W SKRÓ­CIE

Prze­wle­kłe za­pa­le­nie trzust­ki (chro­nic pan­cre­ati­tis) ce­chu­je się po­stę­pu­ją­cym i nie­od­wra­cal­nym uszko­dze­niem trzust­ki. W kra­jach za­chod­nich je­go naj­częst­szą przy­czy­ną jest nad­uży­wa­nie al­ko­ho­lu. Praw­do­po­dob­nie dzię­ki lep­sze­mu zro­zu­mie­niu pa­to­fi­zjo­lo­gii tej cho­ro­by jej le­cze­nie bę­dzie sku­tecz­niej­sze. Po­stę­po­wa­nie w prze­wle­kłym za­pa­le­niu trzust­ki po­le­ga głów­nie na le­cze­niu za­bu­rzeń tra­wie­nia, bó­lu oraz cu­krzy­cy. W te­ra­pii za­bu­rzeń wchła­nia­nia waż­ną ro­lę od­gry­wa daw­ko­wa­nie i od­po­wied­ni czas po­da­nia pre­pa­ra­tów po­wle­ka­nych za­wie­ra­ją­cych en­zy­my trzust­ko­we. Sku­tecz­ność nie­po­wle­ka­nych pre­pa­ra­tów za­wie­ra­ją­cych en­zy­my trzust­ko­we w zwal­cza­niu bó­lów wy­stę­pu­ją­cych w prze­wle­kłym za­pa­le­niu trzust­ki łą­czo­nych z le­ka­mi ha­mu­ją­cy­mi wy­dzie­la­nie so­ku żo­łąd­ko­we­go (an­ta­go­ni­sta­mi re­cep­to­rów hi­sta­mi­no­wych H2 lub in­hi­bi­to­ra­mi pom­py pro­to­no­wej) jest ogra­ni­czo­na. War­to jed­nak wpro­wa­dzać ta­ką te­ra­pię w mniej za­awan­so­wa­nych po­sta­ciach cho­ro­by. Nie­kie­dy ko­niecz­ne jest kru­sze­nie ka­mie­ni trzust­ko­wych fa­lą ge­ne­ro­wa­ną po­za­ustro­jo­wo (ESWL – extra­cor­po­re­al shock wa­ve li­tho­trip­sy), aby roz­drob­nić zło­gi przed usu­nię­ciem ich dro­gą en­do­sko­po­wą. Okre­śle­nie zna­cze­nia tej me­to­dy sto­so­wa­nej ja­ko je­dy­na opcja te­ra­peu­tycz­na w le­cze­niu zwap­nień wy­ma­ga prze­pro­wa­dze­nia dal­szych ba­dań. Ce­lem za­bie­gów en­do­sko­po­wych jest od­bar­cze­nie nie­droż­ne­go prze­wo­du trzust­ko­we­go i usu­nię­cie ka­mie­ni trzust­ko­wych, co ła­go­dzi do­le­gli­wo­ści bó­lo­we u wie­lu cho­rych. Blo­ka­da splo­tu trzew­ne­go wy­ko­ny­wa­na pod kon­tro­lą en­do­sko­po­we­go ba­da­nia ul­tra­so­no­gra­ficz­ne­go po­win­na być sto­so­wa­na tyl­ko u tych cho­rych, u któ­rych bó­le nie ustę­pu­ją ani nie zmniej­sza­ją się pod wpły­wem in­nych me­tod. W zwal­cza­niu bó­lu po­now­nie wy­ko­rzy­stu­je się też na­pro­mie­nia­nie ca­łej trzust­ki, sku­tecz­ność i bez­pie­czeń­stwo tej me­to­dy wy­ma­ga jed­nak prze­pro­wa­dze­nia dal­szych ba­dań. Cał­ko­wi­tą pan­kre­atek­to­mię i au­to­lo­gicz­ne prze­szcze­pie­nie ko­mó­rek β wysp trzust­ki na­le­ży uznać za osta­tecz­ną opcję te­ra­peu­tycz­ną, prze­zna­czo­ną dla cho­rych z bó­la­mi nie­moż­li­wy­mi do opa­no­wa­nia, w przy­pad­ku któ­rych za­wio­dły za­cho­waw­cze, en­do­sko­po­we i chi­rur­gicz­ne me­to­dy le­cze­nia.

