Standardy w leczeniu

Standardy w leczeniu migotania przedsionków

dr n. med. Piotr Jędrusik

Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Adres do korespondencji: dr n. med. Piotr Jędrusik, Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii WUM, 02-097 Warszawa, ul. Banacha 1a, tel.: 22 599 28 28, faks: 22 599 18 28, e-mail: pjedrusik@wum.edu.pl

W artykule podsumowano zasady postępowania w migotaniu przedsionków zawarte w wytycznych europejskich i amerykańskich towarzystw kardiologicznych. Najwięcej miejsca poświęcono leczeniu przeciwzakrzepowemu w celu zapobiegania powikłaniom zatorowym u pacjentów z AF. W wyniku wprowadzenia nowych doustnych leków przeciwzakrzepowych niebędących antagonistami witaminy K do praktyki klinicznej ten aspekt postępowania uległ najistotniejszym zmianom.

Wprowadzenie

Migotanie przedsionków (AF – atrial fibrillation) jest najczęstszym rodzajem nieprawidłowego rytmu serca, a medyczne, społeczne i ekonomiczne znaczenie tego problemu stale się zwiększa. Częstość występowania AF w krajach rozwiniętych ocenia się na 3% dorosłej populacji, a większość pacjentów z tą arytmią stanowią osoby w podeszłym wieku. W krajach rozwiniętych można więc oczekiwać dalszego wzrostu liczby pacjentów z AF ze względu na zwiększanie się odsetka osób w podeszłym wieku w populacji. Migotanie przedsionków wiąże się z 2-krotnym wzrostem umieralności ogólnej wśród mężczyzn i 1,5-krotnym wzrostem umieralności ogólnej wśród kobiet, 5-krotnym wzrostem ryzyka udaru mózgu i 3-krotnym zwiększeniem zapadalności na niewydolność serca, a także częstymi hospitalizacjami. Udary związane z AF są często ciężkie i powodują niepełnosprawność, a śmiertelność w ich następstwie sięga ok. 50% w ciągu roku. Ryzyko udaru u pacjentów z AF jest takie samo niezależnie od tego, czy występuje napadowe, czy utrwalone migotanie przedsionków.

W artykule podsumowano zasady postępowania w AF zawarte w wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC – European Society of Cardiology) – ostatnia edycja z 2016 r. – oraz stanowiskach European Heart Rhythm Association (EHRA) z 2013 i 2015 r. dotyczących stosowania nowych doustnych leków przeciwzakrzepowych niebędących antagonistami witaminy K (NOACnon-vitamin K antagonist oral anticoagulants) u pacjentów z niezastawkowym AF. W przypadku istotnych różnic uwzględniono również najnowsze amerykańskie wytyczne American Heart Association, American College of Cardiology oraz Heart Rhythm Society (AHA/ACC/HRS) z 2014 r. Najwięcej miejsca poświęcono leczeniu przeciwzakrzepowemu w celu zapobiegania powikłaniom zatorowym u pacjentów z AF, ponieważ dzięki wprowadzeniu NOAC do praktyki klinicznej ten aspekt postępowania uległ najistotniejszym zmianom w ostatnich latach. Omawiając leki antyarytmiczne, pominięto środki, które nie są dostępne w Polsce (flekainid, dofetylid, ibutylid, wernakalant).

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Terminologia

Migotanie przedsionków:

Strategia postępowania u pacjentów z migotaniem przedsionków

Postępowanie u chorych z migotaniem przedsionków obejmuje kilka elementów. U wszystkich pacjentów należy ocenić wskazania do długoterminowego leczenia przeciwzakrzepowego (za pomocą antagonisty witaminy K [...]

Stratyfikacja ryzyka udaru mózgu i ryzyka krwawień

Ze względu na przekonujące korzyści z leczenia przeciwzakrzepowego u pacjentów z czynnikami ryzyka udaru mózgu, a także niewielką skuteczność leczenia przeciwpłytkowego jako postępowania alternatywnego w stosunku [...]

