Inne leki przeciwdepresyjne, zwłaszcza inhibitory monoaminooksydazy (z powodu ryzyka wystąpienia np. zespołu serotoninowego), adrenalina, noradrenalina, dopamina, barbiturany i leki przeciwpadaczkowe.
Główne działania niepożądane
Zwiększenie masy ciała, objawy cholinolityczne (np. zatrzymanie moczu), suchość w ustach, ortostatyczne spadki ciśnienia tętniczego, tachykardia, blok przedsionkowo-komorowy. Mogą również wystąpić niepokój, bóle głowy, senność, zmęczenie, nudności, wymioty, biegunka, utrata apetytu, poty, zawroty głowy, uczucie oszołomienia, skurcze mięśni lub zaburzenia funkcji seksualnych.
Uwagi
Pacjenci z chorobami układu krążenia powinni być poddani ścisłej obserwacji podczas leczenia TLPD. Ścisły nadzór jest konieczny podczas stosowania amitryptyliny u chorych z nadciśnieniem tętniczym oraz u leczonych na choroby tarczycy. Amitryptylina może nasilać reakcję na alkohol i działanie barbituranów oraz innych leków wpływających depresyjnie na OUN. Należy unikać podawania TLPD chorym o skłonnościach samobójczych. Wiele danych z badań klinicznych przemawia za stosowaniem TLPD w małych dawkach jako leków przeciwbólowych, zwłaszcza w zespołach bólu neuropatycznego. Ponieważ ból jest częstą przyczyną zaburzeń snu w chorobach reumatycznych, TLPD mogą okazać się przydatne w leczeniu. Niemniej konieczne jest przeprowadzenie większej liczby badań zarówno w zakresie nasennego, jak i przeciwbólowego działania TLPD w chorobach układu mięśniowo-szkieletowego i chorobach zapalnych.
Inne możliwości leczenia
Alternatywne metody leczenia zaburzeń snu i bólu, które należy uznać za eksperymentalne i wymagające dalszych badań, obejmują stosowanie γ-hydroksymaślanu i melatoniny. Wiadomo, że γ-hydroksymaślan wydłuża czas trwania snu wolnofalowego; wyniki wstępnych badań dotyczących jego zastosowania w fibromialgii dowodzą, że może on poprawiać jakość snu i zmniejszać nasilenie objawów w ciągu dnia.64 Choć w piśmiennictwie można znaleźć sprzeczne dane na temat roli zaburzeń regulacji chronobiologicznej i profilu melatoniny w fibromialgii,65 wyniki niektórych badań bez grupy kontrolnej sugerują, że u części pacjentów suplementacja melatoniny jest pożyteczna.66,67 Melatonina jest hormonem, który oddziałuje na jądro nadskrzyżowaniowe regulujące cykl sen-czuwanie. Co ciekawe, badania w dziedzinie nauk podstawowych wskazują, że może ona zmniejszać wrażliwość na bodźce bólowe68 i dlatego czynniki wpływające na układ melatoninowy mogą mieć właściwości lecznicze w zaburzeniach snu związanych z bólem. Agoniści receptorów melatoninowych są nową grupą leków o działaniu nasennym i chronobiologicznym. Jedynym agonistą receptorów melatoninowych zatwierdzonym przez FDA jest ramelteon. Wskazaniem do jego stosowania są trudności w zasypianiu. Główną zaletą ramelteonu są względnie łagodne działania niepożądane, profil interakcji z innymi lekami oraz fakt, że nie wywołuje uzależnienia fizycznego ani psychicznego. Stężenie maksymalne ramelteonu występuje po 0,75 h, a czas półtrwania jego metabolitu wynosi 2-5 h. Dlatego zastosowany przed zaśnięciem, nie będzie skuteczny w przypadku problemów z ciągłością snu. Zalecana dawka ramelteonu wynosi 8 mg i należy ją przyjąć w ciągu 30 minut przed położeniem się do łóżka. Leku nie należy przyjmować z posiłkiem obfitującym w tłuszcze ani bezpośrednio po nim. Stosować ramelteonu nie powinni pacjenci z ciężkim uszkodzeniem wątroby. Spożywanie alkoholu podczas leczenia tym lekiem może wywoływać efekt addytywny na funkcje psychomotoryczne. Nie wolno łączyć ramelteonu z fluwoksaminą. Do jego głównych działań niepożądanych należą senność, zawroty głowy, nudności, zmęczenie i bóle głowy. Terapia tym lekiem wiąże się ze zmniejszeniem stężenia testosteronu i zwiększeniem stężenia prolaktyny.
