Pytania przygotowała dr hab. n. med. aldona kowalska

Codziennie zdajesz egzamin z medycyny

Pytania przygotowała dr hab. n. med. Aldona Kowalska

Klinika Endokrynologii Świętokrzyskiego Centrum Onkologii w Kielcach

Adres do korespondencji: dr hab. n. med. Aldona Kowalska, Klinika Endokrynologii, Świętokrzyskie Centrum Onkologii, ul. Artwińskiego 3, 25-734 Kielce; e-mail: aldona.kowalska@onkol.kielce.pl

Ten dział jest wzorowany na pytaniach z trzeciego etapu egzaminu USMLE® (United States Medical Licensing Examination®). USMLE® jest trójstopniowym egzaminem, którego pierwsze dwa etapy zdawane są podczas studiów, natomiast ostatni, trzeci etap – zwykle podczas rezydentury. W Stanach Zjednoczonych pozytywny wynik tego egzaminu jest warunkiem uzyskania licencji na wykonywanie zawodu lekarza. Taka metoda sprawdzania wiedzy i umiejętności jest najbardziej wartościowa w edukacji medycznej. Stosuje ją również American Board of Internal Medicine® – instytucja przeprowadzająca w Stanach Zjednoczonych egzamin specjalizacyjny z chorób wewnętrznych. Do takiej formy zadawania pytań dąży się także podczas przygotowania egzaminów specjalizacyjnych w Polsce.

1. 35-letni mężczyzna, dotąd zdrowy, zgłosił się do poradni rodzinnej z powodu uczucia pełności w nadbrzuszu, wzdęć, odbijania po posiłkach. Objawy utrzymują się od kilku miesięcy. Pacjent nie skarżył się na dolegliwości bólowe ani objawy ogólne, nie stracił na wadze. W badaniu przedmiotowym nie stwierdzono odchyleń od normy. W badaniach laboratoryjnych zaobserwowano podwyższone stężenie transaminaz: ASPAT 56 j.m./l (norma: 0-33), ALAT 82 j.m./l (norma: 0-32), pozostałe parametry biochemiczne oraz morfologia krwi pozostawały w zakresie wartości referencyjnych. Wykonane następnie USG jamy brzusznej ujawniło liczne hipodensyjne zmiany ogniskowe w wątrobie o średnicy do 50 mm, pakiet węzłów chłonnych 65 × 45 mm w okolicy zaotrzewnowej. Najbardziej prawdopodobne rozpoznanie to:

a. Rak trzustki z przerzutami do wątroby

b. Wieloogniskowy rak wątrobowokomórkowy

c. Nowotwór neuroendokrynny z przerzutami do wątroby

d. Mnogie naczyniaki wątroby

Komentarz

Wynik ultrasonografii wskazuje na zaawansowany proces nowotworowy. Naczyniaki uwidocznione w USG są hiperechogeniczne, pojedyncze lub niezbyt liczne. Morfologia i wielkość zmian przemawiają zdecydowanie za ich złośliwym charakterem. Zadziwiająco dobry jest jednak stan ogólny chorego. U pacjentów z przerzutami raków gruczołowych do wątroby czy z zaawansowanym pierwotnym rakiem wątroby obserwuje się już zwykle objawy wyniszczenia, żółtaczkę, wodobrzusze i znaczne dolegliwości bólowe. Ponadto nowotwory te rzadko występują u osób młodych. Guzy neuroendokrynne mają zwykle niewielką dynamikę wzrostu, często nie wykazują aktywności wydzielniczej i mogą rozwijać się skrycie przez kilka-kilkanaście lat. Rozpoznanie bywa stawiane przypadkowo podczas badań obrazowych wykonywanych z innych wskazań, a chorzy mogą bardzo długo pozostawać w dobrym stanie ogólnym.