Ar­ty­kuł roz­po­czy­na się opi­sem przy­pad­ku ilu­stru­ją­cym po­wszech­nie zna­ne za­gad­nie­nie kli­nicz­ne. Na­stęp­nie za­pre­zen­to­wa­no da­ne z pi­śmien­nic­twa na po­par­cie róż­nych me­tod po­stę­po­wa­nia, uzu­peł­nio­ne prze­glą­dem ofi­cjal­nych wy­tycz­nych (je­śli ta­kie ist­nie­ją). Na za­koń­cze­nie au­to­rzy przed­sta­wia­ją wła­sne za­le­ce­nia kli­nicz­ne.

W lu­tym 2007 r. u 15-let­niej dziew­czyn­ki, do­tąd ogól­nie zdro­wej, wy­stą­pi­ła go­rącz­ka do­cho­dzą­ca do 38,9ºC (102ºF) z to­wa­rzy­szą­cym ła­god­nym nie­żytem gór­nych dróg od­de­cho­wych. Na­stęp­ne­go dnia cho­ra zgło­si­ła się do le­ka­rza. Szyb­ki test dia­gno­stycz­ny w kie­run­ku pa­cior­kow­ca gru­py A oka­zał się ne­ga­tyw­ny, prze­pi­sa­no za­tem ozel­ta­mi­wir. Po za­sto­so­wa­niu dwóch da­wek le­ku go­rącz­ka na­dal się utrzy­my­wa­ła, do­łą­czy­ły też nud­no­ści, wy­mio­ty i znacz­ne osła­bie­nie, a tak­że nie­po­kój ru­cho­wy, choć cho­ra nie by­ła w sta­nie opu­ścić łóż­ka. Dwa dni póź­niej pa­cjent­ka tra­fi­ła do izby przy­jęć, gdzie stwier­dzo­no hi­po­to­nię. Mi­mo in­ten­syw­nej resuscytacji 12 h póź­niej cho­ra zmar­ła. W ba­da­niu po­śmiert­nym stwier­dzo­no mar­twi­cze za­pa­le­nie płuc i roz­le­głe krwa­wie­nie pę­che­rzy­ko­we. W ba­da­niu wi­ro­lo­gicz­nym po­twier­dzo­no za­ka­że­nie wi­ru­sem gry­py ty­pu A (H1N1), a z aspi­ra­tu tcha­wi­cze­go wy­izo­lo­wa­no me­ty­cy­li­no­opor­ny szczep Sta­phy­lo­coc­cus au­reus. Czy tej śmier­ci moż­na by­ło za­po­biec?

Pro­blem kli­nicz­ny

Po­wyż­szy opis do­ty­czy jed­ne­go z dwa­na­ścior­ga dzie­ci, któ­re zmar­ły w Tek­sa­sie w se­zo­nie za­cho­ro­wań na gry­pę na prze­ło­mie lat 2006 i 2007. W więk­szo­ści by­ły to ogól­nie zdro­we dzie­ci w wie­ku szkol­nym, któ­rych nie szcze­pio­no prze­ciw­ko gry­pie. W se­zo­nie za­cho­ro­wań do­mi­no­wał szczep A/New Ca­le­do­nia (H1N1) za­war­ty w do­stęp­nej na ryn­ku szcze­pion­ce.¹ Na prze­ło­mie lat 2006 i 2007 we­dług da­nych zgło­szo­nych do Cen­ters of Di­se­ase Con­trol and Pre­ven­tion (CDC) z po­wo­du gry­py zmar­ło 76 dzie­ci i na­sto­lat­ków. W rze­czy­wi­sto­ści mo­gło ich być wię­cej. Bier­ny sys­tem zgła­sza­nia przy­pad­ków gry­py do CDC wy­ma­ga po­twier­dze­nia roz­po­zna­nia w ba­da­niach wi­ro­lo­gicz­nych. W nie­któ­rych przy­pad­kach nie wy­ko­nu­je się ich, w in­nych moż­na nie wy­kryć wi­ru­sa, je­śli przy­czy­ną śmier­ci jest nad­ka­że­nie bak­te­ryj­ne. Co wię­cej, z ba­dań wy­ni­ka, że spo­ra część za­ka­żeń wi­ru­sem gry­py po­zo­sta­je nie­roz­po­zna­na na­wet po po­twier­dze­niu la­bo­ra­to­ryj­nym.²