Wpro­wa­dze­nie

Prze­wle­kłe za­pa­le­nie trzust­ki to to­czą­cy się w trzu­st­ce stan za­pal­ny, któ­ry po­wo­du­je jej znisz­cze­nie, cze­mu to­wa­rzy­szy prze­wle­kły ból i po­stę­pu­ją­ca utra­ta ze­wnątrz­- i we­wnątrz­wy­dziel­ni­czej czyn­no­ści na­rzą­du. Ob­raz kli­nicz­ny prze­wle­kłe­go za­pa­le­nia trzust­ki jest zmien­ny w za­leż­no­ści od ro­dza­ju bó­lu, stop­nia uszko­dze­nia czyn­no­ści ze­wnątrz­- i we­wnątrz­wy­dziel­ni­czej oraz po­wi­kłań. Cho­ro­ba po­cząt­ko­wo zwy­kle ma cha­rak­ter na­wro­to­wy, tj. okre­sy za­ostrze­nia do­le­gli­wo­ści ob­ja­wia­ją­ce się bó­lem, nud­no­ścia­mi i wy­mio­ta­mi są po­prze­dzie­la­ne okre­sa­mi względ­nie (nie­kie­dy cał­ko­wi­cie) do­bre­go sa­mo­po­czu­cia. Ob­ja­wem, z po­wo­du któ­re­go cho­rzy zwy­kle zgła­sza­ją się do le­ka­rza, jest ból brzu­cha. U nie­któ­rych jest on nie­mal sta­ły, sil­ny, nie­ustę­pli­wy i po­wo­du­je uza­leż­nie­nie od opio­idów. U in­nych (zwłasz­cza je­śli przy­czy­ną prze­wle­kłe­go za­pa­le­nia trzust­ki nie jest nad­uży­wa­nie al­ko­ho­lu) ból ma cha­rak­ter prze­ry­wa­ny. Za­zwy­czaj jest umiej­sco­wio­ny w nad­brzu­szu i pro­mie­niu­je do ple­ców, wią­że się ze spo­ży­wa­niem po­sił­ków, to­wa­rzy­szą mu nud­no­ści i wy­mio­ty. Ból zmniej­sza się, gdy cho­ry znaj­du­je się w po­zy­cji sie­dzą­cej po­chy­lo­ny do przo­du.¹ Za­bu­rze­nia czyn­no­ści ze­wnątrz­- i we­wnątrz­wy­dziel­ni­czej trzust­ki ob­ser­wu­je się u ok. 15% cho­rych, u któ­rych nie wy­stę­pu­ją do­le­gli­wo­ści bó­lo­we.

W Sta­nach Zjed­no­czo­nych na prze­wle­kłe za­pa­le­nie trzust­ki cho­ru­je 5,6-24,2 mln osób.² W 2000 r. ła­god­ne cho­ro­by trzust­ki, w tym prze­wle­kłe za­pa­le­nie, by­ły przy­czy­ną 327 tys. ho­spi­ta­li­za­cji, 200 tys. wi­zyt w szpi­tal­nych izbach przy­jęć oraz 532 tys. wi­zyt u le­ka­rza, co kosz­to­wa­ło bu­dżet USA 2,5 mld do­la­rów.

Na le­cze­nie prze­wle­kłe­go za­pa­le­nia trzust­ki skła­da się prze­strze­ga­nie ogól­nych za­le­ceń do­ty­czą­cych sty­lu ży­cia, zwal­cza­nie za­bu­rzeń wchła­nia­nia oraz te­ra­pia prze­ciw­bó­lo­wa.

Le­cze­nie

Die­ta i styl ży­cia

Cho­rym z bó­la­mi wy­wo­ły­wa­ny­mi przez prze­wle­kłe za­pa­le­nie trzust­ki za­le­ca­my po­wstrzy­ma­nie się od pi­cia al­ko­ho­lu, pa­le­nia ty­to­niu, die­tę ni­sko­tłusz­czo­wą i czę­ste spo­ży­wa­nie po­sił­ków w ma­łych ilo­ściach.

Za­prze­sta­nie pa­le­nia ty­to­niu mo­że ogra­ni­czyć pro­gre­sję prze­wle­kłe­go za­pa­le­nia trzust­ki, zwłasz­cza po­wsta­wa­nie zwap­nień. Nie prze­pro­wa­dzo­no ba­dań z ran­do­mi­za­cją po­twier­dza­ją­cych, że czę­ste spo­ży­wa­nie ma­łych po­sił­ków ni­sko­tłusz­czo­wych jest wła­ści­wym po­stę­po­wa­niem, wy­da­je się jed­nak, że to roz­sąd­ne za­le­ce­nie. Po­sił­ki wy­so­ko­tłusz­czo­we mo­gą opóź­niać opróż­nia­nie się żo­łąd­ka i po­wo­do­wać do­le­gli­wo­ści.

