Ultrasonografia to najpowszechniejsze badanie obrazowe do wykrywania stłuszczenia wątroby z powodu dostępności, ceny i bezpieczeństwa. Dokładniejsze techniki (rezonans magnetyczny czy tomografia komputerowa) wykorzystywane są do badań klinicznych i nie powinny być rutynowo stosowane. Badanie ultrasonograficzne umożliwia wykrycie zdecydowanej większości przypadków stłuszczenia o średnim i dużym nasileniu. Gdy zajmuje ono <30% hepatocytów, czułość ultrasonografii spada.⁴ Kolejnymi istotnymi ograniczeniami są subiektywność oceny oraz gorsza wizualizacja wątroby u osób otyłych.

Tabela 1. Definicja i kryteria zespołu metabolicznego i NASH

Postępowanie diagnostyczne u pacjenta ze stłuszczeniem wątroby

Każdy chory ze stwierdzonym ultrasonograficznie stłuszczeniem wątroby wymaga wstępnej diagnostyki ze szczególnym naciskiem na identyfikację objawów zespołu metabolicznego (tab. 1) oraz wykluczenia zaawansowanego włóknienia i marskości wątroby (tab. 2 i 3).

Tabela 2. Podstawowa diagnostyka chorych z NAFLD

Ponieważ rozpoznanie NAFLD jest diagnozą z wykluczenia, w przypadku utrzymującej się przewlekle (czyli >6 miesięcy) zwiększonej aktywności aminotransferaz konieczne jest skierowanie chorego do poradni specjalistycznej na badania w kierunku innych chorób wątroby:

Tabela 3. Objawy kliniczne i laboratoryjne sugerujące marskość wątroby

• zakażeń wirusami hepatotropowymi (HBsAg, przeciwciała anty-HCV – jeśli nie wykonano ich wcześniej)
• chorób autoimmunologicznych: immunoglobuliny IgG, autoprzeciwciała wątrobowe (ANA, SMA, LKM1, SLA/LP, a także AMA w przypadku zwiększonej aktywności fosfatazy alkalicznej)
• zaburzeń gospodarki żelazowej (łącznie z ferrytyną proponujemy oznaczanie wysycenia transferyny, gdyż u chorych z NAFLD często stwierdza się hiperferrytynemię)
• wykluczenie niedoboru α1-antytrypsyny, choroby Wilsona, choroby trzewnej
• pogłębienie wywiadu na temat zażywanych leków, ziół, odżywek, chorób wątroby w rodzinie.

Ze względu na częstość występowania stłuszczenia wątroby nierzadko obserwujemy nakładanie się innych chorób wątroby na NAFLD (najczęściej choroby alkoholowej i przewlekłego WZW typu C).

Czy konieczna jest biopsja wątroby?

Głównymi czynnikami determinującymi rokowanie chorych z NAFLD są zaawansowanie włóknienia oraz ocena ryzyka jego progresji. W praktyce sprowadza się to do identyfikacji chorych z NASH.

Złotym standardem oceny włóknienia oraz jedyną metodą pozwalającą w sposób pewny odróżnić zapalenie stłuszczeniowe od stłuszczenia prostego jest biopsja wątroby. Szczególną grupą, w której trzeba rozważyć to badanie, są osoby z czynnikami ryzyka NASH i szybkiej progresji włóknienia. Należy u nich wdrożyć program terapeutyczny polegający nie tylko na zmianie stylu życia, ale również farmakoterapii. Do tej grupy zaliczyć należy przede wszystkim chorych z: nadciśnieniem tętniczym, cukrzycą typu 2 oraz chorych z wysoką aktywnością aminotransferaz.

Biopsja wątroby to jednak zabieg inwazyjny i kosztowny. Wynik jest obarczony możliwością błędu próbki (ocenie poddajemy ok. 1/50 tys. objętości wątroby).

Nieinwazyjne metody oceny włóknienia wątroby

Z powodu ograniczeń biopsji wątroby rosnącą popularność w ocenie włóknienia zyskują metody nieinwazyjne. Wykorzystywane są do oceny przesiewowej w celu wykluczenia zaawansowanego włóknienia wątroby oraz monitorowania przebiegu choroby.

Możemy tu wyróżnić niekomercyjne testy opierające się na analizie danych klinicznych (jak masa ciała, wiek, BMI) i prostych wyników badań laboratoryjnych (AST, ALT, PLT, albuminy), np. NFS – nalfd fibrosis score (http://nafldscore.com/), FIB-4 (fibrosis 4 calculator) czy BARD oraz komercyjne.⁵

Tabela 4. Ograniczenia elastografii wątroby