W se­zo­nie gry­po­wym 2006-2007 licz­ba zgo­nów z po­wo­du za­pa­le­nia płuc lub gry­py zgła­sza­na w try­bie co­ty­go­dnio­wym przez 122 ame­ry­kań­skie mia­sta nie osią­gnę­ła roz­mia­rów epi­de­micz­nych. Mi­mo to na­wet w la­tach, gdy gry­pa ata­ku­je sto­sun­ko­wo ła­god­nie, cho­ro­ba ta – nie­za­leż­nie od gru­py wie­ko­wej – jest naj­po­waż­niej­szą przy­czy­ną ostrych scho­rzeń dróg od­de­cho­wych wy­ma­ga­ją­cych kon­sul­ta­cji le­kar­skiej.³ Co ro­ku ta­kie za­ka­że­nia czę­sto wy­stę­pu­ją u dzie­ci, bez wzglę­du na typ (bądź ty­py) wi­ru­sa ak­tu­al­nie wy­wo­łu­ją­ce­go gry­pę. W cza­sie epi­de­mii gry­py w la­tach 1997-2001 czę­stość za­cho­ro­wań w po­pu­la­cji nie­zasz­cze­pio­nych dzie­ci wy­no­si­ła 58-90 przy­pad­ków na 100 dzie­ci po­ni­żej 5 r.ż., 23-52 na 100 dzie­ci w wie­ku 5-11 lat i 13-27 na 100 dzie­ci w wie­ku 12-17 lat.^4,5

Mię­dzy 1990 a 1999 r. licz­ba zgo­nów na sku­tek gry­py (nie­za­leż­nie od ich bez­po­śred­niej przy­czy­ny) wy­no­si­ła rocz­nie śred­nio 51 tys.,⁶ na­to­miast licz­ba ho­spi­ta­li­za­cji z po­wo­du po­wi­kłań ukła­du od­de­cho­we­go i ukła­du krą­że­nia, któ­re moż­na przy­pi­sać in­fek­cji gry­po­wej – 365 tys.⁷ W la­tach 1996-2000 z po­wo­du po­waż­nych epi­de­mii wy­wo­ła­nych przez czte­ry ko­lej­ne la­ta przez wi­rus gry­py ty­pu A (H3N2) śred­nia rocz­na licz­ba ho­spi­ta­li­za­cji wzro­sła do 517 319. Sza­cu­je się, że bez­po­śred­nie kosz­ty opie­ki zdro­wot­nej zwią­za­ne z za­cho­ro­wa­nia­mi na gry­pę ty­pu A wy­no­szą 10 mld dol., a cał­ko­wi­te kosz­ty rocz­ne – 87 mld [ich wy­so­kość mo­że się zmie­niać w za­leż­no­ści od se­zo­nu – przyp. red.].⁸

W USA czę­stość ho­spi­ta­li­za­cji z po­wo­du gry­py w la­tach 1997-2001 ro­sła sys­te­ma­tycz­nie;⁷ w pra­wie 2/3 przy­pad­ków le­cze­nia szpi­tal­ne­go wy­ma­ga­ły oso­by ≥65 r.ż. Te­mu wzro­sto­wi to­wa­rzy­szy­ła zwięk­szo­na licz­ba zgo­nów spo­wo­do­wa­nych gry­pą,⁶ mi­mo że w la­tach 1989-1997 wzrósł od­se­tek za­szcze­pio­nych osób z tej gru­py wie­ko­wej (z 32% do 67%).⁹

Me­to­dy i ich uza­sad­nie­nie

Naj­waż­niej­sze wska­za­nia do szcze­pień

Z przed­sta­wio­nych po­wy­żej in­for­ma­cji ja­sno wy­ni­ka, że stan­dar­do­wa stra­te­gia pro­fi­lak­ty­ki opar­ta na ana­li­zie ry­zy­ka, zgod­nie z któ­rą na­le­ży szcze­pić oso­by z gru­py naj­wyż­sze­go ry­zy­ka zgo­nu (tj. w po­de­szłym wie­ku, z cho­ro­bą ser­ca lub płuc), nie spraw­dzi­ła się pod wzglę­dem kon­tro­li epi­de­mii gry­py ani za­po­bie­ga­nia po­waż­nym po­wi­kła­niom i zgo­nom.^6,7 Po­wo­dem te­go jest m.in. nie­zdol­ność or­ga­ni­zmu oso­by w po­de­szłym wie­ku lub z po­waż­ną cho­ro­bą prze­wle­kłą do sku­tecz­nej od­po­wie­dzi im­mu­no­lo­gicz­nej na do­stęp­ne dziś na ryn­ku szcze­pion­ki.^10-12 Aby prze­ciw­dzia­łać te­mu zja­wi­sku, w 1985 r. za­pro­po­no­wa­no, by szcze­pić opie­ku­nów osób z gru­py wy­so­kie­go ry­zy­ka i ich do­mow­ni­ków. Wie­le osób nie prze­strze­ga jed­nak te­go za­le­ce­nia, włą­cza­jąc w to na­wet pra­cow­ni­ków opie­ki zdro­wot­nej.⁹ W la­tach 2003-2004 prze­ciw gry­pie za­szcze­pi­ło się tyl­ko 43% pra­cow­ni­ków opie­ki zdro­wot­nej i 21% zdro­wych osób ma­ją­cych kon­takt z oso­ba­mi z grup wy­so­kie­go ry­zy­ka.

