Także łączenie dwóch leków antyagregacyjnych31-33 lub leku antyagregacyjnego i heparyny nie wykazuje przewagi nad stosowaniem wyłącznie kwasu acetylosalicylowego, zwiększa natomiast ryzyko krwawień (w tym do ośrodkowego układu nerwowego [OUN]), dlatego nie jest zalecane w leczeniu ostrej fazy udaru niedokrwiennego mózgu.
Wczesne wdrażanie doustnego leczenia przeciwkrzepliwego u osób ze wskazaniami do jego stosowania wiąże się z większym ryzykiem krwawienia śródczaszkowego, zwłaszcza w przypadku dużego zespołu neurologicznego i rozległego ogniska niedokrwiennego. Autorzy wytycznych Polskiego Towarzystwa Neurologicznego (PTN)4 nie określają dokładnie czasu rozpoczęcia terapii doustnymi lekami przeciwkrzepliwymi. Podają jedynie, że u osób z niewielkim deficytem neurologicznym należy je zacząć podawać jeszcze w trakcie hospitalizacji, tak aby osiągnąć INR w zakresie terapeutycznym (2,0-3,0) przed wypisem ze szpitala, natomiast u chorych z rozległym udarem zalecają opóźnienie wdrażania leczenia antykoagulacyjnego. W związku z tym, że nie ma precyzyjnych wytycznych, a ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych u chorych z rozległym udarem niedokrwiennym mózgu jest duże, rozsądne wydaje się wdrożenie profilaktycznej dawki heparyny u pacjentów ze wskazaniami do leczenia przeciwkrzepliwego do czasu, gdy indywidualna ocena stanu chorego umożliwia rozpoczęcie wprowadzania doustnego leczenia przeciwkrzepliwego.
Leczenie nadciśnienia tętniczego
W ostrej fazie udaru niedokrwiennego często dochodzi do istotnego wzrostu ciśnienia tętniczego.
Według wytycznych amerykańskich i europejskich towarzystw neurologicznych (w tym PTN) chorzy niekwalifikowani do podania rt-PA z ciśnieniem skurczowym ≤220 mmHg i rozkurczowym ≤120 mmHg nie wymagają dodatkowego leczenia hipotensyjnego.2-4 Zaleca się u nich kontynuowanie dotychczasowej terapii, odpowiednio modyfikowanej w zależności od wartości ciśnienia, przy czym intensyfikacji leczenia należy dokonywać stopniowo o nie więcej niż 10-15%. Intensywne leczenie hipotensyjne w ostrej fazie udaru należy wdrożyć, jeśli pojawią się dodatkowe wskazania, m.in. rozwarstwienie aorty, świeży zawał mięśnia sercowego, obrzęk płuc, encefalopatia nadciśnieniowa lub ostra niewydolność nerek. U chorych z ostrym udarem mózgu oraz z ciśnieniem skurczowym >220 mmHg i rozkurczowym w zakresie 121-140 mmHg należy dążyć do obniżenia ciśnienia do wartości <220/120 mmHg za pomocą krótkodziałających leków podawanych dożylnie (tab. 9).
Tabela 9. Leczenie nadciśnienia tętniczego w ostrej fazie udaru u chorych, u których nie wdrożono leczenia trombolitycznego
|
SBP ≤220 mmHg lub DBP ≤120 mmHg |
Uważne monitorowanie chorego, leczenie innych powikłań udaru mózgu |
|
SBP >220 mmHg i DBP 121-140 mmHg |
Urapidyl 10-50 mg i.v. w bolusie (1 ampułka = 25 mg), następnie w razie potrzeby 9-30 mg/h we wlewie lub Labetalol 10-20 mg i.v. w powolnym bolusie (maks. 300 mg)* lub Nikardypina 5 mg/godz. i.v. we wlewie ciągłym* Ew. nitrogliceryna, nitroprusydek sodu i.v. |
* Lek dostępny w Polsce na import docelowy.
DBP (diastolic blood pressure) – ciśnienie rozkurczowe; SBP (systolic blood pressure) – ciśnienie skurczowe
Kontrola gospodarki węglowodanowej
Hipoglikemię w ostrej fazie udaru stwierdza się rzadko. Zwykle jest ona wtórna do stosowanych przez chorego leków hipoglikemizujących. W przypadku stężenia glukozy <60 mg/dl zaleca się podanie dożylne (w bolusie lub we wlewie dożylnym) roztworu glukozy w stężeniu zależnym od nasilenia hipoglikemii i jej objawów. Nie zaleca się podawania roztworów glukozy doustnie w ostrej fazie udaru mózgu. Hiperglikemię stwierdza się u 40% pacjentów z ostrym udarem niedokrwiennym mózgu34 i może być ona wynikiem niewłaściwie kontrolowanej cukrzycy, nowo rozpoznanej cukrzycy lub przejściowej reakcji stresowej związanej z niedokrwieniem OUN. Niezależnie od etiologii wskazane jest intensywniejsze monitorowanie stężenia glukozy (profil glikemii) i wdrożenie leczenia insuliną (niezależnie od postaci wcześniej stosowanego leczenia hipoglikemicznego) przy glikemii >180 mg/dl oraz utrzymanie jej w zakresie 140-180 mg/dl.2-4 Wydaje się, że lepszą drogą podania insuliny jest powolny wlew i.v. roztworu insuliny niż wstrzyknięcia podskórne.
Inne aspekty leczenia zachowawczego udaru mózgu
Mimo licznych badań nad substancjami o właściwościach neuroprotekcyjnych dotychczas nie wykazano skuteczności żadnej z nich w leczeniu ostrej fazy udaru niedokrwiennego mózgu. U chorych przyjmujących leki hipolipemizujące przed udarem należy kontynuować leczenie statynami. Terapia przeciwobrzękowa za pomocą mannitolu czy forsowanej diurezy nie jest zalecana, jeśli nie stwierdza się klinicznych lub radiologicznych cech wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego.
Podsumowanie
Rycina 3. Algorytm postępowania w ostrej fazie udaru niedokrwiennego mózgu
Udar mózgu jest stanem zagrożenia życia wymagającym wdrożenia szybkiego postępowania diagnostycznego i leczniczego. Dostępne metody leczenia udaru niedokrwiennego w jego ostrej fazie mogą być wdrożone w dość wąskim oknie czasowym, dlatego istotne jest rozpoznanie objawów udaru, sprawny transport chorego do ośrodka udarowego, wykluczenie przeciwwskazań do leczenia trombolitycznego i jego szybkie włączenie u chorych odpowiednio zabezpieczonych hemodynamicznie. Właściwa organizacja opieki nad chorym z udarem niedokrwiennym mózgu daje szansę na zmniejszenie lub ustąpienie deficytu wynikającego z uszkodzenia mózgu oraz zminimalizowanie ryzyka jego powikłań (ryc. 3)