Inna metoda leczenia bezsenności przewlekłej, budząca spore zainteresowanie, to połączenie poznawczo-behawioralnej terapii bezsenności z krótkoterminowym podawaniem uspokajających leków nasennych; wykorzystuje się w niej bezpośrednie działanie agonistów receptorów dla benzodiazepin i długofalowe efekty terapii poznawczo-behawioralnej. W ostatnio przeprowadzonym badaniu Vallieres i wsp.69 porównywali dwie metody: leczenie kompleksowe z terapią poznawczo-behawioralną i leczenie tylko poznawczo-behawioralne (terapię rozpoczęto równocześnie z podawaniem leku, który potem odstawiono; terapię rozpoczęto w czasie trwania wcześniej wprowadzonego leczenia farmakologicznego; stosowano wyłącznie poznawczo-behawioralną terapię bezsenności). U pacjentów, u których leczenie rozpoczęto od terapii poznawczo-behawioralnej, samodzielnej lub wraz z farmakoterapią, uzyskano lepsze wyniki leczenia zarówno w chwili jego zakończenia, jak i trzy miesiące później.69 Skutkiem stosowania samej terapii poznawczo-behawioralnej była tendencja do skrócenia całkowitego czasu snu, czego nie zaobserwowano u pacjentów leczonych kompleksowo. Choć liczba badań w tej dziedzinie jest ograniczona, wyniki wydają się obiecujące i sugerują, że niektóre kompleksowe metody leczenia mogą być optymalnym rozwiązaniem dla części pacjentów.
Komentarz
dr n. med. Michał Skalski; Katedra i Klinika Psychiatryczna WUM, Warszawa
dr n. med. Michał Skalski
Chorobom reumatycznym oraz innym chorobom przebiegającymi z silnym bólem bardzo często towarzyszą zaburzenia snu. Zależność między bólem i bezsennością jest obustronna, tzn. ból może zaburzać przebieg snu, a deficyt snu nasila dolegliwości bólowe (objawy te układają się w specyficzne błędne koło bólu i bezsenności – im bardziej mnie boli, tym gorzej śpię, a im gorzej śpię, tym bardziej mnie boli). Bezsenność, która może towarzyszyć różnym chorobom somatycznym, jest zwykle uważana przez pacjentów za jedną z bardziej uciążliwych dolegliwości, która znacznie zaburza ich funkcjonowanie w ciągu dnia. Zdrowy fizjologiczny sen nie tylko zmniejsza nasilenie dolegliwości, ale także przyspiesza regenerację oraz gojenie chorych narządów i tkanek. Zaskakujące jest więc to, że zaburzenia snu towarzyszące chorobom reumatycznym nie doczekały się do tej pory szerszych opracowań naukowych ani określonych standardów terapeutycznych.
Rozpowszechnienie bezsenności i bólu
Jak podają autorzy prezentowanej pracy, Buenaver i Smith, na bezsenność skarży się 50-88% pacjentów cierpiących na przewlekły ból. Brak jest tak dokładnych polskich badań klinicznych, ale w ostatnich latach przeprowadzono w Polsce kilka badań epidemiologicznych, w których przeanalizowano występowanie bólu i bezsenności w populacji zdrowych dorosłych. W badaniach Pentora z 2002 r. oceniano występowanie bólu i bezsenności na losowo wybranej grupie 930 osób powyżej 18 r.ż., spośród których 800 przyjmowało leki przeciwbólowe w ciągu minionych 6 miesięcy. Objawy bezsenności zgłaszało 18% badanych. Najczęstszą przyczyną zaburzeń snu był „nadmiar stresów w codziennym życiu” (występujący u 55% badanych), a na drugim miejscu „ból występujący w ciągu nocy” zgłaszany przez 38% osób cierpiących z powodu bezsenności. Spośród różnych typów bólu najczęściej wymieniano ból głowy. Często wymieniano również: bóle kości i stawów, bóle reumatyczne, bóle mięśni, bóle kręgosłupa i korzonków, bóle kończyn, bóle pleców, ból zęba, bóle związane z przeziębieniem i grypą. Kobiety skarżyły się na migrenę oraz bóle menstruacyjne. Patrząc na tę różnorodność bólów, z którymi przychodzi się zmagać respondentom w porze snu, można wysnuć wniosek, że nie da się wskazać jednego typowego dla godzin nocnych i wieczornych rodzaju bólu wywołującego bezsenność. Problemem jest w ogóle ból – bez względu na lokalizację. Ból, z którym człowiek zostaje sam, z którym zmaga się w ciemności, dodatkowo potęgowany narastającym z powodu bezsenności zmęczeniem i irytacją.
Kolejne badanie oceniające występowanie bólów i problemów ze snem, przeprowadzone zostało przez firmę SMG/KRC w listopadzie 2003 r. Objęto nim 826 osób w wieku 20-70 lat. Na występowanie bólu w ciągu ostatnich 3 miesięcy skarżyła się ponad połowa badanych. Najczęstsze bóle to: bóle głowy – u 53% badanych, bóle kręgosłupa – 35%, bóle kości i stawów – 29%, bóle reumatyczne – 20%, bóle mięśni – 18%. Pozostałe rodzaje bólów występowały rzadziej. Osoby po 50 r.ż. częściej mają „poważne bóle” – kręgosłupa, kości i stawów, reumatyczne oraz częściej uznają swoje bóle za uciążliwie. Na zaburzenia snu skarżyło się 26% ogółu badanych, z czego ok. 20% osób poniżej 50 r.ż. i 44% powyżej 50 r.ż. Wśród przyczyn bezsenności osoby badane, podobnie jak poprzednio, najczęściej wymieniały „nadmiar stresu w życiu codziennym” – 55%, „zbytnie przemęczenie i przepracowanie” – 22%, oraz „odczuwanie bólu w ciągu nocy” – 18%, „choroba” – 16%, „ból, który pojawia się wieczorem” – 15%.
W ostatnim badaniu firmy SMG/KRC, przeprowadzonym w lutym 2008 r. na reprezentatywnej grupie osób powyżej 30 r.ż., występowanie różnych problemów ze snem zgłaszało 42% osób. Podobnie jak we wcześniejszych badaniach, dorośli Polacy pytani o przyczynę problemów ze snem na pierwszym miejscu wymienili „problemy życiowe lub stres” – 50% osób, a na kolejnych miejscach „dolegliwości bólowe” – 36% badanych i „problemy zdrowotne związane z chorobami układu krążenia” – 33% osób. Podsumowując przedstawione badania, można z całą pewnością stwierdzić, że dolegliwości bólowe stanowią obok stresu jedną z najważniejszych przyczyn kłopotów ze snem.
Przyczyny bezsenności i jej związki z bólem
Żeby lepiej zrozumieć, jaki jest wpływ bólu na sen, należy dokładniej opisać mechanizm bezsenności. Powstanie bezsenności przewlekłej jest zależne od trzech nakładających się na siebie czynników:
Autorzy omawianej pracy, choć przyznają, że neurobiologia bezsenności nie została dokładnie poznana, jako przyczyny rozwoju bezsenności wymieniają nadmierne wzbudzenie ośrodkowego i autonomicznego układu nerwowego oraz nadmierną aktywację hormonalnego układu stresowego: osi podwzgórze-przysadka-nadnercza. W przypadku chorób reumatycznych nie można zapominać o roli cytokin prozapalnych. Czynniki te biorą także udział w regulacji rytmu snu oraz czuwania i prawdopodobnie odpowiadają za uczucie zmęczenia i senności w przewlekłych chorobach zapalnych.1
Leczenie bezsenności
Podział bezsenności na pierwotną i wtórną, czyli zależną od innych chorób somatycznych lub psychicznych, ma podstawowe znaczenie na wczesnych etapach rozwoju bezsenności oraz w ciągu 2-3 miesięcy od wystąpienia bezsenności. Jeśli w tym okresie znajdziemy przyczynę bezsenności i usuniemy ją, to mamy szansę na normalizację snu. Warto przy tym pamiętać, że te przyczyny bezsenności, czyli czynniki wyzwalające, mogą mieć złożony charakter – może to być bezpośredni wpływ bólu na przebieg snu (spłycenie, częste wybudzenia), pośredni wpływ bólu – ból wywołuje napięcie, lęk, depresję, które z kolei mają wpływ na sen (problemy z zasypianiem, wczesne budzenie). W końcu wymieniane w artykule, częste u pacjentów z chorobami reumatycznymi, inne zaburzenia snu – zespół niespokojnych nóg i okresowe ruchy kończyn, które zaburzają przebieg snu (kłopoty z zasypianiem, sen nieregenerujący) i zaburzenia oddychania podczas snu, które spłycają sen, co prowadzi do nadmiernej senności i zmęczenia.
O ile na wczesnym etapie terapii bezsenności podstawowe znaczenie ma leczenie przyczynowe, doraźnie wspomagane lekami nasennymi, o tyle w bezsenności przewlekłej podstawową rolę odgrywa terapia poznawczo-behawioralna, omawiana w prezentowanym artykule. Szczegółowe informacje dotyczące tej formy terapii w leczeniu bezsenności można znaleźć w październikowym numerze „Psychiatrii po Dyplomie” z ub.r.
Co do leków wymienianych w artykule: spośród leków nasennych w Polsce dostępne są – zopiklon, zolpidem i zaleplon. Eszopiklon i zolpidem o przedłużonym działaniu nie są zarejestrowane; można stosować zopiklon, którego standardowa dawka wynosi 7,5 mg.
Z leków przeciwdepresyjnych stosowanych w leczeniu bezsenności obecnie w Polsce rzadko stosuje się leki trójpierścieniowe (ze względu na zbyt duże ryzyko działań niepożądanych), częściej stosujemy wymieniane w artykule trazodon i leki z grupy inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (ale raczej nie fluoksetynę, która może sama zaburzać sen) oraz niewymieniane w artykule mianserynę (w dawkach 5-30 mg) i mirtazapinę (7,5-30 mg).
Agonista receptorów melatoninowych, ramelteon, nie jest dostępny w Polsce, mamy za to na naszym rynku inny podobny preparat – melatoninę o przedłużonym działaniu (w dawce 2 mg).
Piśmiennictwo
1. Kapsimalis F i wsp. Cytokines and pathological sleep. Sleep Medicine 9 (2008) 603-614.