Po­stę­po­wa­nie w za­bu­rze­niach wchła­nia­nia

Póź­nym ob­ja­wem prze­wle­kłe­go za­pa­le­nia trzust­ki są stol­ce tłusz­czo­we. Są one skut­kiem nie­wła­ści­we­go wchła­nia­nia tłusz­czów z po­wo­du zni­ko­mej ilo­ści li­pa­zy w dwu­nast­ni­cy, któ­rej ak­tyw­ność nie się­ga 10% pra­wi­dło­wej war­to­ści. Do­star­cze­nie wraz z po­sił­kiem od­po­wied­nich ilo­ści li­pa­zy do świa­tła dwu­nast­ni­cy zmniej­sza upo­śle­dze­nie wchła­nia­nia tłusz­czu, ogra­ni­cza ilość tłusz­czów w stol­cu, a nie­kie­dy ła­go­dzi bó­le. Za­le­ca się sto­so­wa­nie po­wle­ka­nych pre­pa­ra­tów en­zy­mu, by za­po­biec ich in­ak­ty­wa­cji w żo­łąd­ku.

Sku­tecz­ność le­cze­nia za­bu­rzeń wchła­nia­nia w prze­bie­gu cho­rób trzust­ki za­le­ży od daw­ko­wa­nia i cza­su po­da­wa­nia do­ust­nych en­zy­mów. Di­Ma­gno i Di­Ma­gno³ wy­ka­za­li, że mi­ni­mal­ną ak­tyw­ność li­po­li­tycz­ną nie­zbęd­ną do li­kwi­da­cji stol­ców tłusz­czo­wych za­pew­nia daw­ka 225 000 j. Ph. Eur., a po­da­wa­nie le­ku pod­czas po­sił­ku (zwięk­sza­ją­ce mie­sza­nie się sto­so­wa­nych do­ust­nie en­zy­mów z po­kar­mem) za­po­bie­ga tłusz­czo­wym stol­com rów­nie sku­tecz­nie, jak po­da­wa­nie en­zy­mów co go­dzi­nę przez ca­ły dzień. Za­gad­nie­niem tym po­now­nie za­ję­li się Do­min­gu­ez­-Mu­noz i wsp.⁴ Prze­pro­wa­dzi­li ba­da­nie prze­kro­jo­we z udzia­łem 24 cho­rych le­czo­nych po­wle­ka­ny­m preparatem z mi­kro­kap­suł­ka­mi en­zy­ma­tycz­ny­mi za­wie­ra­ją­cy­m 300 000 j. Ph. Eur. li­pa­zy, po­da­wa­ny­mi zgod­nie z jed­nym z trzech sche­ma­tów: 4 kap­suł­ki tuż przed po­sił­kiem; 4 kap­suł­ki tuż po po­sił­ku; lub 1 kap­suł­ka tuż przed po­sił­kiem, 2 w trak­cie i 1 za­raz po nim. Na pod­sta­wie po­mia­ru tri­gli­ce­ry­dów mie­sza­nych zna­ko­wa­nych ¹³C w wy­dy­cha­nym po­wie­trzu stwier­dzo­no, że w po­rów­na­niu z war­to­ścia­mi wyj­ścio­wy­mi każ­dy z trzech sche­ma­tów zwięk­szał wchła­nia­nie tłusz­czów. Nie wy­ka­za­no zna­mien­nych sta­ty­stycz­nie róż­nic, choć ob­ser­wo­wa­no pew­ną skłon­ność do więk­sze­go wchła­nia­nia tłusz­czów wśród osób przyj­mu­ją­cych lek wg ostat­nie­go sche­ma­tu. W in­nym ran­do­mi­zo­wa­nym ba­da­niu z gru­pą kon­tro­l­ną przyj­mu­ją­cą pla­ce­bo le­cze­nie po­wle­ka­nym pre­pa­ra­tem do­je­li­to­wym pan­kre­li­pa­zy o po­wol­nym uwal­nia­niu pro­wa­dzi­ło do zmniej­sze­nia wy­da­la­nia tłusz­czów, rzad­sze­go od­da­wa­nia stol­ca oraz po­pra­wy je­go kon­sy­sten­cji.⁵ Naj­lep­szym sche­ma­tem wy­da­je się po­da­wa­nie jed­nej czwar­tej daw­ki le­ku po spo­ży­ciu pierw­szych kę­sów po­sił­ku, po­ło­wy w trak­cie po­sił­ku i jed­nej czwar­tej wraz z ostat­ni­mi kę­sa­mi. Daw­kę przy­pa­da­ją­cą na każ­dy po­si­łek moż­na zwięk­szać aż do uzy­ska­nia stol­ca o wła­ści­wej kon­sy­sten­cji lub do po­da­nia 600 000 j. Ph. Eur. li­pa­zy pod­czas jed­ne­go po­sił­ku. Do­da­nie in­hi­bi­to­rów pom­py pro­to­no­wej za­po­bie­ga unie­czyn­nie­niu po­da­wa­nych do­ust­nie en­zy­mów przez kwa­śną treść żo­łąd­ko­wą.

