re­ste­noz – aż do 47%. Z te­go wzglę­du do cza­su wpro­wa­dze­nia sten­tów na po­cząt­ku lat 90. XX w. pre­fe­ro­wa­ną me­to­dą le­cze­nia zwę­że­nia tęt­ni­cy ner­ko­wej zlo­ka­li­zo­wa­nego w miej­scu jej odej­ścia był za­bieg chi­rur­gicz­ny, obar­czo­ny jed­nak zna­czą­cym oko­ło­- i po­ope­ra­cyj­nym od­set­kiem po­wi­kłań i zgo­nów.1

Wpro­wa­dze­nie sten­tów zre­wo­lu­cjo­ni­zo­wa­ło we­wnątrz­na­czy­nio­wą re­wa­sku­la­ry­za­cję tęt­nic ner­ko­wych. Oprócz obie­cu­ją­cych da­nych z po­je­dyn­czych ośrod­ków,31-34,47 tech­nicz­ną i funk­cjo­nal­ną wyż­szość sten­to­wa­nia nad kla­sycz­ną an­gio­pla­sty­ką ba­lo­no­wą27 w le­cze­niu naj­częst­szej po­sta­ci za­ro­sto­wej miaż­dży­cy tęt­nic ner­ko­wych, ja­ką jest miaż­dży­co­we zwę­że­nie odej­ścia tęt­ni­cy, po­twier­dzi­ły tak­że wy­ni­ki ba­da­nia z ran­do­mi­za­cją. Bez­po­śred­nie re­zul­ta­ty za­bie­gów sten­to­wa­nia są ko­rzyst­niej­sze niż an­gio­pla­sty­ki ba­lo­no­wej (sku­tecz­ność 88% vs 57%). Pa­cjen­tów z miaż­dży­co­wym zwę­że­niem tęt­ni­cy ner­ko­wej moż­na dziś le­czyć z nie­mal 100% sku­tecz­no­ścią dzię­ki sto­so­wa­niu mon­to­wa­nych na ba­lo­nie sten­tów ni­sko­pro­fi­lo­wych z tzw. za­gnież­dżo­nym pier­ście­niem.18 Ba­da­no wie­le zmien­nych pod ką­tem ich wpły­wu na od­se­tek po­now­nych zwę­żeń po za­ło­że­niu sten­tu. Je­dy­nym czyn­ni­kiem pro­gno­stycz­nym re­ste­no­zy we­wnątrz sten­tu oka­za­ła się śred­ni­ca tęt­ni­cy ner­ko­wej lub sten­tu, przy czym od­se­tek po­now­nych zwę­żeń wzra­stał wraz ze zmniej­sza­niem się tej śred­ni­cy.18,47-49

Die­ta i styl ży­cia

Eli­mi­na­cja czyn­ni­ków ry­zy­ka sta­no­wi in­te­gral­ną część te­ra­pii w miaż­dży­co­wym zwę­że­niu tęt­nic ner­ko­wych, po­dob­nie jak w przy­pad­ku wszel­kich in­nych ob­ja­wów miaż­dży­cy. Wska­za­na jest die­ta ob­ni­ża­ją­ca stę­że­nie cho­le­ste­ro­lu oraz nie­zbyt in­ten­syw­na ak­tyw­ność fi­zycz­na, nie ma jed­nak kon­tro­lo­wa­nych da­nych po­twier­dza­ją­cych po­zy­tyw­ny wpływ tych za­le­ceń na prze­bieg zwę­że­nia tęt­ni­cy ner­ko­wej.

