Sym­po­zjum: choroby infekcyjne

Zachowawcze leczenie zapalenia wsierdzia

Elias Abrutyn, MD
Christopher H. Cabell, MD, MHS
Vance G. Fowler Jr, MD, MHS
Bruno Hoen, MD
José M. Miro, MD, PhD
Carlos A. Mestres, MD, PhD, FETCS
Daniel J. Sexton, MD 
G. Ralph Corey, MD

Duke Clinical Research Institute, Durham, USA

Medical Treatment of Endocarditis Current Infectious Disease Reports 2007, 9:271-282

Tłum. dr n. med. Piotr Jędrusik

W SKRÓ­CIE

In­fek­cyj­ne za­pa­le­nie wsier­dzia (IZW) jest po­waż­ną, po­ten­cjal­nie śmier­tel­ną cho­ro­bą. Czę­stość jej wy­stę­po­wa­nia róż­ni się w za­leż­no­ści od płci i czyn­ni­ków uspo­sa­bia­ją­cych. Pa­ra­dok­sal­nie nie zmie­ni­ła tego lep­sza opie­ka zdro­wot­na – czę­ścio­wo ze wzglę­du na sta­rze­nie się po­pu­la­cji, a czę­ścio­wo z po­wo­du co­raz częst­sze­go wsz­cze­pia­nia sztucz­nych za­sta­wek ser­ca i in­nych urzą­dzeń we­wnątrz­ser­co­wych. Naj­waż­niej­szy­mi aspek­ta­mi le­cze­nia in­fek­cyj­ne­go za­pa­le­nia wsier­dzia są: wcze­sne roz­po­zna­nie, iden­ty­fi­ka­cja mi­kro­or­ga­ni­zmu i oce­na je­go le­kow­raż­li­wo­ści oraz wcze­sne roz­po­czę­cie an­ty­bio­ty­ko­te­ra­pii. Co wię­cej, za­sad­ni­cze zna­cze­nie za­rów­no dla roz­po­zna­nia, jak i oce­ny ro­ko­wa­nia ma ob­ra­zo­wa­nie echo­kar­dio­gra­ficz­ne. Ko­niecz­na jest też wcze­sna oce­na wska­zań do le­cze­nia chi­rur­gicz­ne­go, a po roz­po­czę­ciu le­cze­nia – uważ­na oce­na kli­nicz­ne­go prze­bie­gu cho­ro­by w ce­lu upew­nie­nia się, że jest ono sku­tecz­ne. Do­kład­na ob­ser­wa­cja cho­re­go umoż­li­wia rów­nież szyb­kie wy­kry­cie po­wi­kłań.

Wpro­wa­dze­nie

In­for­ma­cje na te­mat za­pa­dal­no­ści na in­fek­cyj­ne za­pa­le­nie wsier­dzia (IZW) są ogra­ni­czo­ne, po­nie­waż do oce­ny tej kwe­stii po­trzeb­ne są do­kład­ne da­ne ze­bra­ne w do­brze zde­fi­nio­wa­nych po­pu­la­cjach. Ho­ge­vik i wsp.1 osza­co­wa­li, że za­pa­dal­ność na IZW w Szwe­cji w la­tach 1984-88, po uwzględ­nie­niu wie­ku i płci, wy­no­si­ła 5,9/100 tys. oso­bo­lat. Ba­da­cze z Fi­la­del­fii ob­li­czy­li łącz­ną za­pa­dal­ność w po­dob­nym prze­dzia­le cza­so­wym na 9,29/100 tys. oso­bo­lat, a po wy­klu­cze­niu przy­pad­ków zwią­za­nych z do­żyl­nym sto­so­wa­niem le­ków na 5,02/100 tys. oso­bo­lat.2 W 1991 r. na­ukow­cy fran­cu­scy zba­da­li gru­pę sta­no­wią­cą pra­wie 25% ca­łej po­pu­la­cji i stwier­dzi­li, że nie­sko­ry­go­wa­na za­pa­dal­ność wy­no­si­ła 2,24/100 tys. oso­bo­lat.3 W 1999 r. po­wtó­rzo­no to ba­da­nie i uzy­ska­no po­dob­ny wy­nik: 3 przy­pad­ki na 100 tys. oso­bo­lat.4