Le­cze­nie cu­krzy­cy

Cu­krzy­ca jest póź­nym ob­ja­wem ob­ser­wo­wa­nym u ok. 30% cho­rych na prze­wle­kłe za­pa­le­nie trzust­ki. Le­cze­nie nie róż­ni się od sto­so­wa­ne­go w cu­krzy­cy ty­pu 1. Z uwa­gi na współ­ist­nie­ją­cy nie­do­bór glu­ka­go­nu cho­rzy na prze­wle­kłe za­pa­le­nie trzust­ki są bar­dziej na­ra­że­ni na wy­stą­pie­nie epi­zo­dów hi­po­gli­ke­mii. Stwa­rza to szcze­gól­ny pro­blem w przy­pad­ku pa­cjen­tów nie­sto­su­ją­cych się do za­le­ceń le­ka­rza, nad­uży­wa­ją­cych al­ko­ho­lu lub z neu­ro­pa­tią au­to­no­micz­ną. Ce­lem te­ra­peu­tycz­nym w tej gru­pie jest uni­ka­nie epi­zo­dów hi­po­gli­ke­mii dzię­ki sto­so­wa­niu pro­ste­go sche­ma­tu in­su­li­no­we­go. Wy­ko­rzy­sta­nie in­ten­syw­ne­go sche­ma­tu in­su­li­no­we­go za­le­ca się je­dy­nie u cho­rych sto­su­ją­cych się do za­le­ceń i tych, któ­rzy za­prze­sta­li pi­cia al­ko­ho­lu. Akar­bo­za i le­ki zwięk­sza­ją­ce wraż­li­wość na in­su­li­nę są nie­sku­tecz­ne.

Le­cze­nie bó­lu

Na pa­to­ge­ne­zę bó­lu skła­da się wie­le czyn­ni­ków. Mo­że on to­wa­rzy­szyć za­pa­le­niu oko­ło­ner­wo­we­mu, wzro­sto­wi ci­śnie­nia w prze­wo­dach trzust­ki lub jej miąż­szu, nie­pra­wi­dło­wym me­cha­ni­zmom sprzę­że­nia zwrot­ne­go, a nie­kie­dy współ­ist­nie­niu ra­ka trzust­ki po­wo­du­ją­ce­go nie­droż­ność prze­wo­du trzust­ko­we­go. Nie­raz po­ja­wia­ją się wtór­ne po­wi­kła­nia prze­wle­kłe­go za­pa­le­nia trzust­ki, ta­kie jak pseu­do­tor­bie­le trzust­ki, upo­śle­dze­nie droż­no­ści dwu­nast­ni­cy, nie­droż­ność prze­wo­du trzust­ko­we­go wy­wo­ła­na zło­ga­mi lub zwę­że­nia­mi, któ­re mo­gą na­si­lać ból. Je­śli nie stwier­dza się pseu­do­tor­bie­li ani in­nych zmian wy­ma­ga­ją­cych le­cze­nia, świad­czy to o zmia­nach w drob­nych prze­wo­dach trzust­ki i roz­le­głym za­ję­ciu miąż­szu, a wów­czas za­sad­ni­czą ro­lę od­gry­wa le­cze­nie prze­ciw­bó­lo­we.

