Permetryna

Permetryna, stosowana na świecie od lat 80. XX wieku, jest syntetycznym pyretroidem uznawanym za najskuteczniejszy lek przeciw ektopasożytom. Preparat ma postać bezbarwnego i bezwonnego 5-proc. kremu stosowanego jednorazowo na 8-14 godz. W przypadku utrzymującej się lub nawracającej infestacji możliwe jest powtórzenie kuracji po 14 dniach. Permetryna może być stosowana u pacjentów od 2. m.ż.^2,10,26 Wyniki opublikowanej w 2010 roku w bazie Cochrane metaanalizy badań obejmujących 2676 pacjentów wskazują na lepszą efektywność permetryny od lindanu (wcześniej w Polsce lek pierwszego wyboru, stosowany do 2008 roku, wycofany ze względu na potencjalną neurotoksyczność), a także krotamitonu i iwermektyny. Potwierdzono również większą skuteczność permetryny niż iwermektyny i krotamitonu w zakresie redukcji świądu.²⁷ W opublikowanym w 2013 roku badaniu stwierdzono, że dwukrotna aplikacja permetryny jest skuteczniejsza niż jednorazowa dawka iwermektyny doustnej; pojedyncza aplikacja permetryny ma tę samą skuteczność, co dwie dawki iwermektyny.¹¹ Brak badań porównujących permetrynę z maścią siarkową. Najczęstsze działania niepożądane permetryny to uczucie pieczenia, kłucia, zaczerwienienie skóry. Częstość objawów niepożądanych ze strony OUN jest bardzo niska (1 na 500 tys. chorych). Nie ma dowodów na powstawanie tolerancji czy oporności tego pasożyta na permetrynę. Ze względu na potencjalne ryzyko działań niepożądanych permetryny nie należy stosować w ciąży i okresie laktacji, chyba że jest to niezbędnie konieczne.²

Benzoesan benzylu

Preparat benzoesanu benzylu w stężeniach od 10 do 25 proc. (w Polsce zarejestrowany jest 10-proc. roztwór) znany jest od lat 30. XX wieku. Skuteczność powtarzanych przez trzy kolejne dni aplikacji podnosi poprzedzanie ich każdorazowo gorącą kąpielą. W badaniach odsetek wyleczeń po zastosowaniu tego leku w ciągu trzech tygodni wyniósł ok. 50 proc. Preparat 10-proc. jest dopuszczony do stosowania u kobiet w ciąży i dzieci, chociaż zdaniem części autorów nie powinno się leczyć nim niemowląt, a małe dzieci i kobiety w ciąży tylko wyjątkowo.⁴ Najczęstszymi objawami niepożądanymi są suchość, świąd, uczucie pieczenia i podrażnienie skóry.^4,10

Krotamiton

Niezalecany w aktualnych wytycznych IUSTI/WHO preparat jest często stosowany, także w Polsce. 10-proc. krotamiton w postaci kremu stosuje się raz dziennie przez trzy-pięć dni. W czasie kuracji nie należy się kąpać. Może być stosowany u pacjentów powyżej 1. r.ż. i kobiet w ciąży. Krotamiton jest skuteczny w łagodzeniu świądu i wykorzystywany jest w przypadku świądu skóry o różnej etiologii. Jednakże badania wskazują na niską efektywność tego leku w terapii świerzbu.^4,10

Preparaty siarki

Siarka w postaci maści (5-33 proc.) jest najstarszym obecnie stosowanym lekiem przeciwświerzbowcowym. U osób dorosłych stosuje się zwykle 20-proc. maść siarkową, u niemowląt można stosować preparaty 5-proc., a u starszych dzieci – 10-proc. Maść aplikuje się raz dziennie przez kolejne trzy dni. Każdą następną warstwę nakłada się na poprzednią, bez kąpieli. Maść siarkowa może być stosowana u kobiet ciężarnych, w okresie laktacji i niemowląt. Jest to lek niedrogi i skuteczny, jednak tolerancję leczenia mogą obniżyć podrażnienia skóry (częstsze przy wyższych stężeniach), tłusta konsystencja maści i nieprzyjemny zapach.^4,10 Wysoką skutecznością charakteryzuje się także maść Wilkinsona zawierająca siarkę i dziegieć. Jednakże często jest źle tolerowana przez pacjentów ze względu na działania niepożądane typowe dla preparatów siarki, a także powodowanie zabrudzeń odzieży i bielizny pościelowej. U dorosłych przez trzy dni aplikuje się maść 100-proc., u dzieci 50-proc.

