Nowości w praktyce

Zmiany w diagnostyce i leczeniu zróżnicowanych raków tarczycy – nowe rekomendacje Amerykańskiego Towarzystwa Tyreologicznego 2016

dr n. med. Aldona Kowalska
dr n. med. Danuta Gąsior-Perczak
dr n. med. Iwona Pałyga
dr n. med. Agnieszka Walczyk
dr n. med. Artur Kowalik
dr hab. n. med. Stanisław Góźdź

Świętokrzyskie Centrum Onkologii, Kielce

Adres do korespondencji: dr n. med. Aldona Kowalska, Świętokrzyskie Centrum Onkologii, Kielce; e-mail: aldona.kowalska@onkol.kielce.pl

Na całym świecie obserwuje się dynamiczne zwiększenie liczby nowych zachorowań na zróżnicowanego raka tarczycy (ZRT). Wobec bardzo dobrego przebiegu większości przypadków wśród lekarzy utrzymuje się poczucie „nadmiernego leczenia” tego nowotworu. W styczniu 2016 r. opublikowano nowe zalecenia Amerykańskiego Towarzystwa Tyreologicznego (ATA) dotyczące leczenia ZRT.

Wprowadzenie

Zróżnicowany rak tarczycy (ZRT) to najczęstszy nowotwór gruczołów dokrewnych. W ostatnich dekadach na całym świecie obserwuje się dynamiczne zwiększenie liczby nowych zachorowań na ten typ raka.1-4 Zgodnie z danymi opublikowanymi w 2014 r. przez Krajowy Rejestr Nowotworów w Polsce w 2012 r. odnotowano 2641 nowych przypadków raka tarczycy przy 448 rozpoznanych w 1990 r. Standaryzowany współczynnik zachorowalności na 100 tys. mieszkańców wzrósł z 1,0 do 4,9.5 ZRT cechuje się bardzo dobrym rokowaniem. Potwierdza to obniżanie się współczynników śmiertelności.6 Wobec bardzo dobrego przebiegu wielu nawet nieleczonych przypadków ZRT utrzymuje się poczucie „nadmiernego leczenia” tego nowotworu. Zwraca się także uwagę na niekorzystne następstwa leczenia ZRT w postaci pooperacyjnej niedoczynności przytarczyc, uszkodzenia nerwów krtaniowych wstecznych czy indukcji innych nowotworów w wyniku leczenia izotopem131I.7,8 Dyskutowany jest również aspekt ekonomiczny związany nie tylko z wysokimi kosztami operacji czy leczenia uzupełniającego 131I, ale także z kosztownymi formami monitorowania stanu remisji prowadzonymi u chorych do końca życia.9 W 2016 r. opublikowano nowe zalecenia Amerykańskiego Towarzystwa Tyreologicznego (ATA) dotyczące leczenia ZRT.10 Jakie istotne zmiany w postępowaniu rekomendowane są przez ATA i czy możemy pozostać obojętni wobec tych zaleceń?

Mniej aktywne poszukiwanie mikroraków tarczycy

Autorzy rekomendacji nie zalecają biopsji cienkoigłowej celowanej (BACC) zmian <1 cm, nawet gdy ich cechy ultrasonograficzne sugerują wysoką złośliwość, jeśli nie towarzyszą im inne cechy świadczące o agresywności choroby, takie jak: podejrzane wę...

Wskazania do operacji, gdy wynik BACC wskazuje na proces złośliwy

Wynik BACC kategorii VI (nowotwór złośliwy wg systemu Bethesda) powinien prawie zawsze skutkować operacją tarczycy. Dopuszcza się jednak postępowanie alternatywne, jakim jest aktywna obserwacja, u:

  • chorych z guzami bardzo małego ryzyka (np. mikrorak brodawkowaty bez czynników zwiększających ryzyko agresywnego przebiegu)
  • pacjentów, u których z powodu chorób współistniejących ryzyko operacyjne jest duże
  • osób o krótkim prognozowanym okresie życia z powodu innych ciężkich chorób czy bardzo zaawansowanego wieku.

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Wskazania do operacji, gdy wynik BACC wskazuje na proces złośliwy

Wynik BACC kategorii VI (nowotwór złośliwy wg systemu Bethesda) powinien prawie zawsze skutkować operacją tarczycy. Dopuszcza się jednak postępowanie alternatywne, jakim [...]

Rola badań molekularnych z materiału z BACC w ocenie ryzyka złośliwości

Dostępne są dwa rodzaje testów molekularnych: test potwierdzający złośliwy charakter guza i test wykluczający złośliwość. Zakłada się, że idealny test potwierdzający powinien [...]

Zmniejszenie zakresu operacji

Przed podjęciem decyzji o zakresie operacji konieczna jest dokładna ocena węzłów chłonnych szyi – USG, BACC podejrzanych węzłów, a w niektórych przypadkach ocena stężenia [...]

Ograniczenie wskazań do operacji węzłów chłonnych

Lecznicze wycięcie centralnych węzłów szyjnych jest zawsze konieczne w przypadku, gdy przed operacją potwierdzono proces nowotworowy.

Rozszerzenie zakresu raportu histopatologicznego

Oprócz podstawowych informacji wymaganych do klasyfikacji TNM AJCC/UICC raport powinien zawierać dodatkowe informacje niezbędne do stopniowania ryzyka złego przebiegu (obecność angioinwazji, [...]

Ograniczenie wskazań do leczenia uzupełniającego 131I oraz zmniejszenie zalecanych aktywności

Podział leczenia jodem wprowadzono zależnie od celu stosowania – ablacja resztek tarczycy, leczenie mikroskopowej choroby resztkowej, leczenie choroby nieoperacyjnej.

Ograniczenie wskazań do supresyjnych dawek LT4

Supresja TSH do wartości <0,1 mj.m./ml jest zalecana początkowo tylko, gdy ryzyko jest duże oraz gdy odpowiedź na leczenie pierwotne jest [...]

Ograniczenie zakresu badań w ramach monitorowania stanu remisji choroby

Początkowo należy oceniać stężenie Tg w trakcie leczenia tyroksyną co 6-12 miesięcy, częściej tylko gdy ryzyko jest duże. U chorych z małym i pośrednim ryzykiem, [...]

Zdefiniowanie pojęcia „pacjent oporny na leczenie 131I” i propozycja postępowania

Pacjenci z przerzutami raka, u których mimo leczenia 131I dochodzi do progresji choroby, wymagają terapii alternatywnych, a kontynuacja leczenia 131I nie jest zalecana. Możliwe [...]