Dostęp Otwarty

Reumatologia

Diagnostyka różnicowa rumienia guzowatego

dr n. med. Bogna Grygiel-Górniak
dr hab. n. med. Mariusz Puszczewicz, prof. UM

Katedra i Klinika Reumatologii i Chorób Wewnętrznych, Uniwersytet Medyczny w Poznaniu

Adres do korespondencji: dr hab. n. med. Mariusz Puszczewicz, prof. UM, Katedra i Klinika Reumatologii i Chorób Wewnętrznych, Uniwersytet Medyczny w Poznaniu; e-mail: mariuszpuszczewicz@gmail.com

CELE ARTYKUŁU

Small grygiel g%c3%b3rniak bogna opt

dr n. med. Bogna Grygiel-Górniak

Small puszczewicz  mariusz opt

dr hab. n. med. Mariusz Puszczewicz, prof. UM

Po przeczytaniu artykułu Czytelnik powinien umieć:

  • wymienić najczęstsze przyczyny rumienia guzowatego
  • wdrożyć diagnostykę różnicową rumienia guzowatego
  • wdrożyć leczenie objawowe u chorego z nieznaną lub nieuleczalną przyczyną rumienia guzowatego

Wprowadzenie

Rumień guzowaty (erythema nodosum) to najczęstsza postać zapalenia tkanki podskórnej (panniculitis), której nie towarzyszy zapalenie naczyń. W 1798 r. chorobę opisał po raz pierwszy angielski dermatolog Robert Willan. Scharakteryzował on zmiany guzowate pojawiające się częściej u kobiet.

Epidemiologia

Rumień guzowaty występuje 3-6 razy częściej u kobiet niż u mężczyzn, zwykle między 20 a 40 r.ż., ale może rozwinąć się w każdym wieku.1,2 Chorobę rzadziej obserwuje się u dzieci oraz osób >70 r.ż.3,4 U dzieci rumień guzowaty występuje w równym odsetku u obu płci. Prawdopodobieństwo jego rozwoju zwiększa się wraz z częstością pojawiania się czynników wywołujących w danym środowisku (np. patogenów chorobotwórczych). Zachorowalność na rumień mieści się w granicach 0,2-0,5%.1,2

Etiologia

Przyczyny rumienia guzowatego aż w 55% przypadków nie są znane (tzw. postać idiopatyczna). Wśród ustalonych podkreśla się udział czynników infekcyjnych, chorób współistniejących, jak również stanów fizjologicznych (np. ciąża; ryc. 1). W Polsce najczęstszą przyczyną są zakażenia paciorkowcowe (ponad 30% wszystkich przypadków. U dzieci dominują infekcje paciorkowcem grupy C).5

Drugą co do częstości przyczyną jest sarkoidoza. Wprawdzie rumień guzowaty nie jest objawem patognomonicznym choroby, ale to najczęstsza zmiana obserwowana w jej przebiegu.3,4,6-8 Czynnikiem etiologicznym mogą być również grzybice narządowe (histoplazmoza, kokcidiomykoza), rzadziej grzybice powierzchowne.9

Small 8051

Rycina 1. Etiologia rumienia guzowatego

Częstą przyczyną rumienia guzowatego u dzieci jest zakażenie wirusem Epsteina-Barr (EBV), choroba zapalna jelit oraz choroba kociego pazura.3,4,6,7,10 Zmiany guzowate współwystępują u 10% chorych z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego (WZJG), chorobą Leśniowskiego-Crohna oraz po by-passach jelitowych (zespół ślepej pętli).11 Rumień guzowaty stwierdza się również w przebiegu zapalenia naczyń. Obserwuje się go u 50% pacjentów z chorobą Behçeta.12

W przeszłości rumień guzowaty opisywano najczęściej przy zakażeniu prątkiem gruźlicy.13 W literaturze istnieją doniesienia wskazujące na rozwój zmian guzowatych po kontakcie z meduzą, a także jako reakcję na tatuaż kosmetyczny.14,15 W rzadkich przypadkach występuje w przebiegu miastenii gravis oraz autoimmunologicznego zapalenia tarczycy.16

Polekowy rumień guzowaty zdarza się stosunkowo rzadko. Pojawia się po niektórych lekach (np. sulfonamidach, antybiotykach, środkach antykoncepcyjnych). Z kolei w stanach fizjologicznych rumień guzowaty może wystąpić w czasie ciąży, najczęściej w I trymestrze.3,4,6-8

Procesy patofizjologiczne

W wyniku działania czynnika środowiskowego (infekcje, leki) dochodzi do uruchomienia procesów immunologicznych oraz powstawania kompleksów immunologicznych w naczyniach skóry i przegrodach zrazików tłuszczowych. Z kolei krążące we krwi kompleksy immunologiczne aktywują układ dopełniacza. W rozwoju choroby odgrywa udział typ IV (opóźniony) reakcji nadwrażliwości.2,6