Iwermektyna

Doustny preparat iwermektyny nie jest zarejestrowany w większości krajów (m.in. w Polsce, dostępny tylko w ramach importu docelowego), ale jest uznaną opcją terapeutyczną obecną w międzynarodowych rekomendacjach i światowym piśmiennictwie. Lek można stosować u chorych powyżej 5. r.ż. w dawce 200 μg/kg masy ciała, w cięższych przypadkach powtarzanej po dwóch tygodniach. Wyniki leczenia są lepsze, gdy terapię łączy się z preparatami miejscowymi. Iwermektyna, działając ogólnie, nie pozostawia nieleczonych okolic ciała, dlatego jest uważana za szczególnie przydatny terapeutyk w świerzbie norweskim, ciężkim świerzbie klasycznym, u osób z obniżoną odpornością (np. zakażonych HIV) i pacjentów, u których nie można zastosować leczenia miejscowego.^4,10 Badania wykazały, że 1-proc. preparat miejscowy iwermektyny, zarejestrowany w leczeniu trądziku różowatego, ma skuteczność porównywalną do 2,5-proc. preparatu permetryny.²⁸

Leczenie dzieci

Szczególnej staranności wymaga leczenie świerzbu u niemowląt, u których obszar zmian może być bardzo rozległy w stosunku do całkowitej powierzchni skóry. Aby zapobiec doustnej podaży preparatów miejscowych, nie aplikuje się ich na skórę dziecka wokół ust, a w celu dodatkowego zabezpieczenia należy zakładać dzieciom rękawiczki. W przypadku aplikacji terapeutyków na skórę twarzy (dzieci do 2. r.ż.) powinno się omijać okolice oczu. Według części autorów u niemowląt i dzieci do 3. r.ż. leki miejscowe należy stosować na zmianę – na górną, a następnie na dolną część ciała, dwa razy dziennie po 3 godz.¹⁷ Aby zwiększyć szanse na powodzenie terapii, powinno się jednocześnie leczyć zarówno dziecko, jak i matkę oraz innych domowników, niezależnie od tego, czy występują u nich objawy świerzbu. Permetryna w postaci 5-proc. kremu jest, jak wykazały badania, bezpiecznym i najbardziej efektywnym z leków, które można zastosować u dzieci od 2. m.ż.¹⁵

Profilaktyka

Uzupełnieniem terapii jest podjęcie działań profilaktycznych w celu redukcji ryzyka ponownego zarażenia się pacjenta i przeniesienia świerzbu na domowników. Ponieważ objawy choroby mogą się ujawniać nawet po sześciu tygodniach od zarażenia, bardzo ważne jest poddanie leczeniu, najlepiej równoczesnemu, także osób mających bezpośredni kontakt z chorym. Po zakończeniu terapii wszyscy powinni zmienić ubrania, ręczniki i bieliznę pościelową na czyste. Zgodnie z zaleceniami IUSTI/WHO potencjalnie zanieczyszczone świerzbowcami ubrania i bieliznę pościelową należy wyprać w wysokiej temperaturze (powyżej 50°C) lub przechowywać w plastikowych workach przez co najmniej 72 godziny, a więc dłużej, niż wynosi czas przeżycia świerzbowca poza ludzką skórą.¹⁰ W regionach endemicznego występowania świerzbu, jak północna Australia, Wyspy Salomona, dobre efekty daje powszechne leczenie profilaktyczne permetryną albo doustną iwermektyną.¹²

Podsumowanie

„Ten politycznie poprawny pasożyt nie dyskryminuje nikogo”, jak napisali autorzy artykułu „Scabies then and now” z 2012 roku.⁹ Zasięg demograficzny świerzbu, dotykającego ok. 300 mln ludzi rocznie, sprawia, że choroba ta stanowi nadal ważne zagadnienie dla współczesnej medycyny. Nowe metody diagnostyczne, jak dermoskopia, w sposób istotny ułatwiają rozpoznawanie świerzbu. W europejskich zaleceniach IUSTI/WHO dotyczących terapii wskazuje się na wysoką efektywność i bezpieczeństwo stosowania permetryny. Coraz lepsze poznanie tła immunologicznego świerzbu być może pozwoli na opracowanie nowych terapii, co ma istotne znaczenie w kontekście problemu lekooporności S. scabiei. Należy podkreślić, że warunkiem skutecznej walki z tym medycznym, ale i społecznym problemem jest wdrażanie leczenia i następczej profilaktyki zarówno u chorych na świerzb, jak i osób mających z nimi bliski kontakt.