Le­cze­nie far­ma­ko­lo­gicz­ne

Wska­za­ne jest sto­so­wa­nie le­ków zmniej­sza­ją­cych ry­zy­ko ser­co­wo­-na­czy­nio­we. Zgod­nie z za­le­ce­nia­mi An­ti­pla­te­let Tria­li­sts’ Col­la­bo­ra­tion na far­ma­ko­te­ra­pię skła­da się le­cze­nie an­ty­agre­ga­cyj­ne kwa­sem ace­ty­lo­sa­li­cy­lo­wym, któ­re na­le­ży sto­so­wać do koń­ca ży­cia (by ob­ni­żyć ry­zy­ko za­wa­łu mię­śnia ser­co­we­go i uda­ru mó­zgu), le­cze­nie prze­ciw­nad­ci­śnie­nio­we (by kon­tro­lo­wać ci­śnie­nie krwi; u cho­rych z nie­le­czo­nym obu­stron­nym zwę­że­niem tęt­ni­cy ner­ko­wej prze­ciw­wska­za­ne są ta­kie le­ki, jak np. in­hi­bi­to­ry ACE i an­ta­go­ni­ści re­cep­to­rów AT1) oraz le­ki ob­ni­ża­ją­ce stę­że­nie cho­le­ste­ro­lu, np. sta­ty­ny, lub ha­mu­ją­ce wchła­nia­nie cho­le­ste­ro­lu.

Gdy zwę­że­nie tęt­ni­cy ner­ko­wej wy­stę­pu­je u pa­cjen­tów z za­pa­le­niem ścian aor­ty, np. w cho­ro­bie Ta­kay­asu, le­cze­nie far­ma­ko­lo­gicz­ne wska­za­ne jest w sta­dium ak­tyw­ne­go za­pa­le­nia i po­le­ga na po­cząt­ko­wym po­da­wa­niu pred­ni­zo­lo­nu w daw­ce 1 mg/kg m.c./24h, a na­stęp­nie zmniej­sze­niu daw­ki po 3 mie­sią­cach do 1 mg/kg m.c. co dru­gi dzień. Je­śli po 3 mie­sią­cach nie uda się zmniej­szyć daw­ki gli­ko­kor­ty­ko­ste­ro­idów, moż­na za­sto­so­wać cy­klo­fos­fa­mid (2 mg/kg/24h) lub aza­tio­pry­nę (100 mg/24h). W przy­pad­ku opor­no­ści na gli­ko­kort­ko­ste­ro­idy, w cho­ro­bie Ta­kay­asu re­mi­sję mo­że spo­wo­do­wać po­łą­cze­nie gli­ko­kor­ty­ko­ste­ro­idów z me­to­trek­sa­tem w co­ty­go­dnio­wej ma­łej daw­ce.50,51

Pro­ce­du­ry za­bie­go­we

Tech­ni­ka wpro­wa­dza­nia cew­ni­ka z doj­ścia udo­we­go

Po­stę­po­wa­nie stan­dar­do­we. Wpro­wa­dza­nie cew­ni­ka z doj­ścia udo­we­go jest pro­ce­du­rą z wy­bo­ru, przy któ­rej na­pro­mie­nia­nie jest naj­mniej­sze i za­bieg trwa naj­kró­cej. Se­lek­tyw­ne cew­ni­ko­wa­nie tęt­ni­cy ner­ko­wej wy­ko­nu­je się za­zwy­czaj przez wy­pro­fi­lo­wa­ny cew­nik pro­wa­dzą­cy (IMA, re­nal do­uble cu­rve, hoc­key stick), przy uży­ciu ste­ro­wal­ne­go 0,014- lub 0,018-ca­lo­we­go sztyw­ne­go pro­wad­ni­ka z dru­tu, z gięt­ką koń­ców­ką. Sto­su­jąc ni­sko­pro­fi­lo­we gięt­kie ster­ty, moż­na prze­pro­wa­dzić bez­po­śred­nie sten­to­wa­nie nie­mal u wszyst­kich pa­cjen­tów ze zwę­że­niem tęt­ni­cy ner­ko­wej w miej­scu jej odej­ścia, po­za przy­pad­ka­mi nie­mal cał­ko­wi­te­go za­mknię­cia świa­tła na­czy­nia. Tech­ni­ką al­ter­na­tyw­ną jest sto­so­wa­nie pro­wad­ni­cy lub dłu­gie­go, ukształ­to­wa­ne­go wcze­śniej pro­wad­ni­ka. Urzą­dze­nia te łą­czą ce­chy tra­dy­cyj­nej pro­wad­ni­cy z cew­ni­kiem pro­wa­dzą­cym. W rzad­kich przy­pad­kach nie­sprzy­ja­ją­cych wa­run­ków ana­to­micz­nych nie­za­wod­ną al­ter­na­ty­wą jest doj­ście ra­mien­ne lub – cza­sem pre­fe­ro­wa­ne – pro­mie­nio­we. Zwy­kle w odej­ście tęt­ni­cy ner­ko­wej do­brze wpa­so­wu­ją się cew­ni­ki pro­wa­dzą­ce 6F z kon­fi­gu­ra­cją ri­ght Jud­kins 4 lub ri­ght Am­platz­-1 bądź mul­ti­pur­po­se. Za­mien­nie moż­na w oko­li­cy odej­ścia tęt­ni­cy ner­ko­wej umie­ścić dłu­gą pro­wad­ni­cę ner­ko­wą (6F, 90 cm) po prze­pro­wa­dze­niu przez zmia­nę 0,014-0,018-ca­lo­we­go pro­wad­ni­ka przy uży­ciu dia­gno­stycz­ne­go cew­ni­ka 5F (mul­ti­pur­po­se lub in­ny).