Bu­scher i wsp.⁶ wy­ka­za­li, że za wy­stę­po­wa­nie bó­lu w prze­bie­gu prze­wle­kłe­go za­pa­le­nia trzust­ki od­po­wia­da­ją dwa me­cha­ni­zmy: 1) sta­łe po­bu­dze­nie no­cy­cep­tyw­ne w wy­ni­ku utrzy­mu­ją­ce­go się sta­nu za­pal­ne­go trzust­ki po­wo­du­je sen­sy­ty­za­cję ośrod­ko­wą i nad­mier­ne od­czu­wa­nie bó­lu trzew­ne­go, a 2) sta­łe po­bu­dze­nie no­cy­cep­tyw­ne mo­że zmie­niać prze­twa­rza­nie bó­lu na po­zio­mie ośrod­ko­we­go ukła­du ner­wo­we­go, przez co od­czu­wa­nie bó­lu na tym po­zio­mie sta­je się nie­za­leż­ne od po­bu­dze­nia ob­wo­do­we­go. W nie­wiel­kim ba­da­niu pi­lo­tażo­wym prze­pro­wa­dzo­nym z udzia­łem 10 cho­rych na prze­wle­kłe za­pa­le­nie trzust­ki przyj­mu­ją­cych opio­idy ba­da­cze wy­ko­rzy­sty­wa­li ilo­ścio­we ozna­cza­nie czu­cia w ce­lu okre­śla­nia pro­gów bó­lo­wych na ucisk i sty­mu­la­cję elek­trycz­ną róż­nych der­ma­to­mów. Pro­gi te oka­za­ły się znacz­nie ob­ni­żo­ne w der­ma­to­mach oko­li­cy trzust­ki, zwłasz­cza u ko­biet, co wska­zu­je na ośrod­ko­we po­cho­dze­nie nad­wraż­li­wo­ści na ból. Uda­ło się za­tem udo­wod­nić, że za ból w prze­bie­gu prze­wle­kłe­go za­pa­le­nia trzust­ki od­po­wia­da­ją nad­wraż­li­wość trzew­na na ból lub na­si­le­nie od­czu­wa­nia bó­lu na po­zio­mie ośrod­ko­we­go ukła­du ner­wo­we­go.

Far­ma­ko­te­ra­pia: le­ki prze­ciw­bó­lo­we

Ce­lem le­cze­nia bó­lu w prze­bie­gu prze­wle­kłe­go za­pa­le­nia trzust­ki jest nie ty­le sa­mo wy­eli­mi­no­wa­nie go, ile osią­gnię­cie te­go efek­tu za po­mo­cą sche­ma­tu po­wo­du­ją­ce­go jak naj­mniej­sze uza­leż­nie­nie. Te­ra­pię na­le­ży roz­po­czy­nać od pa­ra­ce­ta­mo­lu i nie­ste­ro­ido­wych le­ków prze­ciw­za­pal­nych. Na­stęp­nie, je­śli to ko­niecz­ne, do­łą­cza się le­ki prze­ciw­bó­lo­we, ta­kie jak tra­ma­dol lub dek­stro­pro­pok­sy­fen. Uza­sad­nie­niem dla wy­ko­rzy­sta­nia tra­ma­do­lu by­ły wy­ni­ki nie­wiel­kie­go ba­da­nia z ran­do­mi­za­cją, w któ­rym lek ten po­zwa­lał opa­no­wać ból rów­nie sku­tecz­nie jak mor­fi­na, wy­wo­łu­jąc przy tym mniej dzia­łań nie­po­żą­da­nych i mniej uza­leż­nień.⁷ Je­śli to ko­niecz­ne, do­da­je się sil­niej­sze le­ki z gru­py opio­idów (me­ta­don, oksy­ko­don i hy­dro­ko­don). Le­ki mo­du­lu­ją­ce ból, np. ami­tryp­ty­li­na i ga­ba­pen­ty­na, u nie­któ­rych cho­rych na­si­la­ją dzia­ła­nie le­ków opio­ido­wych. Opio­idy zwy­kle na­si­la­ją lub wy­wo­łu­ją po­ra­że­nie żo­łąd­ka, czę­ste u cho­rych na prze­wle­kłe za­pa­le­nie trzust­ki. Po­da­wa­nie tych le­ków do prze­strze­ni ze­wną­trzo­po­no­wej umoż­li­wia zmniej­sze­nie da­wek. W ba­da­niu pi­lo­ta­żo­wym, któ­re nie­daw­no prze­pro­wa­dzi­li­śmy, po­da­wa­nie opio­idów do prze­strze­ni ze­wną­trzo­po­no­wej w pom­pie in­fu­zyj­nej cho­rym na prze­wle­kłe za­pa­le­nie trzust­ki wy­ma­ga­ją­cym du­żych da­wek opio­idów z po­wo­du upo­rczy­wych bó­lów uła­twi­ło opa­no­wa­nie bó­lu, po­zwo­li­ło zmniej­szyć dzien­ną daw­kę le­ków i skró­cić czas ho­spi­ta­li­za­cji wszyst­kich ba­da­nych.⁸