Nowości w praktyce

Terapia dyslipidemii – europejskie wytyczne 2016

dr n. med. Marcin Wełnicki

prof. dr hab. n. med. Artur Mamcarz

III Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii, II Wydział Lekarski, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Adres do korespondencji: dr n. med. Marcin Wełnicki, III Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii, II Wydział Lekarski, Warszawski Uniwersytet Medyczny; e-mail: welnicki.marcin@gmail.com

Zaburzenia lipidowe pozostają jednym z najistotniejszych modyfikowalnych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego. Nowe wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczące postępowania w dyslipidemiach są podsumowaniem i usystematyzowaniem zmian, do jakich doszło w lipidologii przez ostatnich 5 lat. Cel pozostaje niezmienny – skuteczna redukcja stężenia frakcji LDL do wartości tym niższych, im wyższe jest całkowite ryzyko sercowo-naczyniowe.

Wprowadzenie

Od opublikowania ostatnich wytycznych dotyczących postępowania w dyslipidemiach 5 lat temu przeprowadzono wiele badań, których wyniki wpływały na codzienne decyzje terapeutyczne. Badania SHARP i IMPROVE-IT dostarczyły dowodów na skuteczność ezetymibu w redukcji ryzyka sercowo-naczyniowego w wybranych grupach pacjentów.1,2 Podczas badania AIM-HIGH ostatecznie dowiedziono braku istotnych korzyści w stosowaniu kwasu nikotynowego.3 Przeciwnie – badania wskazywały na zwiększenie ryzyka działań niepożądanych, w związku z czym lek wycofano z użycia.3,4 Pojawiła się natomiast nowa klasa leków – inhibitory PSCK9, przeciwciała monoklonalne podawane w postaci iniekcji podskórnych.5 Przez ostatnich 5 lat żadne z badań nie podważyło jednak kluczowej roli statyn. Doświadczenia kliniczne z zastosowaniem tych leków wskazują, że są to cząsteczki bezpieczne, skuteczne i dobrze tolerowane. Wyniki badania IMPROVE-IT sugerowały dodatkowo, iż dalsza redukcja stężenia LDL znacznie poniżej zakładanej dotychczas wartości 70 mg/dl może przynieść dodatkowe korzyści kliniczne.2 Panowało więc powszechne przekonanie, że nowe wytyczne wskażą nowe cele terapeutyczne. Dokument, który omawiamy, jest jednak wyważony. Nie jest rewolucyjny, ale z całą pewnością w syntetyczny sposób podsumowuje wyniki badań przeprowadzonych w ostatnich latach, odnosząc się do nich z pewną rezerwą. Jednocześnie znajdujemy w nim jasne odpowiedzi na wiele praktycznych pytań dotyczących leczenia skomplikowanych przypadków dyslipidemii.

Ocena i grupy ryzyka

Podstawową zmienną, na podstawie której powinniśmy decydować o strategii postępowania w dyslipidemiach, jest wynik oceny całkowitego ryzyka sercowo-naczyniowego. Narzędziem z wyboru w przypadku mężczyzn >40 r.ż. oraz kobiet >50 r.ż. (lub po okresi...

W porównaniu z poprzednią edycją wytycznych pewne kwestie pozostały jednak niezmienne.5,6 Wciąż wyróżniamy cztery główne grupy ryzyka, zdefiniowane następująco:

1. Bardzo wysokie ryzyko

  • Pacjenci z potwierdzoną chorobą układu sercowo-naczyniowego (choroba wieńcowa, stan po zawale mięśnia sercowego, PCI lub CABG, po przebyciu ostrego zespołu wieńcowego, po dowolnej innej reperfuzji naczyniowej, po udarze mózgu lub TIA albo z miażdżycą tętnic obwodowych)
  • Pacjenci z cukrzycą typu 2 powikłaną uszkodzeniem narządowym (np. mikroalbuminurią, cukrzycową chorobą oczu) lub przy współistnieniu przynajmniej jednego spośród klasycznych czynników ryzyka (np. nadciśnienia tętniczego, nikotynizmu)
  • Pacjenci z ciężką przewlekłą chorobą nerek (eGFR <30 ml/min/1,73 m2)
  • 10-letnie ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych oszacowane wg SCORE ≥10%

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Cele terapeutyczne

Przy pierwszej lekturze nowych wytycznych można odnieść wrażenie, że cele terapeutyczne nie uległy zmianie. Dla grupy bardzo wysokiego ryzyka celem pozostaje [...]

Farmakoterapia

Wspomnieliśmy we wstępie, że podstawowym lekiem w terapii dyslipidemii pozostają statyny. Autorzy aktualnych wytycznych wyraźnie podkreślają, że należy je stosować w najwyższej tolerowanej [...]

Szczególne grupy pacjentów

Fragment wytycznych dotyczących konkretnych sytuacji klinicznych, takich jak udar mózgu czy ostry zespół wieńcowy oraz chorób współistniejących, w których stosowanie statyn było [...]

Podsumowanie

Nowe europejskie wytyczne dotyczące terapii dyslipidemii to ciekawy i wyważony dokument. Zalecenia są również uporządkowane – uzupełniają luki obecne w poprzednim dokumencie, odpowiadają [...]