Nowości w praktyce

Zmniejszenie ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej u pacjentów hospitalizowanych (zalecenia NICE 2015)

dr n. med. Maria Wieteska

Klinika Krążenia Płucnego i Chorób Zakrzepowo-Zatorowych CMKP, Warszawa

Adres do korespondencji: dr n. med. Maria Wieteska, Klinika Krążenia Płucnego i Chorób Zakrzepowo-Zatorowych CMKP, Warszawa; e-mail: mwiet@poczta.onet.pl

Typową manifestacją kliniczną żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ) jest zakrzepica żył głębokich kończyn dolnych i/lub zatorowość płucna. Szacuje się, że w Anglii ponad 25 tys. zgonów rocznie spowodowanych jest ŻChZZ związaną z hospitalizacją na oddziałach zachowawczych lub zabiegowych. Wielu z nich można by uniknąć, stosując właściwe zasady profilaktyki przeciwzakrzepowej.1,2

Wprowadzenie

Mimo przekonujących danych bazujących na dowodach naukowych, profilaktykę przeciwzakrzepową stosuje się tylko u 50% kwalifikujących się do niej pacjentów. Wielu lekarzy wydaje się nieświadomych ryzyka ŻChZZ u osób hospitalizowanych.3,4 W 2007 r. The National Institute for Health and Care Excellence (NICE) opublikował wytyczne dotyczące profilaktyki ŻChZZ u pacjentów chirurgicznych, w 2010 – u hospitalizowanych na oddziałach zabiegowych i zachowawczych. Zaktualizowano je w czerwcu 2015 r.5-7 Zalecenia opracowano na podstawie systematycznego przeglądu literatury, uwzględniając wyniki randomizowanych badań kontrolowanych, a jeśli nie było dowodów z badań naukowych – na opinii ekspertów.

Ocena ryzyka ŻChZZ i ryzyka krwawienia

Pierwszym elementem profilaktyki przeciwzakrzepowej powinna być ocena ryzyka ŻChZZ i jednoczesna ocena ryzyka krwawienia. Należy ją przeprowadzić u każdego chorego w momencie przyjęcia do szpitala. Pacjenta hospitalizowanego zalicza się do grupy podwyższonego ryzyka ŻChZZ, jeśli:

  • jest unieruchomiony w łóżku
  • jest niezdolny do poruszania się bez dodatkowej pomocy
  • spędza większość doby w łóżku lub pozycji siedzącej przez 3 dni lub dłużej
  • ma ograniczoną zdolność poruszania się i co najmniej jeden z czynników ryzyka ŻChZZ (tab. 1).


Pacjenci poddawani zabiegom chirurgicznym lub po urazie mają zwiększone ryzyko ŻChZZ, jeśli:

  • operacja przeprowadzana jest w znieczuleniu ogólnym, trwa >90 min lub >60 min i zabieg dotyczy miednicy lub kończyny dolnej
  • operacja jest przeprowadzana ze wskazań życiowych i dotyczy jamy brzusznej, z powodu ostrego stanu zapalnego lub objawów ostrego brzucha
  • spodziewane jest istotne unieruchomienie pacjenta po operacji
  • obecny jest ≥1 czynnik ryzyka ŻChZZ (tab. 1).


U wszystkich chorych przed podaniem leków w profilaktyce przeciwzakrzepowej należy ocenić ryzyko krwawienia. Jeśli istnieją jakiekolwiek czynniki ryzyka krwawienia (tab. 2), nie powinno się wdrażać farmakoterapii do momentu, kiedy ryzyko ŻChZZ nie przeważy nad ryzykiem krwawienia. Po wdrożeniu profilaktyki przeciwzakrzepowej zaleca się ponowną ocenę ryzyka ŻChZZ i krwawienia przez 24 h od przyjęcia do szpitala oraz w każdym przypadku, gdy stan pacjenta ulega zmianie.

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Zmniejszenie ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej

Każdego pacjenta, u którego nie ma przeciwwskazań, w celu zmniejszenia ryzyka ŻChZZ należy zachęcać do:

Profilaktyka przeciwzakrzepowa

Do mechanicznych metod profilaktyki przeciwzakrzepowej zalicza się: pończochy o stopniowanym ucisku (podkolanówki do kolan lub pończochy do ud), urządzenia wymuszające cykliczny ruch [...]

Pacjenci hospitalizowani na oddziałach zachowawczych

U chorych przebywających na oddziałach zachowawczych należy ocenić ryzyko ŻChZZ i krwawienia, a następnie rozpocząć profilaktykę przeciwzakrzepową tak szybko, jak to możliwe. Powinno się [...]

Przeciwwskazana profilaktyka farmakologiczna

U pacjentów, u których farmakologiczna profilaktyka przeciwzakrzepowa jest przeciwwskazana, należy rozważyć profilaktykę mechaniczną: pończochy o stopniowanym ucisku, urządzenia powodujące wymuszony cykliczny ruch stóp lub [...]

Pacjenci poddawani zabiegom chirurgicznym

Przed wszystkimi zabiegami chirurgicznymi zaleca się odstawienie doustnej antykoncepcji zawierającej estrogeny lub hormonalnej terapii zastępczej na 4 tygodnie przed planowaną operacją. [...]

Inne grupy pacjentów

Zaleca się przeciwzakrzepową profilaktykę mechaniczną: pończochy o stopniowanym ucisku, urządzenie powodujące wymuszony cykliczny ruch stóp, przerywany ucisk pneumatyczny kończyn dolnych oraz farmakologiczną: [...]

Informacja dla pacjenta oraz postępowanie po wypisie ze szpitala

Przed wdrożeniem profilaktyki przeciwzakrzepowej należy udzielić pacjentowi i jego rodzinie lub uprawnionym przez niego opiekunom wyczerpujących informacji (ustnych i pisemnych) o metodach profilaktyki przeciwzakrzepowej, [...]

Komentarz

Dla każdego lekarza pracującego na oddziale zabiegowym i zachowawczym profilaktyka przeciwzakrzepowa to ważne zagadnienie dotyczące codziennej praktyki klinicznej. Właściwa ocena ryzyka ŻChZZ [...]

Podsumowanie

Wybór profilaktyki przeciwzakrzepowej zawsze powinna poprzedzać rozmowa z chorym i jego rodziną. Jeżeli to możliwe, pacjent ma odgrywać kluczową rolę w wyborze terapii. Autorzy [...]