We­dług za­le­ceń Ad­vi­so­ry Com­mit­tee on Im­mu­ni­za­tion Prac­ti­ces (ACIP)¹³ prze­ciw gry­pie po­win­no się za­szcze­pić wszyst­kie oso­by ≥50 r.ż., wszyst­kie dzie­ci mię­dzy 6 m.ż. a 18 r.ż. i wszyst­kie oso­by w wie­ku 19-49 lat, któ­re są cho­re, w cią­ży, pra­cu­ją w służ­bie zdro­wia lub miesz­ka­ją z oso­ba­mi z grup wy­so­kie­go ry­zy­ka (m.in. wszyst­kie dzie­ci <5 r.ż.). Nie­mow­lę­ta po­ni­żej 6 m.ż., któ­re naj­czę­ściej wy­ma­ga­ją ho­spi­ta­li­za­cji, je­śli za­cho­ru­ją na gry­pę, a któ­rych nie szcze­pi się prze­ciw tej cho­ro­bie, moż­na jed­nak ochro­nić, po­da­jąc szcze­pion­kę mat­ce w okre­sie cią­ży.¹⁴ Te wska­za­nia obej­mu­ją przy­naj­mniej 85% po­pu­la­cji USA, czy­li ok. 250 mln lu­dzi. Naj­lep­szą ochro­ną dla osób szcze­gól­nie za­gro­żo­nych po­wi­kła­nia­mi gry­py jest prze­by­wa­nie wśród za­szcze­pio­nych lu­dzi. W pro­win­cji On­ta­rio w Ka­na­dzie od 7 lat pro­wa­dzi się szcze­pie­nia wszyst­kich miesz­kań­ców, któ­rzy ma­ją do te­go wska­za­nia, dzię­ki cze­mu uzy­ska­no wyż­sze niż w USA wskaź­ni­ki szcze­pień, i to nie tyl­ko w gru­pach wy­so­kie­go ry­zy­ka, ale tak­że wśród osób zdro­wych.¹⁵ Nie­daw­no stwier­dzo­no, że w On­ta­rio w po­rów­na­niu z in­ny­mi ka­na­dyj­ski­mi pro­win­cja­mi no­tu­je się mniej zgo­nów, ho­spi­ta­li­za­cji, wi­zyt w izbie przy­jęć lub w ga­bi­ne­tach le­kar­skich. Być mo­że wią­że się to z po­wszech­no­ścią szcze­pień prze­ciw gry­pie.¹⁶

Skład i dys­try­bu­cja szcze­pio­nek prze­ciw gry­pie

Ta­be­la 1. Szcze­pion­ki prze­ciw gry­pie do­stęp­ne w USA w se­zo­nie 2008/2009*

Skład szcze­pion­ki prze­ciw gry­pie jest ak­tu­ali­zo­wa­ny co ro­ku na pod­sta­wie da­nych z ogól­no­świa­to­wej ob­ser­wa­cji pro­wa­dzo­nej przez ośrod­ki współ­pra­cu­ją­ce ze Świa­to­wą Or­ga­ni­za­cją Zdro­wia (WHO).¹³ In­for­ma­cje te są ana­li­zo­wa­ne przez ko­mi­te­ty do­rad­cze CDC i Fo­od and Drug Ad­mi­ni­stra­tion, po czym usta­la­ny jest skład szcze­pion­ki: wy­bie­ra­ne są wa­rian­ty tych wi­ru­sów [A (H1N1), A (H3N2) i B – przyp. red.], któ­re w naj­bliż­szym se­zo­nie z naj­więk­szym praw­do­po­do­bień­stwem wy­wo­ła­ją za­cho­ro­wa­nia na gry­pę. Szcze­py za­war­te w szcze­pion­kach na se­zon 2008/2009 po­da­no w ta­be­li 1.¹³