Wskazania do leczenia przeciwzakrzepowego

Wskazania do leczenia przeciwzakrzepowego wg wytycznych ESC (2016) i AHA/ACC/HRS (2014) podsumowano w tabeli 2 i na rycinie 1.

Heparyna

Heparynę stosuje się głównie w okresie bezpośrednio przed kardiowersją i po niej u pacjentów z AF trwającym

Antagoniści witaminy K

Leczenie za pomocą VKA (warfaryna lub acenokumarol) monitoruje się za pomocą międzynarodowego współczynnika znormalizowanego (INR – international normalized ratio) czasu protrombinowego. [...]

Doustne leki przeciwzakrzepowe niebędące antagonistami witaminy K (NOAC)

Do tej grupy zalicza się bezpośrednie inhibitory trombiny (dabigatran) oraz inhibitory czynnika Xa (rywaroksaban, apiksaban, edoksaban). Te nowe doustne leki przeciwzakrzepowe [...]

Obecny status NOAC w wytycznych

Ze względu na większą lub co najmniej równoważną skuteczność, większe bezpieczeństwo leczenia, a także większą wygodę leczenia w wytycznych ESC z 2016 r. uznano [...]

Różnice między NOAC

Ze względu na brak bezpośrednich porównań i różnice między opublikowanymi próbami klinicznymi (np. różnice charakterystyki pacjentów – średni wynik w skali CHA2DS2-VASc 2,1 [...]

Stosowanie NOAC u pacjentów poddawanych kardiowersji elektrycznej

Dane z prób klinicznych wskazują, że wykonywanie kardiowersji elektrycznej u pacjentów otrzymujących NOAC wiąże się z podobnie małym ryzykiem udaru mózgu jak u pacjentów leczonych [...]

Potrójne leczenie przeciwkrzepliwe u pacjentów z chorobą wieńcową

U niektórych pacjentów mogą występować wskazania zarówno do przewlekłego leczenia przeciwpłytkowego, jak i przeciwzakrzepowego, np. u chorych z AF po niedawnym ostrym incydencie wieńcowym lub [...]

Leczenie przeciwpłytkowe jako postępowanie alternatywne w stosunku do doustnego leczenia przeciwzakrzepowego

Dowody skuteczności kwasu acetylosalicylowego (ASA) w zapobieganiu udarom mózgu są słabe (skuteczność w porównaniu z warfaryną mniejsza), natomiast ryzyko poważnych krwawień oraz krwawień śródczaszkowych [...]

Zamykanie uszka lewego przedsionka

Uszko lewego przedsionka jest głównym, chociaż nie jedynym źródłem materiału zatorowego u pacjentów z AF. Uszko lewego przedsionka można zamykać metodami przezskórnymi, a także [...]

Kontrola częstości rytmu komór

Ze względu na tendencję do tachykardii w AF kontrola częstości rytmu komór jest potrzebna u większości pacjentów, chyba że czynność komór w trakcie migotania [...]

Strategia kontroli rodzaju rytmu serca

W celu przywrócenia i utrzymania rytmu zatokowego stosuje się różne metody, w tym kardiowersję elektryczną i farmakologiczną (lekami antyarytmicznymi podawanymi dożylnie lub doustnie), przewlekłą farmakoterapię [...]

Wybór między strategią kontroli rodzaju rytmu serca a strategią kontroli częstości rytmu komór

W randomizowanych próbach klinicznych (największą z nich było badanie AFFIRM – Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management), w których porównywano strategię kontroli rodzaju [...]

Uzupełniające leczenie

Próby kliniczne stosowania inhibitorów układu renina–angiotensyna oraz wielonienasyconych kwasów tłuszczowych w celu zapobiegania napadom AF pomimo obiecujących wstępnych wyników nie przyniosły przekonujących [...]

Podsumowanie

Migotanie przedsionków jest coraz częstszym problemem klinicznym ze względu na starzenie się populacji. Niezależnie od rodzaju AF (napadowe, przetrwałe, utrwalone) u pacjentów [...]