Za­pa­dal­ność na IZW za­le­ży od wie­ku. Cy­to­wa­ni ba­da­cze fran­cu­scy 4 i in­ni stwier­dzi­li, że za­pa­dal­ność mło­dych osób jest ma­ła, ale z wie­kiem znacz­nie się zwięk­sza. Naj­więk­szą za­pa­dal­ność, wy­no­szą­cą 14,5/100 tys. oso­bo­lat, stwier­dzi­li wśród osób w wie­ku 70-80 lat. Rów­nież w Sta­nach Zjed­no­czo­nych za­pa­dal­ność na IZW wśród osób w po­de­szłym wie­ku wy­da­je się du­ża. Jej zwią­zek z wie­kiem wy­ka­za­li ba­da­cze z Fi­la­del­fii.5 W in­nym ba­da­niu łącz­na za­pa­dal­ność wśród pa­cjen­tów ob­ję­tych pro­gra­mem Me­di­ca­re wy­no­si­ła w 1998 r. 20,4/100 tys. oso­bo­lat i by­ła o 13,7% więk­sza niż w po­dob­nym ba­da­niu prze­pro­wa­dzo­nym w 1986 r.6

Za­pa­dal­ność na IZW jest róż­na w za­leż­no­ści od płci i w du­żym stop­niu jest sko­re­lo­wa­na z uspo­sa­bia­ją­cy­mi czyn­ni­ka­mi ry­zy­ka. Za­pa­le­nie wsier­dzia czę­ściej wy­stę­pu­je u męż­czyzn niż u ko­biet – w więk­szo­ści se­rii ba­dań stwier­dzo­no, że po­nad­dwu­krot­nie. Za­pa­dal­ność na IZW wśród osób sto­su­ją­cych do­żyl­nie le­ki jest znacz­nie więk­sza niż w po­pu­la­cji ogól­nej, a na­wet więk­sza niż u mło­dych do­ro­słych z reu­ma­tycz­ną cho­ro­bą ser­ca. Rów­nież u pa­cjen­tów ze sztucz­ną za­staw­ką ser­ca oraz u pa­cjen­tów z wro­dzo­ny­mi al­bo na­by­ty­mi struk­tu­ral­ny­mi de­fek­ta­mi za­staw­ki aor­tal­nej lub mi­tral­nej za­pa­dal­ność na IZW jest znacz­nie więk­sza niż w po­pu­la­cji ogól­nej. Na przy­kład za­pa­le­nie wsier­dzia na sztucz­nej za­staw­ce (PVE – pro­sthe­tic va­lve en­do­car­di­tis) wy­stę­pu­je u 1-4% pa­cjen­tów w cią­gu pierw­sze­go ro­ku od wsz­cze­pie­nia pro­te­zy za­staw­ki, a póź­niej z czę­sto­ścią ok. 1% rocz­nie. Czę­sto za­po­mi­na się, że IZW w wy­wia­dzie wią­że się ze znacz­nym ry­zy­kiem ko­lej­ne­go epi­zo­du.7

Za­ska­ku­ją­ce mo­że się wy­da­wać, że w cią­gu ostat­nich 30 lat cał­ko­wi­ta za­pa­dal­ność na IZW się nie zmniej­szy­ła, co tłu­ma­czy się prze­ciw­staw­ny­mi tren­da­mi. Z jed­nej stro­ny moż­na by ocze­ki­wać spad­ku za­pa­dal­no­ści na IZW ze wzglę­du na znacz­nie rzad­sze wy­stę­po­wa­nie reu­ma­tycz­nej cho­ro­by ser­ca w kra­jach uprze­my­sło­wio­nych, po­stęp w sto­ma­to­lo­gii oraz więk­szą dba­łość o hi­gie­nę ja­my ust­nej. Z dru­giej jed­nak stro­ny za­pa­le­nie wsier­dzia ob­ser­wu­je się u star­szych pa­cjen­tów, u któ­rych wy­stę­pu­ją – choć nie za­wsze – ta­kie czyn­ni­ki ry­zy­ka, jak nie­wy­dol­ność ne­rek, do­żyl­ne sto­so­wa­nie le­ków, sztucz­na za­staw­ka ser­ca lub in­ne urzą­dze­nie we­wnątrz­ser­co­we, np. de­fi­bry­la­tor lub sty­mu­la­tor.4 Co­raz częst­sze sto­so­wa­nie wsz­cze­pial­nych urzą­dzeń te­ra­peu­tycz­nych jest przy­kła­dem, w ja­ki spo­sób roz­wój me­dy­cy­ny mo­że zwięk­szać ry­zy­ko IZW.4 Wy­ni­ki wie­lo­ośrod­ko­we­go ba­da­nia z udzia­łem pa­cjen­tów ze szpi­tal­ną bak­te­rie­mią, któ­rym wcze­śniej wsz­cze­pio­no sztucz­ną za­staw­kę ser­ca, wska­zu­ją, że za­ka­że­nia we­wnątrz­sz­pi­tal­ne są istot­ną przy­czy­ną IZW.8 PVE w na­stęp­stwie bak­te­rie­mii stwier­dzo­no u 18 (11%) spo­śród 171 pa­cjen­tów. Co­raz wię­cej pa­cjen­tów jest też in­ten­syw­nie le­czo­nych w wa­run­kach am­bu­la­to­ryj­nych. U wie­lu z nich wy­stę­pu­ją ta­kie sa­me uspo­sa­bia­ją­ce czyn­ni­ki ry­zy­ka, jak u pa­cjen­tów ho­spi­ta­li­zo­wa­nych. Za­ka­że­nia w tej po­pu­la­cji okre­śla się mia­nem zwią­za­nych z opie­ką zdro­wot­ną (he­al­th­ca­re­-as­so­cia­ted en­do­car­di­tis).9