W obec­nym sys­te­mie pro­duk­cji wy­bór wi­ru­sów wcho­dzą­cych w skład szcze­pion­ki mu­si zo­stać do­ko­na­ny w lu­tym lub mar­cu każ­de­go ro­ku.¹⁷ Nie­rzad­ko już po usta­le­niu skła­du i roz­po­czę­ciu pro­duk­cji szcze­pion­ki dla pół­ku­li pół­noc­nej na pół­ku­li po­łu­dnio­wej po­ja­wia­ją się no­we wa­rian­ty wi­ru­sa. W ostat­nich 5 la­tach głów­nym spraw­cą 80% epi­de­mii był no­wy wa­riant nie­uwzględ­nio­ny w szcze­pion­kach.¹⁸ Ist­nie­je co praw­da zja­wi­sko pro­tek­cji krzy­żo­wej (tzn. ochro­ny mi­mo szcze­pie­nia in­nym szcze­pem), jed­nak w se­zo­nie 2003/2004 i 2007/2008 wi­rus gry­py ty­pu A (H3N2) wcho­dzą­cy w skład szcze­pion­ki nie za­pew­nił wła­ści­we­go po­zio­mu ochro­ny.^19-21 Od 2002 r. wi­ru­sa gry­py ty­pu B re­pre­zen­tu­ją w USA dwie li­nie.²¹ Mi­mo róż­nic an­ty­ge­no­wych tyl­ko jed­ną z nich uwzględ­nia się w opra­co­wy­wa­nej co ro­ku szcze­pion­ce. Kil­ka ra­zy do­szło do epi­de­mii wy­wo­ła­nej wi­ru­sem gry­py ty­pu B nie­włą­czo­nym do szcze­pion­ki.

Choć w prze­szło­ści szcze­pion­ka prze­ciw gry­pie nie by­ła ogól­nie do­stęp­na, obec­nie jest do­star­cza­na w wy­star­cza­ją­cej ilo­ści, a ro­sną­ce na nią za­po­trze­bo­wa­nie bę­dzie za­spo­ka­ja­ne. W ta­be­li 1 po­da­no skład sze­ściu szcze­pio­nek do­stęp­nych na ryn­ku ame­ry­kań­skim w se­zo­nie 2008/2009.¹³ Szcze­pion­ki by­ły do­star­cza­ne do po­rad­ni po­cząw­szy od sierp­nia 2008 r., aby nie za­bra­kło cza­su na pla­no­wa­nie szcze­pień i dys­try­bu­cję. Szcze­pion­ka wy­ka­zu­je naj­więk­szą sku­tecz­ność, gdy po­da­na jest przed trans­mi­sją wi­ru­sa gry­py. Na­le­ży stwo­rzyć ustruk­tu­ry­zo­wa­ne pro­gra­my szcze­pień.²² Re­ko­men­da­cja ACIP na se­zon 2008/2009, by szcze­pie­niem ob­jąć tak­że dzie­ci w wie­ku szkol­nym, jest wy­zwa­niem dla ośrod­ków służ­by zdro­wia. Po­ry szcze­pień w przy­chod­ni po­win­ny być tak za­pla­no­wa­ne, aby nie ko­li­do­wa­ły z go­dzi­na­mi pra­cy ani za­jęć lek­cyj­nych. Aby za­szcze­pić wię­cej osób, moż­na pod­jąć współ­pra­cę z or­ga­ni­za­cja­mi spo­łecz­ny­mi i do­star­czać szcze­pion­kę w in­ny niż za­zwy­czaj spo­sób. Sta­łym roz­wią­za­niem mo­że być też utwo­rze­nie punk­tów szcze­pień w szko­łach i za­kła­dach pra­cy. Po­zwo­li to na szyb­ką dys­try­bu­cję szcze­pio­nek wśród zdro­wych, po­dat­nych na za­ka­że­nie osób, któ­re je­śli nie zo­sta­ną za­szcze­pio­ne, z du­żym praw­do­po­do­bień­stwem za­cho­ru­ją na gry­pę i sta­ną się źró­dłem za­ka­że­nia.²² Opi­sa­no, że im­mu­ni­za­cja dzie­ci za­po­bie­ga za­cho­ro­wa­niom na gry­pę więk­szej licz­by osób w róż­nych po­pu­la­cjach, co da­je pod­sta­wę do stwo­rze­nia sta­łych pro­gra­mów szcze­pień.²²

