Dostęp Otwarty

Kosz­ty le­cze­nia. W 2001 r. Du­da i wsp. opu­bli­ko­wa­li ana­li­zę kosz­tów le­cze­nia zwę­że­nia tęt­ni­cy ner­ko­wej me­to­da­mi far­ma­ko­lo­gicz­ny­mi, chi­rur­gicz­ny­mi, za po­mo­cą an­gio­pla­sty­ki i an­gio­pla­sty­ki ze sten­to­wa­niem.61 Uwzględ­nio­no w niej pu­bli­ko­wa­ne wy­ni­ki pro­spek­tyw­nych ba­dań kli­nicz­nych oraz bie­żą­ce wskaź­ni­ki eko­no­micz­ne me­tod re­wa­sku­la­ry­za­cji. Wy­ka­za­no, że bar­dziej uza­sad­nio­ne eko­no­micz­nie jest pier­wot­ne za­opa­trze­nie zwę­żo­ne­go na­czy­nia sten­tem niż za­sto­so­wa­nie sa­mej an­gio­pla­sty­ki ba­lo­no­wej. Śred­ni re­fun­do­wa­ny koszt le­cze­nia jed­ne­go pa­cjen­ta me­to­dą prze­zskór­nej an­gio­pla­sty­ki we­wnątrz­na­czy­nio­wej po trzech la­tach wy­no­sił 14 600 eu­ro, na­to­miast me­to­dą sten­to­wa­nia tyl­ko 8437 eu­ro (far­ma­ko­te­ra­pia po­chło­nę­ła w tym okre­sie 9121 eu­ro).

Le­cze­nie chi­rur­gicz­ne

Wska­za­nia do za­bie­gu chi­rur­gicz­ne­go obej­mu­ją: 1) po­waż­ne zwę­że­nie tęt­ni­cy ner­ko­wej, gdy w odej­ściu tęt­ni­cy znaj­du­je się tęt­niak aor­ty brzusz­nej wy­ma­ga­ją­cy opra­co­wa­nia chi­rur­gicz­ne­go; 2) cięż­kie zwę­że­nie tęt­ni­cy ner­ko­wej z moc­no zwap­nia­łym odej­ściem, nie­pod­da­ją­cym się le­cze­niu we­wnątrz­na­czy­nio­we­mu; 3) na­wra­ca­ją­ce zwę­że­nia po le­cze­niu we­wnątrz­na­czy­nio­wym, opor­ne na po­wta­rza­ne naj­now­sze me­to­dy le­cze­nia, ta­kie jak an­gio­pla­sty­ka ba­lo­nem tną­cym czy wpro­wa­dze­nie sten­tu uwal­nia­ją­ce­go lek.

Za­bie­gi chi­rur­gicz­ne

Za­bieg stan­dar­do­wy. Do stan­dar­do­wych tech­nik re­wa­sku­la­ry­za­cji chi­rur­gicz­nej na­le­ży miej­sco­we po­mo­sto­wa­nie aor­tal­no­-ner­ko­we oraz en­dar­te­rek­to­mia z wsta­wie­niem ela­stycz­nej ła­ty lub bez niej. U pa­cjen­tów z uogól­nio­ną miaż­dży­cą i znacz­ny­mi zmia­na­mi w aor­cie brzusz­nej za­kwa­li­fi­ko­wa­nych do chi­rur­gicz­nej re­wa­sku­la­ry­za­cji tęt­ni­cy ner­ko­wej umie­ral­ność i cho­ro­bo­wość oko­ło­ope­ra­cyj­ną uda­ło się zmniej­szyć dzię­ki za­sto­so­wa­niu ze­spo­leń nie­ana­to­micz­nych: wą­tro­bo­wo­-ner­ko­wych, śle­dzio­no­wo­-ner­ko­wych i bio­dro­wo­-ner­ko­wych. U cho­rych ze współ­ist­nie­ją­cym tęt­nia­kiem aor­ty brzusz­nej lub za­ro­sto­wą miaż­dży­cą oko­li­cy odej­ścia tęt­nic bio­dro­wych po­stę­po­wa­niem z wy­bo­ru jest jed­no­cze­sne wsta­wie­nie pro­te­zy aor­tal­nej (aor­tal­no­-bio­dro­wej) i re­wa­sku­la­ry­za­cja tęt­ni­cy ner­ko­wej.62

Prze­ciw­wska­za­nia. Prze­ciw­wska­za­nia względ­ne: przyj­mu­je się, że w przy­pad­ku zwę­że­nia tęt­ni­cy ner­ko­wej bez to­wa­rzy­szą­cych zmian w aor­cie pro­ce­du­rą z wy­bo­ru jest re­wa­sku­la­ry­za­cja we­wnątrz­na­czy­nio­wa. Za­bie­gom chi­rur­gicz­nym to­wa­rzy­szy więk­sza cho­ro­bo­wość i umie­ral­ność oko­ło­ope­ra­cyj­na, dlatego po­win­ny one ogra­ni­czać się do wy­bra­nych przy­pad­ków.