Prze­ciw­wska­za­nia. Pro­ce­du­ry za­bie­go­we są bez­względ­nie prze­ciw­wska­za­ne: 1) u pa­cjen­tów z prze­wle­kłą nie­do­krwien­ną cho­ro­bą ne­rek wy­ma­ga­ją­cą dia­liz nie­uczest­ni­czą­cych w ba­da­niu kli­nicz­nym; 2) gdy prze­wi­dy­wa­na dłu­gość ży­cia jest ogra­ni­czo­na z po­wo­du współ­ist­nie­ją­cych cho­rób in­nych niż ser­co­wo­-na­czy­nio­we lub cho­rób nie­ule­czal­nych.

Do prze­ciw­wska­zań względ­nych na­le­żą: 1) cięż­ka nie­to­le­ran­cja środ­ka kon­tra­sto­we­go (za­mien­ne środ­ki, ta­kie jak dwu­tle­nek wę­gla czy ga­do­lin, przy uży­ciu tech­nik sub­trak­cji cy­fro­wej); 2) nie­moż­ność doj­ścia do tęt­ni­cy ner­ko­wej z po­wo­du oklu­zji tęt­ni­cy bio­dro­wej i pod­oboj­czy­ko­wej.

Po­wi­kła­nia. Ist­nie­je nie­wiel­kie, lecz zna­czą­ce ry­zy­ko po­gor­sze­nia czyn­no­ści ne­rek po sten­to­wa­niu.13,52 Do ostrych po­wi­kłań za­li­cza­my po­wi­kła­nia zwią­za­ne z miej­scem do­stę­pu (sta­no­wią one więk­szość dzia­łań nie­po­żą­da­nych w ogó­le), ta­kie jak krwia­ki (z po­wsta­niem fał­szy­we­go tęt­nia­ka lub bez nie­go) oraz za­ka­że­nia. Ich chi­rur­gicz­ne za­opa­trze­nie z re­gu­ły nie jest ko­niecz­ne. Dru­gim, czę­stym źró­dłem ostrych po­wi­kłań oko­ło­za­bie­go­wych są miej­sco­we po­wi­kła­nia w ob­rę­bie tęt­ni­cy ner­ko­wej, ta­kie jak roz­war­stwie­nie lub per­fo­ra­cja pro­wad­ni­kiem z krwia­kiem to­reb­ki ner­ko­wej lub bez nie­go. Ze wzglę­du na wpro­wa­dze­nie bar­dziej gięt­kich, ni­sko­pro­fi­lo­wych przy­rzą­dów ten ro­dzaj kom­pli­ka­cji stał się nie­zwy­kle rzad­ki. Naj­po­waż­niej­szym prze­wle­kłym dzia­ła­niem nie­po­żą­da­nym we­wnątrz­na­czy­nio­we­go za­bie­gu na tęt­ni­cy ner­ko­wej mo­że być zwią­za­ne z za­bie­giem po­gor­sze­nie czyn­no­ści ner­ki. Głów­ny­mi przy­czy­na­mi są za­tor i ne­fro­pa­tia po­kon­tra­sto­wa. By unik­nąć za­to­ru ner­ko­we­go, przed se­lek­tyw­ną an­gio­gra­fią ner­ki cew­nik pro­wa­dzą­cy po­wi­nien być oczysz­czo­ny przez