Etio­lo­gia

Obec­nie naj­częst­szą przy­czy­ną IZW w wie­lu ośrod­kach na ca­łym świe­cie jest gron­ko­wiec zło­ci­sty (Sta­phy­lo­coc­cus au­reus), a nie pa­cior­kow­ce.10 W nie­daw­no opi­sa­nej pro­spek­tyw­nej, mię­dzy­na­ro­do­wej ko­hor­cie 1779 pa­cjen­tów z 16 kra­jów, u któ­rych roz­po­zna­no jed­no­znacz­nie IZW zgod­nie z kry­te­ria­mi Du­ke, naj­częst­szym pa­to­ge­nem był S. au­reus. Wią­że się to praw­do­po­dob­nie z co­raz częst­szym sto­so­wa­niem cew­ni­ków we­wnątrz­na­czy­nio­wych oraz in­nych me­tod in­ten­syw­ne­go le­cze­nia,11 zwięk­sza­ją­cą się czę­sto­ścią wy­stę­po­wa­nia prze­wle­kłych cho­rób wy­ma­ga­ją­cych le­cze­nia am­bu­la­to­ryj­ne­go, a tak­że z do­żyl­nym sto­so­wa­niem le­ków. W nie­któ­rych ośrod­kach głów­ną przy­czy­ną IZW po­zo­sta­ją jed­nak pa­cior­kow­ce zie­le­nią­ce (Strep­to­coc­cus vi­ri­dans).12 Błąd w se­lek­cji pa­cjen­tów (lub brak ta­kiej se­lek­cji) mo­że wpły­wać na roz­kład drob­no­ustro­jów ob­ser­wo­wa­ny w róż­nych ba­da­niach.

We wspo­mnia­nym pro­spek­tyw­nym, wie­lo­ośrod­ko­wym ba­da­niu 83% przy­pad­ków IZW zo­sta­ło wy­wo­ła­nych przez: S. au­reus (32%), gron­kow­ce ko­agu­la­zo­ujem­ne (10,5%), pa­cior­kow­ce zie­le­nią­ce (18%), Strep­to­coc­cus bo­vis (6,5%), en­te­ro­ko­ki (11%) oraz in­ne pa­cior­kow­ce (5%).10 Za­pa­le­nie wsier­dzia z ujem­ny­mi wy­ni­ka­mi po­sie­wów sta­no­wi­ło 8% przy­pad­ków, a in­ne przy­czy­ny, w tym pa­łecz­ki Gram­-ujem­ne i bak­te­rie z gru­py HA­CEK, wy­stę­po­wa­ły rzad­ko, w su­mie od­po­wia­da­jąc za ko­lej­ne 8% przy­pad­ków.12 Bio­rąc pod uwa­gę roz­kład pa­to­ge­nów, skon­cen­tru­je­my się na le­cze­niu drob­no­ustro­jów, któ­re są szcze­gól­nie czę­ste i wy­wo­łu­ją 83% przy­pad­ków IZW.