Za­bie­gi chi­rur­gicz­ne są bez­względ­nie prze­ciw­wska­za­ne w przy­pad­ku: 1) cho­rych z prze­wle­kłą dia­li­zo­za­leż­ną ne­fro­pa­tią nie­do­krwien­ną, nie­włą­czo­nych do ba­dań kli­nicz­nych; 2) ogra­ni­czo­nej prze­wi­dy­wa­nej dłu­go­ści ży­cia w związ­ku ze współ­ist­nie­niem cho­rób nie­ule­czal­nych lub nie­zwią­za­nych z ukła­dem krą­że­nia; 3) cho­ro­by ser­ca (np. cho­ro­ba wień­co­wa lub cho­ro­ba za­sta­wek) nie­wy­star­cza­ją­co opa­no­wa­nej przed ope­ra­cją; 4) prze­wi­dy­wa­ne­go 30-dnio­we­go ry­zy­ka zgo­nu >3%, o ile al­ter­na­ty­wą mo­że być za­bieg we­wnątrz­na­czy­nio­wy.

Po­wi­kła­nia. Po­waż­ne po­wi­kła­nia: sza­cu­je się, że w gru­pie pod­da­nej re­wa­sku­la­ry­za­cji chi­rur­gicz­nej współ­czyn­nik umie­ral­no­ści się­ga 6%, a sta­ła dia­li­zo­te­ra­pia mo­że być ko­niecz­na na­wet u 9% pa­cjen­tów z jed­ną czyn­ną ner­ką.63 Po­ope­ra­cyj­na nie­wy­dol­ność od­de­cho­wa wy­ma­ga­ją­ca wy­dłu­żo­nej in­tu­ba­cji oraz po­wi­kła­nia ser­co­we wy­stę­po­wa­ły na­wet u 18% pa­cjen­tów każ­de.

Kosz­ty po­stę­po­wa­nia. Du­da i wsp.61 wy­ka­za­li, że w prze­li­cze­niu na jed­ne­go pa­cjen­ta bez po­wi­kłań po 3 la­tach za­bieg ope­ra­cyj­ny jest mniej za­sad­ny eko­no­micz­nie niż za­ło­że­nie sten­tu (za­bieg ope­ra­cyj­ny – 36 454 eu­ro, zaś sten­to­wa­nie – 11 663 eu­ro). Jest na­to­miast zna­czą­co bar­dziej za­sad­ny niż zwy­kła an­gio­pla­sty­ka ba­lo­no­wa czy le­cze­nie far­ma­ko­lo­gicz­ne. Dla za­bie­gu chi­rur­gicz­ne­go śred­ni re­fun­do­wa­ny koszt le­cze­nia jed­ne­go pa­cjen­ta po trzech la­tach wy­no­sił 17 164 eu­ro.

No­we te­ra­pie

Trwa­ją ba­da­nia nad za­sto­so­wa­niem w le­cze­niu miaż­dży­co­we­go zwę­że­nia tęt­ni­cy ner­ko­wej współ­cze­snych tech­nik we­wnątrz­na­czy­nio­wych, ta­kich jak mo­dy­fi­ka­cje blasz­ki miaż­dży­co­wej przez za­sto­so­wa­nie an­gio­pla­sty­ki ba­lo­nem tną­cym oraz ate­rek­to­mia z za­ło­że­niem sten­tu lub bez nie­go. Wy­ka­za­no już wyż­szość sten­tów po­wle­ka­nych nad zwy­kły­mi sten­ta­mi me­ta­lo­wy­mi (ba­da­nie GRE­AT60), przy czym względ­ny spa­dek współ­czyn­ni­ka re­ste­noz po 6 mie­sią­cach wy­niósł 50% (7% vs 14%). Obec­nie nie ma jed­nak na ryn­ku sten­tów uwal­nia­ją­cych lek, za­apro­bo­wa­nych do sto­so­wa­nia w le­cze­niu zwę­że­nia tęt­nic ner­ko­wych.