aspi­ra­cję krwi (ochro­na prok­sy­mal­na). Tą tech­ni­ką oczysz­cza się je­go koń­ców­kę z frag­men­tów tka­nek, które mo­gły się osa­dzić pod­czas opra­co­wy­wa­nia tęt­ni­cy ner­ko­wej i zmniej­sza się w ten spo­sób ry­zy­ko za­to­ru. Za­sto­so­wa­nie urzą­dzeń do ochro­ny dy­stal­nej ogra­ni­cza ana­to­mia tęt­ni­cy ner­ko­wej.53 Chcąc unik­nąć ne­fro­pa­tii po­kon­tra­sto­wej, moż­na za­sto­so­wać dwu­tle­nek wę­gla lub ga­do­dia­mid ja­ko al­ter­na­tyw­ne środ­ki kon­tra­sto­we, o ile moż­li­we jest uży­cie tech­ni­ki sub­trak­cji cy­fro­wej.54,55 Do zmniej­sze­nia czę­sto­ści tej ne­fro­pa­tii przy­czy­ni­ło się tak­że za­sto­so­wa­nie mniej ne­fro­tok­sycz­nych środ­ków kon­tra­sto­wych, ta­kich jak jo­dik­sa­nol (preparat izo­osmo­lar­ny, nie­jo­no­wy, jo­do­wa­ny), środ­ków chro­nią­cych ner­ki oraz sto­so­wa­nie przed­- i po­za­bie­go­we­go na­wad­nia­nia.56-58

Uwa­gi do­dat­ko­we. Od­se­tek re­ste­noz po an­gio­pla­sty­ce ze sten­to­wa­niem w miaż­dży­co­wym zwę­że­niu tęt­ni­cy ner­ko­wej jest wśród ogó­łu ba­da­nych sto­sun­ko­wo nie­wiel­ki, jed­nak wzra­sta do ok. 30% w przy­pad­ku za­ję­cia drob­nych na­czyń. W tej pod­gru­pie pa­cjen­tów wska­za­ne mo­że być uży­cie ja­ko te­ra­pii pierw­sze­go rzu­tu sten­tów po­wle­ka­nych.59 Da­ne na te­mat naj­lep­szych stra­te­gii le­cze­nia re­ste­noz we­wnątrz sten­tu są nie­licz­ne. U tych pa­cjen­tów, po­dob­nie jak w po­przed­niej gru­pie, wska­za­ne mo­że być wpro­wa­dze­nie sten­tu uwal­nia­ją­ce­go lek. Jak do­tąd żad­ne sten­ty te­go ty­pu nie zo­sta­ły jed­nak do­pusz­czo­ne do le­cze­nia zwę­żeń w tęt­ni­cach ner­ko­wych, mi­mo obie­cu­ją­cych pierw­szych wy­ni­ków nie­ran­do­mi­zo­wa­ne­go ba­da­nia po­rów­nu­ja­ce­go sten­ty z me­ta­lu nie­rdzew­ne­go ze sten­ta­mi uwal­nia­ją­cy­mi si­ro­li­mus (ba­da­nie GRE­AT); obec­nie do­stęp­ne są tyl­ko da­ne do­ty­czą­ce pod­gru­py, w któ­rej sto­so­wa­no sten­ty me­ta­lo­we, opu­bli­ko­wa­ne w 2005 r.60