Nie zaleca się podwójnego leczenia antyagregacyjnego wszystkich pacjentów z SChW, należy je rozważyć tylko dla wybranych grup chorych.
Rewaskularyzacja
Utrzymano zaproponowane w poprzedniej edycji wskazania do rewaskularyzacji w SChW. Zaznaczono przy tym, że wskazań tych nie da się jednoznacznie określić i decyzja co do każdego chorego powinna być poparta szczegółową indywidualną oceną sytuacji klinicznej przez heart team w składzie kardiolog ogólny, kardiolog inwazyjny i kardiochirurg. Pewnymi kandydatami do rewaskularyzacji jako uzupełnienia leczenia farmakologicznego w SChW są chorzy z:
- niezabezpieczoną stenozą pnia lewej tętnicy wieńcowej (GLTW), z chorobą 2- lub 3-naczyniową, cukrzycą lub innymi chorobami współistniejącymi (tacy chorzy powinni być poddani szczegółowej ocenie pod kątem rewaskularyzacji przez heart team); w przypadku choroby wielonaczyniowej należy zastosować skalę SYNTAX: wynik ≤32 implikuje możliwość wyboru metody rewaskularyzacji, a wynik ≥33 przemawia za rewaskularyzacją chirurgiczną. Generalnie w chorobie wielonaczyniowej ze schorzeniami towarzyszącymi (cukrzyca, niewydolność serca) wykazano przewagę rewaskularyzacji chirurgicznej, natomiast jeżeli pacjent mimo to preferuje angioplastykę wieńcową, należy zastosować stenty uwalniające lek
- ze zwężeniem pnia LTW (GLTW) >50%
- z proksymalnym zwężeniem gałęzi przedniej zstępującej (GPZ) lewej tętnicy wieńcowej (przy FFR <0,8 dla stenoz 50-90%)
- z chorobą 2- lub 3-naczyniową i z upośledzeniem funkcji lewej komory/niewydolnością serca
- z jedynym pozostałym naczyniem zwężonym >50% (przy FFR <0,8 dla stenoz 50-90%)
- z dużym obszarem niedokrwienia (>10%) wykazanym w badaniach obciążeniowych
- z jakimikolwiek istotnymi zwężeniami i objawami niedającymi się opanować leczeniem farmakologicznym
- z cechami klinicznymi niewydolności serca i niedokrwieniem >10% w obszarze zaopatrywanym przez naczynie o >50% zwężeniu.
W omawianych zaleceniach obszernie opisano liczne zakończone i trwające wieloośrodkowe badania mające na celu określenie optymalnego doboru kandydatów do rewaskularyzacji spośród pacjentów z SChW niewysokiego ryzyka. Aktualnie poddaje się w wątpliwość konieczność rewaskularyzacji wszystkich chorych ze SChW, przenosząc ciężar leczenia na właściwie dobraną farmakoterapię. Jednocześnie podkreślono rolę śródzabiegowej oceny istotności zwężenia nowymi metodami. Tak więc ocena FFR jest zalecana do oszacowania hemodynamicznego znaczenia zwężenia, jeśli nie ma możliwości oceny obszaru niedokrwienia. Rewaskularyzacja naczynia wskazana jest u chorych mających objawy lub z dodatnim wynikiem testów obiążeniowych, gdy FFR <0,8. Badania IVUS (intravascular ultrasound – echo wewnątrznaczyniowe) lub OCT (optical coherence tomography – optyczna koherentna tomografia) nie dostarczają informacji o istotności zmiany, mają natomiast zastosowanie w ocenie morfologii zmiany przed zaplanowaną rewaskularyzacją.
Pacjenci po rewaskularyzacji
Wszyscy chorzy po rewaskularyzacji powinni stosować wtórną profilaktykę SChW. Podwójne leczenie antyagregacyjne należy stosować 6-12 miesięcy po wszczepieniu stentu uwalniającego lek (DES; co najmniej 1-3 miesiące w przypadku zwiększonego ryzyka krwawień) i co najmniej miesiąc po wszczepieniu stentu metalowego (BMS). Podwójne leczenie antyagregacyjne zalecane jest u chorych z dużym ryzykiem niedokrwienia i niewielkim ryzykiem krwawienia. W przypadku nawrotu objawów należy wykonać obrazowe badanie obciążeniowe, a dalsze postępowanie uzależnić od oceny ryzyka. Po 6 miesiącach można rozważyć wykonanie badania obciążeniowego niezależnie od objawów, można również rozważyć kontrolną koronarografię po zabiegu rewaskularyzacji wysokiego ryzyka (np. GLTW).
Podsumowanie
Nowe europejskie wytyczne postępowania w stabilnej chorobie wieńcowej na rok 2013 nie są tak konserwatywne jak wytyczne amerykańskie z 2012 roku, ale też nie tak nowatorskie jak zalecenia NICE z 2010 roku. Zwraca uwagę położenie nacisku na diagnostykę nieinwazyjną i leczenie farmakologiczne. Jest to w dużej mierze podyktowane dostępnością badań nieinwazyjnych i inwazyjnych w wielu krajach Europy. We wskazaniach do postępowania inwazyjnego uznano, że istotniejsze jest funkcjonalne znaczenie zwężenia tętnicy wieńcowej niż sam obraz angiograficzny. Zaznaczono przy tym, że obecnie zmniejsza się częstość występowania zaawansowanych zmian miażdżycowych w tętnicach wieńcowych.
W Polsce dzięki dynamicznemu rozwojowi kardiologii inwazyjnej dostępność badań inwazyjnych jest większa niż np. niektórych nieinwazyjnych technik służących do oceny niedokrwienia. Z tego względu, planując postępowanie u chorych ze SChW, należy brać pod uwagę dostępność metod diagnostycznych. Paradoksalnie powszechna dostępność inwazyjnych przezskórnych metod diagnostycznych i rewaskularyzacji może nasilić tendencję do częstszego kwalifikowania chorych do tych badań i leczenia, zwłaszcza że wyniki i wnioski z dużych prób klinicznych są wciąż niejednoznaczne. Z praktyki jednak wiadomo, że droga na skróty, czyli wykonanie koronarografii na wczesnym etapie diagnostyki, często ułatwia dalsze postępowanie z tzw. trudnymi chorymi, ponieważ skraca czas i liczbę badań do wykonania, uspokaja pacjentów i może zmniejszać liczbę niepotrzebnych hospitalizacji chorych z nawracającymi bólami w klatce piersiowej oraz niejednoznacznymi wynikami badań EKG i stężenia troponin. Ocena taka wymagałaby oprócz badań klinicznych także analiz farmakoekonomicznych.