O wolu zamostkowym/śródpiersiowym mówimy, gdy tkanka tarczycowa znajduje się w śródpiersiu. W literaturze funkcjonuje co najmniej 10 jego definicji – od prostej, klinicznej (gruczoł tarczowy, który w zwykłym ułożeniu głowy sięga poniżej wcięcia jarzmowego mostka) aż do takiej, według której powinno ono sięgać co najmniej do rozwidlenia tchawicy. W zależności od przyjętych kryteriów rozpoznania wole zamostkowe stwierdza się u 0,2-45% osób operowanych z powodu wola.^5,6

Rozróżnia się wole śródpiersiowe:

• pierwotne – będące odszczepioną ektopową tkanką tarczycy, wyjątkowo rzadko występujące (stanowi do 1% przypadków wola zamostkowego)
• wtórne – będące następstwem rozrostu położonej na szyi tarczycy do śródpiersia.

Etiopatogeneza wola

Rozwój wola zależy od czynników zewnętrznych i wewnętrznych. Głównym czynnikiem środowiskowym wpływającym na rozwój wola, zarówno endemicznego, jak i sporadycznego, jest niedobór jodu. Jest to pierwiastek wchodzący w skład cząsteczek hormonów tarczycy. Jego niedobór prowadzi do zmniejszenia stężenia tyroksyny (T4) w surowicy i nasila wydzielanie tyreotropiny (TSH) przez przysadkę. TSH pobudza wzrost i namnażanie komórek pęcherzykowych tarczycy. Poza TSH innymi czynnikami wzrostowymi odgrywającymi rolę w rozwoju wola są m.in. insulinopodobny czynnik wzrostu 1 (IGF1), naskórkowy czynnik wzrostu (EGF) i czynnik wzrostu fibroblastów (FGF). Niedobór jodu powoduje miejscowe uwalnianie tych czynników w tarczycy i zmniejszenie stężenia transformującego czynnika wzrostu β (TGFβ), który ma działanie antyproliferacyjne.

Zalecane przez WHO dobowe zapotrzebowanie osoby dorosłej na jod wynosi 150-200 μg (w populacji dzieci jest ono mniejsze, a w populacji kobiet ciężarnych i karmiących – większe). W krajach rozwiniętych problem niedoboru jodu został opanowany dzięki prawidłowej profilaktyce jodowej. Od 1997 r. obowiązuje ona również w Polsce i polega na obligatoryjnym jodowaniu soli kuchennej (30±10 mg KI/1 kg lub 39±13 mg KIO₃/1 kg), mleka w proszku dla noworodków (10 μg/100 ml) oraz podawaniu kobietom w ciąży i karmiącym dodatkowo preparatów jodu (150-200 μg/24 h).⁷ Przed wprowadzeniem profilaktyki na większości obszaru naszego kraju występował umiarkowany niedobór jodu, a w obszarze nadmorskim – lekki. Dzięki profilaktyce częstość występowania wola u dzieci w wieku szkolnym w Polsce obniżyła się o 30-80%, a w grupie wiekowej 6-8 lat spadła do 2,6%, czyli poniżej progu wola endemicznego.¹ Zmniejszyła się również częstość występowania wola u kobiet ciężarnych oraz podwyższonego stężenia TSH u noworodków.² Ze względu na zalecenia WHO dotyczące zmniejszenia spożycia soli w celu zapewnienia dalszej skutecznej suplementacji jodu wprowadzono dodatkowe produkty – mleko i wody mineralne – zawierające jod w standaryzowanych dawkach (100-200 μg/l).²

Nadmiar jodu w mechanizmie hamowania syntezy i wydzielania hormonów tarczycy również ma działanie wolotwórcze. Na terenach znacznego nadmiaru tego pierwiastka (w Brazylii, Algierii, Ugandzie, Zimbabwe i Japonii) obserwuje się zwiększoną częstość występowania wola.

Do innych substancji o działaniu wolotwórczym należą tiocyjanki (znajdujące się w dymie papierosowym), nadchlorany (w nawozach, zapałkach, sztucznych ogniach, systemach napełniania poduszek powietrznych, odblaskach drogowych), azotany (w nawozach), disulfidy (rozpuszczalne w wodzie związki pochodzące ze złóż węgla), flawonoidy (zawarte w soi), glikozynolany (ich źródłem są: kapusta, kalafiory, brokuły, rzepa, jarmuż i rzepak), glikozydy cyjanogenne (znajdujące się w manioku, batatach, sorgo, gorzkich migdałach, lnie) oraz leki – węglan litu, barbiturany, fenytoina, diuretyki, aminoglutetimid i tyreostatyki. Związki te zmniejszają stężenie hormonów tarczycy w surowicy, hamując ich syntezę (zmniejszają wychwyt jodu i aktywność peroksydazy tarczycowej), wypierając je z wiązań z białkami surowicy i skracając ich okres półtrwania. Wole może być również następstwem radioterapii głowy, szyi lub śródpiersia (zwłaszcza przebytej w dzieciństwie, np. z powodu ziarnicy złośliwej), prowadzącej do uszkodzenia komórek tarczycy i wzrostu stężenia TSH. Rozwija się ono zwykle kilkanaście lat po leczeniu.

