Nowości w praktyce

Rozpoznawanie i leczenie chłoniaków nieziarniczych – komentarz do zaleceń NICE

prof. dr hab. n. med. Tomasz Wróbel

Klinika Hematologii, Nowotworów Krwi i Transplantacji Szpiku, Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu

Komentarz do zaleceń NICE dotyczących rozpoznawania i leczenia chłoniaków nieziarniczych

Adres do korespondencji: prof. dr hab. n. med. Tomasz Wróbel, Klinika Hematologii, Nowotworów Krwi i Transplantacji Szpiku, Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu, ul. Pasteura 4, 50-367 Wrocław; e-mail: tomasz.wrobel@umed.wroc.pl

 

Zalecenia NICE przeznaczone są zarówno dla lekarzy, jak i dla pacjentów i ich rodzin. Godne podkreślenia, że autorzy rekomendacji zwracają uwagę na kluczową rolę pacjenta w podejmowaniu decyzji diagnostycznych i terapeutycznych oraz związaną z tym konieczność właściwego przekazywania informacji na temat choroby, badań diagnostycznych oraz możliwości terapeutycznych.

Wprowadzenie

Zalecenia National Institute for Health and Care Excellence (NICE) dotyczące diagnostyki i leczenia chłoniaków nieziarniczych (NHL – non-Hodgkin lymphoma) uwzględniają ostatnie osiągnięcia w tej dziedzinie w zakresie, który umożliwia ich rutynowe zastosowanie. Mają zatem bardzo pragmatyczny charakter. Tym samym różnią się nieco od zaleceń towarzystw międzynarodowych. Także w Polsce praktyka kliniczna w przypadkach niektórych chłoniaków jest odmienna.

Diagnostyka chłoniaków

Autorzy zaleceń wskazują, że chirurgiczne usunięcie węzła chłonnego u osoby z podejrzeniem NHL jest postępowaniem z wyboru. Innego rodzaju biopsje (w kolejności zaleceń: grubo- i cienkoigłową) zarezerwowano dla sytuacji, kiedy ryzyko interwencji chirurgicznej jest większe niż potencjalna korzyść. Zasady te pozostają standardem od lat, również w naszym kraju.

Ważną różnicą jest natomiast odstąpienie od wykonywania immunohistochemicznej oceny podtypu molekularnego chłoniaka rozlanego z dużych limfocytów B (DLBCL – diffuse large b-cell lymphoma). Na podstawie badań mikromacierzy od kilkunastu lat wiadomo, że istnieją dwa główne podtypy molekularne tego chłoniaka: dobrze rokujący podtyp GCB (germinal center B-cell) i gorzej rokujący ABC (activated B-cell). Ze względu na koszt i trudności techniczne związane z badaniami molekularnymi zaproponowano (m.in. Hans i wsp.) immunohistochemiczne algorytmy pozwalające w przybliżeniu określić powyższe podtypy. Obecnie w większości ośrodków w Polsce raport histopatologiczny zawiera określenie podtypu DLBCL. Wyodrębnienia tych podtypów dokonano także w tegorocznej aktualizacji klasyfikacji WHO nowotworów układu chłonnego. Autorzy brytyjscy jednak nie rekomendują tych badań. Wynika to prawdopodobnie z faktu, że określenie podtypu molekularnego nie wpływa na rutynowe postępowanie terapeutyczne, a co za tym idzie – nie ma praktycznego zastosowania. Ponadto metody immunohistochemiczne nie w pełni odpowiadają badaniom molekularnym. Trzeba jednak podkreślić, że ocena podtypu molekularnego ma istotne znaczenie w przypadku kwalifikacji chorych do badań klinicznych. Już obecnie na podstawie badań z inhibitorami receptora B-komórkowego i lekami immunomodulującymi istnieją solidne przesłanki, aby przypuszczać, że wkrótce te dwie grupy chorych z DLBCL będą leczone w inny sposób.

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Rola badania PET/TK

NICE zaleca to badanie do określania stadium zaawansowania choroby w następujących sytuacjach klinicznych:

Leczenie chłoniaka grudkowego

Zalecenia NICE nie różnią się istotnie od rekomendacji innych grup, np. ESMO (European Society of Medical Oncology). Terapia wczesnych stadiów klinicznych [...]

Leczenie chłoniaka z komórek płaszcza (MCL – mantle cell lymphoma)

W zaleceniach NICE nie uwzględniono terapii bendamustyną (lek w trakcie oceny przez NICE), której zalety w odniesieniu do chłoniaków indolentnych opisano powyżej. Rekomendowana jest [...]

Leczenie chłoniaka rozlanego z dużych limfocytów B

Autorzy wytycznych NICE nie odnoszą się do leczenia pierwszej linii tego chłoniaka, w którym standardem pozostaje protokół R-CHOP. Skupiają się raczej na [...]

Leczenie chłoniaka z obwodowych limfocytów T (PTCL – peripheral T-cell lymphoma)

Eksperci NICE zalecają chemioterapię CHOP z konsolidacją za pomocą megachemioterapii wspomaganej przeszczepieniem autologicznych komórek krwiotwórczych (ASCT) u pacjentów z przynajmniej częściową remisją. Nie uwzględnili [...]

Obserwacja po leczeniu chorych z DLBCL po uzyskaniu całkowitej remisji choroby

Pacjenci wymagają regularnych wizyt kontrolnych przez 3 lata. Chorym z podejrzeniem nawrotu powinno się zapewnić niezwłoczną konsultację lekarską. Nie zaleca się rutynowych [...]

Podsumowanie

Zalecenia NICE dotyczące diagnostyki i leczenia chłoniaków nieziarniczych w sposób przemyślany uwzględniają najnowsze osiągnięcia medycyny, nie zapominając o ograniczeniach związanych z funkcjonowaniem systemu ochrony zdrowia. [...]