Le­cze­nie in­fek­cyj­ne­go za­pa­le­nia wsier­dzia na na­tu­ral­nej za­staw­ce wy­wo­ła­ne­go przez S. au­reus

Small tab 1

Ta­be­la 1. An­ty­bio­ty­ko­te­ra­pia – in­fek­cyj­ne za­pa­le­nie wsier­dzia na na­tu­ral­nej za­staw­ce wy­wo­ła­ne przez gron­kow­ce lub pa­cior­kow­ce

Ame­ri­can He­art As­so­cia­tion (AHA) opu­bli­ko­wa­ło nie­daw­no za­le­ce­nia do­ty­czą­ce sche­ma­tów le­cze­nia IZW (tab. 1).13 W przy­pad­ku IZW wy­wo­ła­ne­go przez S. au­reus wraż­li­wy na me­ty­cy­li­nę (MSSA) an­ty­bio­ty­kiem z wy­bo­ru jest pe­ni­cy­li­na opor­na na pe­ni­cy­li­na­zę, np. naf­cy­li­na lub oksa­cy­li­na [w Pol­sce klop­ka­cy­li­na – przyp. red.]. Sto­so­wa­nie ce­fa­lo­spo­ryn pierw­szej ge­ne­ra­cji, ta­kich jak ce­fa­zo­li­na, jest wska­za­ne, je­że­li udo­ku­men­to­wa­no bądź po­dej­rze­wa się nad­wraż­li­wość ty­pu nie­na­tych­mia­sto­we­go na pe­ni­cy­li­ny lub kie­dy pe­ni­cy­li­ny opor­ne na pe­ni­cy­li­na­zę są nie­do­stęp­ne. Ist­nie­ją wąt­pli­wo­ści co do sku­tecz­no­ści ce­fa­zo­li­ny wo­bec S. au­reus, ale choć nie wia­do­mo, ja­kie zna­cze­nie dla ogól­nej prak­ty­ki kli­nicz­nej ma­ją da­ne eks­pe­ry­men­tal­ne­14 oraz nie­po­wo­dze­nia w le­cze­niu, wie­lu, a mo­że na­wet więk­szość, le­ka­rzy sto­su­je ten lek w te­ra­pii po­waż­nych za­ka­żeń wy­wo­ła­nych przez S. au­reus.15 IZW wy­wo­ła­ne przez szcze­py S. au­reus wraż­li­we na pe­ni­cy­li­nę jest dość rzad­kie, a le­kiem z wy­bo­ru w je­go le­cze­niu jest pe­ni­cy­li­na kry­sta­licz­na (ben­zy­lo­pe­ni­cy­li­na, pe­ni­cy­li­na G) w du­żej daw­ce.16

Le­kiem z wy­bo­ru u pa­cjen­tów z IZW wy­wo­ła­nym przez S. au­reus opor­ny na me­ty­cy­li­nę (MRSA), a tak­że u pa­cjen­tów z IZW wy­wo­ła­nym przez MSSA, któ­rzy wy­ka­zu­ją nad­wraż­li­wość ty­pu na­tych­mia­sto­we­go na an­ty­bio­ty­ki b­-lak­ta­mo­we, jest wan­ko­my­cy­na.13,16 Po­zo­sta­je ona le­kiem z wy­bo­ru, choć w nie­daw­nych do­nie­sie­niach wy­ka­za­no, że nie­któ­re szcze­py MRSA nie re­agu­ją na ten an­ty­bio­tyk (na­wet je­śli MIC, czy­li mi­ni­mal­ne stę­że­nie ha­mu­ją­ce, dla tych mi­kro­or­ga­ni­zmów po­zwa­la uznać je za wraż­li­we na an­ty­bio­tyk zgod­nie ze stan­dar­do­wy­mi kry­te­ria­mi).17,18 Kli­nicz­ne nie­po­wo­dze­nie le­cze­nia wan­ko­my­cy­ną wią­za­no z obec­no­ścią swo­iste­go ge­nu agr (ac­ces­so­ry ge­ne re­gu­la­tor) lub MIC wy­no­szą­cym co naj­mniej 1 µg/ml. In­ne da­ne wska­zu­ją, że wan­ko­my­cy­na mo­że być gor­szym le­kiem w te­ra­pii IZW wy­wo­ła­ne­go przez MSSA lub MRSA.17-19 Te wy­ni­ki są praw­do­po­dob­nie zwią­za­ne z po­wol­nym dzia­ła­niem bak­te­rio­bój­czym le­ku oraz je­go sła­bym prze­ni­ka­niem do tka­nek.