Za rozwój wola może odpowiadać ponadto niedobór niektórych substancji, w tym selenu (wchodzącego w skład dejodynaz) i peroksydazy glutationu (chroniącej tarczycę przed nadmiarem wolnych rodników), żelaza (składnik peroksydazy tarczycowej) i witaminy A (uczestniczy w hamowaniu ekspresji genu TSHβ w przysadce).⁸

Wole występuje częściej u osób otyłych, co może być związane ze zwiększonym stężeniem czynników wzrostowych.

Spośród czynników endogennych istotne znaczenie ma płeć, wole występuje bowiem 2-10 razy częściej u kobiet. Wpływ żeńskich hormonów płciowych – estrogenów – na rozwój wola jest złożony i nie został dotychczas jednoznacznie określony. Niektórzy autorzy sugerują istnienie związanych z płcią genów predysponujących do rozwoju wola.

Obecnie szacuje się, że rozwój wola jest w około 80% uwarunkowany genetycznie. Na rolę czynników genetycznych wskazuje częste rodzinne występowanie wola w młodym wieku.⁹ Wole rodzinne jest zwykle dziedziczone w sposób autosomalny dominujący. Do najważniejszych genów kandydatów odpowiedzialnych za rozwój rodzinnego wola obojętnego zaliczają się geny tyreoglobuliny, peroksydazy tarczycowej, symportera sodowo-jodowego, pendryny, oksydazy NADPH i receptora TSH, mające zasadnicze znaczenie dla czynności tarczycy i syntezy hormonów.⁹ Niektóre mutacje w tych genach prowadzą do rozwoju wola niedoczynnego, opisywano jednak również takie, w których przy prawidłowym zaopatrzeniu w jod nie ujawnia się niedoczynność tarczycy. Rzadką genetycznie uwarunkowaną przyczyną wola jest oporność na hormony tarczycy.

Zwykle w rozwoju wola początkowo dochodzi do uogólnionego powiększenia tarczycy z zachowaniem prawidłowej jego czynności (wole miąższowe obojętne). Z czasem w wyniku postępującego włóknienia, zmian zwyrodnieniowych i ogniskowego namnażania się komórek tarczycy rozwijają się (zwykle liczne) guzki, czyli wole miąższowe przekształca się w guzkowe. Jeśli namnażają się komórki nadmiernie autonomicznie wydzielające hormony tarczycy (co wiąże się z aktywującą mutacją receptora TSH), może rozwinąć się nadczynność tarczycy (zwykle u osób po 40 r.ż.).

Za uogólnione powiększenie tarczycy obserwowane zazwyczaj w początkowym okresie choroby Hashimoto odpowiada głównie utrzymujące się podwyższone stężenie TSH, będące skutkiem niedostatecznej produkcji hormonów tarczycy. W przypadku choroby Gravesa-Basedowa wole ma również charakter uogólniony, a główną przyczyną powiększenia tarczycy są przeciwciała przeciwko receptorowi TSH (TRAb – TSH receptor autoantibodies), które pobudzają wzrost i namnażanie się tyreocytów. Wzrost objętości tarczycy w chorobach autoimmunizacyjnych jest także związany z naciekami limfocytarnymi i niekiedy ze zwiększonym ukrwieniem gruczołu.

Bolesne powiększenie tarczycy w przebiegu choroby de Quervaina (podostrego zapalenia tarczycy) może mieć charakter uogólniony lub ogniskowy, jest skutkiem nacieków zapalnych, powstających prawdopodobnie w wyniku nadmiernej reakcji układu odpornościowego na zakażenie wirusowe.

Ostre powiększenie tarczycy w wyniku obrzęku i nacieków zapalnych obserwuje się również po ekspozycji tarczycy na promieniowanie jonizujące (leczenie ¹³¹I, brachyterapia głowy i szyi).

Wyjątkowo powiększenie tarczycy jest spowodowane infekcją bakteryjną prowadzącą do ostrego zapalenia tarczycy z wytworzeniem ogniskowego nacieku zapalnego, a następnie ropnia. U jego podłoża leży zwykle zaburzenie rozwojowe tarczycy (przetoka zachyłka gruszkowatego).

Rozrost nowotworowy ma zwykle charakter pojedynczego guza, choć rak może rozwijać się też wieloogniskowo. Ryzyko występowania raka nie różni się u osób z pojedynczą zmianą ogniskową tarczycy i wolem wieloguzkowym. Zdecydowana większość złośliwych nowotworów tarczycy wywodzi się z komórek pęcherzykowych, a jedynie w około 5% – z komórek C wydzielających kalcytoninę. Najważniejszym czynnikiem środowiskowym zwiększającym ryzyko raka tarczycy jest promieniowanie jonizujące. Przyczyną rozwoju raka z komórek pęcherzykowych jest niemal zawsze sporadyczna mutacja somatyczna, natomiast aż 25% przypadków raka rdzeniastego (wywodzącego się z komórek C) ma charakter dziedziczny – stwierdza się w nich germinalną mutację protoonkogenu RET.

Badanie podmiotowe i przedmiotowe

Stosunkowo niewielkie wole obojętne zwykle nie powoduje żadnych dolegliwości. Niekiedy uwagę zwraca powiększenie obwodu szyi lub wyczuwalny guz. Zgodnie z klasyfikacją WHO⁴ wielkość wola określa się w trójstopniowej skali: