Sympozjum: gastroenterologia

Kaszel jako objaw choroby refluksowej przełyku

Kathleen Blondeau, MSc

Daniel Sifrim, MD, PhD

Lieven Dupont, MD, PhD

Jan Tack, MD, PhD

Department of Pathophysiology, Division of Gastroenterology, University of Leuven, Belgia

Reflux Cough Current Gastroenterology Reports 2008, 10:235-239

Tłum. dr n. med. Iwona Jastrzębska

Ad­res do ko­re­spon­den­cji: Jan Tack, MD, PhD, De­part­ment of Pa­tho­phy­sio­lo­gy, Di­vi­sion of Ga­stro­en­te­ro­lo­gy, Uni­ver­si­ty of Leu­ven, He­re­stra­at 49, B­-3000 Leu­ven, Bel­gium. E­-ma­il: Jan.Tack@med.ku­leu­ven.be

W SKRÓ­CIE

Ka­szel mo­że być po­za­prze­ły­ko­wym ob­ja­wem cho­ro­by re­fluk­so­wej prze­ły­ku. W ar­ty­ku­le przed­sta­wio­no obec­ny stan wie­dzy na te­mat pa­to­fi­zjo­lo­gii, dia­gno­sty­ki i le­cze­nia ze­spo­łu kasz­lo­we­go cho­ro­by re­fluk­so­wej. Wy­ni­ki naj­now­szych ba­dań po­twier­dza­ją zna­cze­nie sła­bo kwa­śne­go re­fluk­su żo­łąd­ko­wo­-prze­ły­ko­we­go w po­wsta­wa­niu kasz­lu. Wia­do­mo rów­nież, że u nie­któ­rych cho­rych to ka­szel mo­że być przy­czy­ną co­fa­nia się tre­ści żo­łąd­ka do prze­ły­ku, a od­róż­nie­nie go od kasz­lu wy­wo­ła­ne­go re­fluk­sem wy­ma­ga obiek­tyw­nej dia­gno­sty­ki epi­zo­du kasz­lu (tj. z wy­ko­rzy­sta­niem ma­no­me­trii prze­ły­ku). Le­cze­nie ze­spo­łu kasz­lo­we­go cho­ro­by re­fluk­so­wej wciąż wzbu­dza wie­le kon­tro­wer­sji i wy­ma­ga dal­szych ba­dań.

Wpro­wa­dze­nie

Cho­ro­ba re­fluk­so­wa prze­ły­ku, któ­rą ce­chu­je obec­ność do­le­gli­wo­ści lub uszko­dzeń bło­ny ślu­zo­wej zwią­za­nych z wstecz­nym prze­cho­dze­niem tre­ści z żo­łąd­ka do prze­ły­ku, jest jed­ną z naj­częst­szych cho­rób prze­wo­du po­kar­mo­we­go.1 Jej ty­po­wy­mi ob­ja­wa­mi są pie­cze­nie w prze­ły­ku (zga­ga) i co­fa­nie się za­war­to­ści żo­łąd­ka do prze­ły­ku (re­gur­gi­ta­cje). Za­rzu­ca­na wstecz­nie treść żo­łąd­ka mo­że od­dzia­ły­wać nie tyl­ko na prze­łyk, ale rów­nież na in­ne na­rzą­dy, wy­wo­łu­jąc po­za­prze­ły­ko­we ze­spo­ły cho­ro­by re­fluk­so­wej. Do po­za­prze­ły­ko­wych ob­ja­wów cho­ro­by re­fluk­so­wej na­le­żą róż­ne do­le­gli­wo­ści i za­bu­rze­nia ze stro­ny płuc, uszu, no­sa i gar­dła.

We­dług kon­sen­su­su z Mont­re­alu ze­spół kasz­lo­wy cho­ro­by re­fluk­so­wej to je­dna z jej po­za­prze­ły­ko­wych postaci o udo­ku­men­to­wa­nym związ­ku z re­fluk­sem żo­łąd­ko­wo­-prze­ły­ko­wym.1 Obec­nie re­fluks uzna­wa­ny jest za jed­ną z naj­częst­szych przy­czyn prze­wle­kłe­go kasz­lu, tj. trwa­ją­ce­go po­nad 8 ty­go­dni.2 Za­leż­ność tę jed­no­znacz­nie po­twier­dzi­ły m.in. du­że prze­glą­do­we ba­da­nia po­pu­la­cyj­ne. Wy­ka­za­no w nich wzrost ry­zy­ka wy­stą­pie­nia prze­wle­kłe­go kasz­lu wśród cho­rych z ob­ja­wa­mi re­fluk­su żo­łąd­ko­wo­-prze­ły­ko­we­go lub z za­pa­le­niem prze­ły­ku i po­wszech­ne wy­stę­po­wa­nie ob­ja­wów cho­ro­by re­fluk­so­wej u cho­rych prze­wle­kle kasz­lą­cych. Ko­lej­ne ar­gu­men­ty prze­ma­wia­ją­ce za tym za­ło­że­niem to do­nie­sie­nia o ustę­po­wa­niu kasz­lu po za­sto­so­wa­niu le­cze­nia prze­ciw­re­fluk­so­we­go.3-5

Dia­gno­sty­ka cho­ro­by re­fluk­so­wej prze­ły­ku u prze­wle­kle kasz­lą­cych cho­rych

Zna­cze­nie sła­bo kwa­śne­go re­fluk­su żo­łąd­ko­wo­-prze­ły­ko­we­go i obiek­tyw­na dia­gno­sty­ka kasz­lu

Tra­dy­cyj­ną me­to­dą dia­gno­sty­ki cho­rych z po­dej­rze­niem ze­spo­łu kasz­lo­we­go cho­ro­by re­fluk­so­wej prze­ły­ku, zwłasz­cza w przy­pad­ku, gdy em­pi­rycz­ne le­cze­nie ha­mu­ją­ce wy­dzie­la­nie kwa­su sol­ne­go w żo­łąd­ku oka­zu­je się nie­wy­star­cza­ją­ce lub nie­sku­tecz­ne, jest pH­-me­tria prze­ły­ku. W prze­pro­wa­dzo­nej w jed­nym z ka­na­dyj­skich ośrod­ków re­fe­ren­cyj­nych re­tro­spek­tyw­nej ana­li­zie wy­ni­ków po­mia­rów pH­-me­trycz­nych obec­ność nie­pra­wi­dło­wej kwa­śnej tre­ści w prze­ły­ku stwier­dzo­no u 52% ze 133 prze­wle­kle kasz­lą­cych cho­rych.6 Ba­da­nie z wy­ko­rzy­sta­niem dru­giej son­dy pH­-me­trycz­nej wy­ka­za­ło, że u 52% ba­da­nych cho­rych kwa­śna treść by­ła obec­na rów­nież w czę­ści bliż­szej prze­ły­ku. U po­nad 1/3 ba­da­nych w po­zy­cji le­żą­cej na wznak kwa­śna treść by­ła obec­na w dal­szej lub bliż­szej czę­ści prze­ły­ku. Przed­sta­wio­ne wy­ni­ki po­twier­dza­ją czę­ste wy­stę­po­wa­nie cho­ro­by re­fluk­so­wej prze­ły­ku u prze­wle­kle kasz­lą­cych cho­rych.

Od daw­na po­dej­rze­wa­no, że w pa­to­ge­ne­zie do­le­gli­wo­ści i uszko­dzeń bło­ny ślu­zo­wej w cho­ro­bie re­fluk­so­wej prze­ły­ku uczest­ni­czy nie­kwa­śny i sła­bo kwa­śny (naj­niż­sze pH >4) re­fluks żo­łąd­ko­wo­-prze­ły­ko­wy. Mo­ni­to­ro­wa­nie wszyst­kich epi­zo­dów wstecz­ne­go od­pły­wu tre­ści żo­łąd­ka do prze­ły­ku, a tak­że róż­ni­co­wa­nie re­fluk­su kwa­śne­go, sła­bo kwa­śne­go i za­sa­do­we­go umoż­li­wia am­bu­la­to­ryj­na pH­-me­tria prze­ły­ku po­łą­czo­na z po­mia­rem im­pe­dan­cji.7

W 2005 r. Si­frim i wsp.8 przed­sta­wi­li wy­ni­ki ba­da­nia z udzia­łem 22 prze­wle­kle kasz­lą­cych cho­rych, w któ­rym do­wie­dli ist­nie­nia za­leż­no­ści mię­dzy kwa­śnym i sła­bo kwa­śnym re­fluk­sem żo­łąd­ko­wo­-prze­ły­ko­wym a kasz­lem. Pro­wa­dząc jed­no­cze­sne am­bu­la­to­ryj­ne po­mia­ry ma­no­me­trycz­ne, pH­-me­trycz­ne i im­pe­dan­cji prze­ły­ku, wy­ka­za­li, że więk­szość na­pa­dów kasz­lu (70%) wy­stę­po­wa­ła nie­za­leż­nie od re­fluk­su, ale 30% z nich wią­za­ło się cza­so­wo z re­fluk­sem. Nie­spo­dzie­wa­nie stwier­dzo­no, że w po­ło­wie tych przy­pad­ków to ka­szel po­prze­dzał re­fluks, w związ­ku z tym wy­da­je się on ra­czej kon­se­kwen­cją kasz­lu, a nie je­go przy­czy­ną. Wcze­śniej nie­wie­le wie­dzia­no na te­mat te­go zja­wi­ska, prze­ma­wia ono jed­nak za hi­po­te­zą, że ka­szel, zwięk­sza­jąc gra­dient ci­śnień mię­dzy ja­mą brzusz­ną i klat­ką pier­sio­wą, mo­że pro­wa­dzić do wstecz­ne­go prze­miesz­cza­nia się tre­ści z żo­łąd­ka do prze­ły­ku, a mię­dzy kasz­lem i re­fluk­sem mo­że ist­nieć zja­wi­sko sa­mo­na­pę­dza­ją­ce­go się do­dat­nie­go sprzę­że­nia zwrot­ne­go. U dru­giej po­ło­wy ba­da­nych cho­rych ka­szel wy­stę­po­wał po epi­zo­dzie re­fluk­su kwa­śne­go (32%) lub sła­bo kwa­śne­go (17%). By­ło to pierw­sze ba­da­nie, w któ­rym wy­ka­za­no, że sła­bo kwa­śny re­fluks żo­łąd­ko­wo­-prze­ły­ko­wy mo­że być przy­czy­ną prze­wle­kłe­go kasz­lu; tym sa­mym wy­war­ło ono ogrom­ny wpływ na dia­gno­sty­kę i le­cze­nie cho­rych z prze­wle­kłym kasz­lem.

Nie­daw­no ten sam ze­spół na­ukow­ców przed­sta­wił wy­ni­ki iden­tycz­ne­go ba­da­nia, ale z udzia­łem 100 prze­wle­kle kasz­lą­cych cho­rych (przy czym 23 z nich przyj­mo­wa­ło in­hi­bi­tor pom­py pro­to­no­wej).9 Tyl­ko 20 uczest­ni­ków ba­da­nia zgła­sza­ło do­le­gli­wo­ści ty­po­we dla cho­ro­by re­fluk­so­wej prze­ły­ku. W cza­sie ba­da­nia cho­rzy sy­gna­li­zo­wa­li epi­zod kasz­lu, na­ci­ska­jąc spe­cjal­nie ozna­ko­wa­ny przy­cisk na urzą­dze­niu re­je­stru­ją­cym da­ne. Nie­pra­wi­dło­we war­to­ści pH w prze­ły­ku stwier­dzo­no u 27 cho­rych nie­le­czo­nych in­hi­bi­to­rem pom­py pro­to­no­wej i tyl­ko u 1 cho­re­go sto­su­ją­ce­go lek z tej gru­py. Gdy epi­zod kasz­lu iden­ty­fi­ko­wa­no za po­mo­cą znacz­ni­ka re­je­stra­cji zda­rzeń, do­dat­nie praw­do­po­do­bień­stwo wy­stą­pie­nia za­leż­no­ści mię­dzy re­fluk­sem i kasz­lem od­no­to­wa­no tyl­ko u 11 cho­rych. Kie­dy zaś do wy­kry­cia epi­zo­du kasz­lu wy­ko­rzy­sta­no ma­no­me­trię prze­ły­ku, do­dat­nie praw­do­po­do­bień­stwo dla za­leż­no­ści mię­dzy ty­mi ob­ja­wa­mi stwier­dzo­no u 36 cho­rych – w tym u 9 cho­rych z re­fluk­sem kwa­śnym, 23 cho­rych z re­fluk­sem sła­bo kwa­śnym (15 nie­le­czo­nych i 8 le­czo­nych in­hi­bi­to­rem pom­py pro­to­no­wej) i 4 cho­rych z oby­dwo­ma po­sta­cia­mi re­fluk­su. U 42 cho­rych re­fluks wy­stę­po­wał po epi­zo­dzie kasz­lu.

Zna­cze­nie obiek­tyw­nej me­to­dy iden­ty­fi­ka­cji epi­zo­dów kasz­lu po­twier­dzi­ło naj­now­sze ba­da­nie z udzia­łem 14 cho­rych, w któ­rym pH­-me­trię prze­ły­ku po­łą­czo­no z ba­da­niem ma­no­me­trycz­nym.10 Cho­rzy zgło­si­li tyl­ko 39% epi­zo­dów kasz­lu stwier­dzo­nych w ba­da­niu ma­no­me­trycz­nym, wy­ko­rzy­stu­jąc w tym ce­lu spe­cjal­nie ozna­ko­wa­ny przy­cisk na urzą­dze­niu re­je­stru­ją­cym. Ba­da­niem ob­ję­to do­dat­ko­wo 41 cho­rych, u któ­rych wy­ko­na­no tyl­ko pH­-me­trię. Do­dat­nie praw­do­po­do­bień­stwo wy­stą­pie­nia se­kwen­cji zda­rzeń re­fluks–ka­szel od­no­to­wa­no u 11 uczest­ni­ków ba­da­nia (20%), na­to­miast u 5 cho­rych stwier­dzo­no do­dat­nie praw­do­po­do­bień­stwo wy­stą­pie­nia za­leż­no­ści ka­szel–re­fluks.

Wy­ni­ki przed­sta­wio­nych ba­dań do­wo­dzą, jak du­że zna­cze­nie dla dia­gno­sty­ki ma oce­na za­rów­no sa­me­go sła­bo kwa­śne­go re­fluk­su żo­łąd­ko­wo­-prze­ły­ko­we­go, jak i w po­łą­cze­niu z ma­no­me­trią prze­ły­ku. Rów­no­cze­sna ma­no­me­tria żo­łąd­ka i prze­ły­ku umoż­li­wia obiek­tyw­ną, ilo­ścio­wą oce­nę kasz­lu oraz pre­cy­zyj­ną ana­li­zę za­leż­no­ści cza­so­wych mię­dzy kasz­lem i re­fluk­sem, ma więc istot­ne zna­cze­nie dia­gno­stycz­ne. Czuj­ni­ków re­je­stru­ją­cych zmia­ny ci­śnie­nia nie umiesz­cza się jed­nak ru­ty­no­wo w son­dach pH­-me­trycz­nych lub im­pe­dan­cyj­nych, są one kosz­tow­ne i ma­ją ogra­ni­czo­ną trwa­łość. Obec­nie trwa­ją pra­ce nad za­sto­so­wa­niem świa­tło­wo­dów ja­ko mi­kro­czuj­ni­ków zmian ci­śnie­nia, któ­re moż­na by­ło­by wbu­do­wać do son­dy pH­-me­trycz­nej i dzię­ki te­mu pre­cy­zyj­nie zi­den­ty­fi­ko­wać epi­zo­dy kasz­lu. Przed­sta­wio­no już wstęp­ne wy­ni­ki tych prac.11 Przy­pusz­czal­ny udział sła­bo kwa­śne­go re­fluk­su w pa­to­ge­ne­zie cho­ro­by re­fluk­so­wej prze­ły­ku nie tyl­ko wska­zu­je, że sa­ma pH­-me­tria nie po­zwo­li w peł­ni oce­nić re­fluk­su u prze­wle­kle kasz­lą­cych cho­rych, ale mo­że rów­nież wy­ja­śnić, dla­cze­go le­ki ha­mu­ją­ce wy­twa­rza­nie kwa­su sol­ne­go sto­so­wa­ne w du­żych daw­kach nie­do­sta­tecz­nie lub w ogó­le nie ła­go­dzą prze­wle­kłe­go kasz­lu.

Ba­da­nia z udzia­łem cho­rych, u któ­rych le­ki zmniej­sza­ją­ce wy­twa­rza­nie kwa­su sol­ne­go w żo­łąd­ku są nie­sku­tecz­ne

Tu­tu­ian i wsp.12 przed­sta­wi­li re­tro­spek­tyw­ną ana­li­zę du­żej po­pu­la­cji cho­rych, u któ­rych wy­ko­na­no ba­da­nie im­pe­dan­cji prze­ły­ku po­łą­czo­ne z pH­-me­trią w ce­lu zdia­gno­zo­wa­nia upo­rczy­wych do­le­gli­wo­ści, któ­re wią­za­no z cho­ro­bą re­fluk­so­wą prze­ły­ku i któ­re utrzy­my­wa­ły się mi­mo sto­so­wa­nia le­ków ha­mu­ją­cych wy­dzie­la­nie kwa­su sol­ne­go. Ana­li­zą ob­ję­to okres 3 lat, włą­cza­jąc do ba­da­nej gru­py 50 cho­rych (w tym 38 ko­biet; śred­nia wie­ku ba­da­nej gru­py: 43 la­ta) z upo­rczy­wym kasz­lem, któ­ry nie ustę­po­wał mi­mo przyj­mo­wa­nia przy­naj­mniej dwa ra­zy dzien­nie in­hi­bi­to­ra pom­py pro­to­no­wej. Oce­nia­no obec­ność kwa­śnej tre­ści w prze­ły­ku, epi­zo­dy re­fluk­su zi­den­ty­fi­ko­wa­ne z za­sto­so­wa­niem pomiaru im­pe­dan­cji we­wnątrz­prze­ły­ko­wej oraz cza­so­wą za­leż­ność mię­dzy kasz­lem (sy­gna­li­zo­wa­nym przez cho­rych za po­mo­cą spe­cjal­nie ozna­ko­wa­ne­go przy­ci­sku na urzą­dze­niu re­je­stru­ją­cym) a re­fluk­sem.