U pa­cjen­tów z IZW wy­wo­ła­nym przez MRSA oraz na­si­lo­ny­mi dzia­ła­nia­mi nie­po­żą­da­ny­mi po za­sto­so­wa­niu wan­ko­my­cy­ny moż­na sto­so­wać no­we le­ki prze­ciw­bak­te­ryj­ne. Jed­nym z nich jest dap­to­my­cy­na, li­po­pep­tyd o szyb­kim dzia­ła­niu bak­te­rio­bój­czym, sku­tecz­ny w zwie­rzę­cych mo­de­lach za­pa­le­nia wsier­dzia wy­wo­ła­ne­go przez MRSA.20 Lek ten, po­cząt­ko­wo za­re­je­stro­wa­ny przez Fo­od and Drug Ad­mi­ni­stra­tion (FDA) do le­cze­nia za­ka­żeń skó­ry i tka­nek mięk­kich, nie­daw­no do­pusz­czo­no do sto­so­wa­nia w przy­pad­ku bak­te­rie­mii S. au­reus i IZW w ob­rę­bie pra­we­go ser­ca.

Le­cze­nie dap­to­my­cy­ną w jed­no­ra­zo­wej daw­ce 6 mg/kg/24h po­rów­ny­wa­no ze stan­dar­do­wy­mi me­to­da­mi (wan­ko­my­cy­na lub pół­syn­te­tycz­na pe­ni­cy­li­na w po­łą­cze­niu z sy­ner­gi­stycz­nie dzia­ła­ją­cą gen­ta­mi­cy­ną) w te­ra­pii bak­te­rie­mii gron­kow­co­wej (MSSA i MRSA) lub za­pa­le­nia wsier­dzia wy­wo­ła­ne­go przez S. au­reus.21 Gru­pa le­czo­na dap­to­my­cy­ną li­czy­ła 120 pa­cjen­tów, a gru­pa otrzy­mu­ją­ca kon­wen­cjo­nal­ne le­cze­nie – 115. Stwier­dzo­no, że le­cze­nie dap­to­my­cy­ną nie jest mniej sku­tecz­nie niż stan­dar­do­wa te­ra­pia, co ozna­cza róż­ni­cę nie­prze­kra­cza­ją­cą 20%. Ba­da­cze do­szli do wnio­sku, że dap­to­my­cy­na jest sku­tecz­na u pa­cjen­tów z bak­te­rie­mią S. au­reus i za­pa­le­niem wsier­dzia w ob­rę­bie pra­we­go ser­ca, zwłasz­cza MRSA. Lek ten moż­na rów­nież sto­so­wać u osób uczu­lo­nych na wan­ko­my­cy­nę. Na­le­ży pod­kre­ślić, że w przy­pad­ku pa­cjen­tów otrzy­mu­ją­cych wan­ko­my­cy­nę lub dap­to­my­cy­nę, u któ­rych le­cze­nie wy­da­je się nie­sku­tecz­ne, na­le­ży po­now­nie prze­pro­wa­dzić te­sty le­kow­raż­li­wo­ści, aby spraw­dzić, czy pod­czas te­ra­pii nie wzro­sło MIC.

Do­sko­na­łym pro­fi­lem far­ma­ko­ki­ne­tycz­nym cha­rak­te­ry­zu­je się li­ne­zo­lid, ale jest to lek o dzia­ła­niu bak­te­rio­sta­tycz­nym. Do­świad­cze­nie kli­nicz­ne w je­go sto­so­wa­niu jest nie­wiel­kie, co unie­moż­li­wia peł­ną oce­nę opi­sy­wa­nych nie­po­wo­dzeń te­ra­pii.22 Do­no­szo­no, że na li­ne­zo­lid są opor­ne S. au­reus,23 S. epi­der­mi­dis24 i en­te­ro­ko­ki. W cza­sie dłu­go­trwa­łe­go po­da­wa­nia le­ku nie­kie­dy wy­stę­pu­je ma­ło­płyt­ko­wość, trze­ba więc mo­ni­to­ro­wać licz­bę pły­tek, zwłasz­cza je­że­li czas te­ra­pii prze­kra­cza 14 dni. Co wię­cej, dłu­go­trwa­łe le­cze­nie mo­że wią­zać się z roz­wo­jem nie­od­wra­cal­nej neu­ro­pa­tii ob­wo­do­wej.