Sku­tecz­ność szcze­pion­ki

W se­zo­nach, gdy an­ty­ge­ny szcze­pio­nek są wła­ści­wie do­bra­ne do wi­ru­sa wy­wo­łu­ją­ce­go epi­de­mię, sku­tecz­ność szcze­pio­nek u zdro­wych dzie­ci w wie­ku szkol­nym i do­ro­słych wy­no­si 70-90%.¹³ (W ro­ku, w któ­rym ten do­bór jest nie­traf­ny, sku­tecz­ność szcze­pion­ki wa­ha się od 0 do 50%). Do­brze to­le­ro­wa­na jest i trój­wa­lent­na szcze­pion­ka in­ak­ty­wo­wa­na, i szcze­pion­ka ży­wa ate­nu­owa­na. W przy­pad­ku szcze­pion­ki trój­wa­lent­nej naj­pow­szech­niej­szym dzia­ła­niem nie­po­żą­da­nym jest bo­le­sność w miej­scu ukłu­cia, a w przy­pad­ku szcze­pion­ki za­wie­ra­ją­cej ży­we ate­nu­owa­ne wi­ru­sy – prze­mi­ja­ją­cy ból gar­dła lub blo­ka­da no­sa. Obie szcze­pion­ki są prze­ciw­wska­za­ne u osób z aler­gią na biał­ko ja­ja ku­rze­go. W gru­pie dzie­ci w wie­ku przed­szkol­nym i szkol­nym na po­zio­mie szko­ły pod­sta­wo­wej szcze­pion­ka za­wie­ra­ją­ca ży­we ate­nu­owa­ne wi­ru­sy jest sku­tecz­niej­sza od trój­wa­lent­nej.^3,4,20,23,24 W ba­da­niach z ran­do­mi­za­cją bez­po­śred­nio po­rów­nu­ją­cych obie szcze­pion­ki wy­ka­za­no, że szcze­pion­ka ży­wa ate­nu­owa­na za­pew­nia o 30-50% lep­szą ochro­nę niż trój­wa­lent­na in­ak­ty­wo­wa­na. Szcze­pion­kę ży­wą ate­nu­owa­ną moż­na sto­so­wać w po­sta­ci ae­ro­zo­lu do­no­so­we­go, co wy­wo­łu­je ogra­ni­czo­ne za­ka­że­nie, któ­re sty­mu­lu­je od­por­ność hu­mo­ral­ną i miej­sco­wą, i czę­sto skut­ku­je lep­szą ochro­ną krzy­żo­wą prze­ciw­ko no­wym wa­rian­tom wi­ru­sa gry­py niż szcze­pion­ka trój­wa­lent­na in­ak­ty­wo­wa­na,^20,25,26 choć nie za­wsze się tak dzie­je.²⁷

Po­stę­po­wa­nie

Klu­czem do wła­ści­we­go po­stę­po­wa­nia w przy­pad­ku cho­ro­by jest mo­ni­to­ro­wa­nie sy­tu­acji epi­de­mio­lo­gicz­nej w da­nym re­gio­nie lub po­pu­la­cji. Naj­lep­szą me­to­dą jest pro­spek­tyw­na dia­gno­sty­ka z uży­ciem me­tod szyb­kiej de­tek­cji wi­ru­sa i ho­dow­li, prze­pro­wa­dza­na u osób z go­rącz­ką i ob­ja­wa­mi za­ka­że­nia gór­nych dróg od­de­cho­wych w wy­bra­nych przy­chod­niach mo­ni­to­ru­ją­cych, któ­re opie­ku­ją się pa­cjen­ta­mi re­pre­zen­tu­ją­cy­mi da­ną po­pu­la­cję.⁵ Ho­dow­la jest po­trzeb­na do scha­rak­te­ry­zo­wa­nia wi­ru­sów pod ką­tem wła­ści­wo­ści an­ty­ge­no­wych i wraż­li­wo­ści na le­ki prze­ciw­wi­ru­so­we.¹³ Wszy­scy le­ka­rze po­win­ni czę­sto otrzy­my­wać ra­por­ty z wy­zna­czo­ne­go la­bo­ra­to­rium mo­ni­to­ru­ją­ce­go (w szpi­ta­lu lub pań­stwo­wej przy­chod­ni), w któ­rym by­ły­by opi­sy­wa­ne ty­py i pod­ty­py wi­ru­sa krą­żą­ce­go w po­pu­la­cji wraz z da­ny­mi o je­go wraż­li­wo­ści na le­ki prze­ciw­wi­ru­so­we oraz po­da­wa­ne in­for­ma­cje z CDC i WHO na te­mat spo­dzie­wa­nej zgod­no­ści an­ty­ge­no­wej mię­dzy ty­mi szcze­pa­mi a za­war­to­ścią szcze­pio­nek.