Obie­cu­ją­cym le­kiem, ze wzglę­du na du­żą ak­tyw­ność wo­bec bak­te­rii Gram­-do­dat­nich oraz dłu­gi czas pół­tr­wa­nia, wy­da­je się dal­ba­wan­cy­na, nie­za­re­je­stro­wa­ny jesz­cze an­ty­bio­tyk z gru­py gli­ko­pep­ty­dów. Do­świad­cze­nie kli­nicz­ne w jej sto­so­wa­niu jest jed­nak nie­du­że.25 No­wym le­kiem prze­ciw­bak­te­ryj­nym jest też te­la­wan­cy­na, li­po­gli­ko­pep­tyd cha­rak­te­ry­zu­ją­cy się szyb­kim dzia­ła­niem bak­te­rio­bój­czym i wie­lo­ma me­cha­ni­zma­mi dzia­ła­nia. Jest ona sku­tecz­na w zwie­rzę­cych mo­de­lach za­pa­le­nia wsier­dzia wy­wo­ła­ne­go przez MRSA oraz przez S. au­reus o po­śred­niej wraż­li­wo­ści na wan­ko­my­cy­nę.26 Na ra­zie jed­nak nie ma da­nych kli­nicz­nych do­ty­czą­cych jej sto­so­wa­nia, nie zo­sta­ła też jesz­cze za­re­je­stro­wa­na. In­ny­mi przy­dat­ny­mi le­ka­mi mo­gą oka­zać się ori­ta­wan­cy­na i ce­fto­bi­prol, nad któ­ry­mi trwa­ją ba­da­nia.

Al­ter­na­ty­wą dla wan­ko­my­cy­ny mo­że być kom­bi­na­cja chi­nu­pry­sty­ny i dal­fo­pry­sty­ny,28 któ­ra wy­ka­zu­je ak­tyw­ność bak­te­rio­bój­czą prze­ciw­ko nie­któ­rym gron­kow­com.27 Dzia­ła­nia nie­po­żą­da­ne – w tym bó­le sta­wo­we, hi­per­bi­li­ru­bi­ne­mia oraz ko­niecz­ność po­da­wa­nia do ży­ły cen­tral­nej – istot­nie jed­nak ogra­ni­cza­ją wy­ko­rzy­sta­nie te­go le­ku.

Kwe­stio­nu­je się na­to­miast słusz­ność po­da­wa­nia ami­no­gli­ko­zy­dów cho­rym na IZW na na­tu­ral­nej za­staw­ce wy­wo­ła­nym przez S. au­reus. W wie­lo­ośrod­ko­wym, pro­spek­tyw­nym ba­da­niu kli­nicz­nym z ran­do­mi­za­cją po­rów­ny­wa­no sku­tecz­ność sa­mej naf­cy­li­ny oraz naf­cy­li­ny sko­ja­rzo­nej z gen­ta­mi­cy­ną u osób sto­su­ją­cych do­żyl­nie le­ki z za­pa­le­niem wsier­dzia wy­wo­ła­nym przez S. au­reus umiej­sco­wio­nym głów­nie w le­wym ser­cu.29 Le­cze­nie sko­ja­rzo­ne skra­ca­ło czas utrzy­my­wa­nia się bak­te­rie­mii mniej wię­cej o je­den dzień, ale umie­ral­ność i czę­stość po­wi­kłań ser­co­wych w obu gru­pach by­ły po­dob­ne. Wśród pa­cjen­tów le­czo­nych przez 2 ty­go­dnie gen­ta­mi­cy­ną zgod­nie z pro­to­ko­łem ba­da­nia czę­ściej ob­ser­wo­wa­no ne­fro­tok­sycz­ność. Nie ma więc da­nych po­twier­dza­ją­cych, że uzu­peł­nia­ją­ce le­cze­nie gen­ta­mi­cy­ną pro­wa­dzo­ne dłu­żej niż 3-5 dni przy­no­si ko­rzy­ści kli­nicz­ne. Wy­ni­ki nie­daw­no prze­pro­wa­dzo­nej pró­by kli­nicz­nej wska­zu­ją, że na­wet tak krót­ka eks­po­zy­cja na lek wią­że się ze zwięk­sze­niem stę­że­nia kre­aty­ni­ny w su­ro­wi­cy.21 Zgod­nie z za­le­ce­nia­mi uzu­peł­nia­ją­ce le­cze­nie gen­ta­mi­cy­ną w przy­pad­ku IZW na na­tu­ral­nej za­staw­ce wy­wo­ła­ne­go przez S. au­reus nie jest ko­niecz­ne.13

Do góry