Obec­ność kwa­śnej tre­ści w prze­ły­ku stwier­dzo­no tyl­ko u jed­ne­go cho­re­go le­czo­ne­go in­hi­bi­to­rem pom­py pro­to­no­wej. U 13 cho­rych (26%) co naj­mniej po­ło­wa na­pa­dów kasz­lu by­ła zwią­za­na z epi­zo­da­mi re­fluk­su (tzw. po­zy­tyw­ny wskaź­nik ob­ja­wów), we wszyst­kich przy­pad­kach był to re­fluks sła­bo kwa­śny (naj­niż­sze pH >4). Po­zy­tyw­ny wskaź­nik ob­ja­wów czę­ściej do­ty­czył męż­czyzn i osób mło­dych, jed­no­cze­śnie w cza­sie ba­da­nia sy­gna­li­zo­wa­li oni mniej na­pa­dów kasz­lu niż cho­rzy, u któ­rych wskaź­nik ob­ja­wów był ne­ga­tyw­ny. Sze­ściu spo­śród tych cho­rych pod­da­no ope­ra­cji prze­ciw­re­fluk­so­wej, któ­rej sku­tecz­ność po­twier­dzo­no w roz­mo­wie te­le­fo­nicz­nej prze­pro­wa­dzo­nej śred­nio 17 mie­się­cy po za­bie­gu.

Przed­sta­wio­ne ba­da­nie ja­ko pierw­sze wska­zy­wa­ło na udział sła­bo kwa­śne­go re­fluk­su żo­łąd­ko­wo­-prze­ły­ko­we­go w pa­to­fi­zjo­lo­gii prze­wle­kłe­go kasz­lu utrzy­mu­ją­ce­go się mi­mo sto­so­wa­nia le­ków ha­mu­ją­cych wy­dzie­la­nie kwa­su sol­ne­go. Ze wzglę­du jed­nak na je­go wa­dy, ta­kie jak iden­ty­fi­ka­cja epi­zo­du kasz­lu za po­mo­cą znacz­ni­ka re­je­stra­cji zda­rzeń, re­tro­spek­tyw­ny cha­rak­ter i kwa­li­fi­ka­cja uczest­ni­ków spo­śród cho­rych skie­ro­wa­nych na skom­pli­ko­wa­ne ba­da­nie re­fluk­su, nie okre­śla ono rze­czy­wi­stej czę­sto­ści wy­stę­po­wa­nia kasz­lu zwią­za­ne­go ze sła­bo kwa­śnym re­fluk­sem nie­pod­da­ją­cym się le­cze­niu in­hi­bi­to­rem pom­py pro­to­no­wej. Nie wy­ko­na­no po­nad­to obiek­tyw­nych ba­dań re­fluk­su i kasz­lu po za­bie­gu ope­ra­cyj­nym. Nie do koń­ca wia­do­mo rów­nież, czy ka­szel był głów­ną, czy też tyl­ko jed­ną z wie­lu do­le­gli­wo­ści wią­za­nych z cho­ro­bą re­fluk­so­wą prze­ły­ku.

W wie­lo­ośrod­ko­wym, fran­cu­sko­-bel­gij­skim ba­da­niu mie­rzo­no pH i im­pe­dan­cję prze­ły­ku u osób z po­dej­rze­niem cho­ro­by re­fluk­so­wej, za­rów­no le­czo­nych, jak i nie­le­czo­nych in­hi­bi­to­rem pom­­py pro­to­no­wej.13 Naj­częst­szą do­le­gli­wo­ścią to­wa­rzy­szą­cą sła­bo kwa­śne­mu re­fluk­so­wi, nie­za­leż­nie od sto­so­wa­nia in­hi­bi­to­ra pom­py pro­to­no­wej, był ka­szel. Ba­da­niem ob­ję­to 38 prze­wle­kle kasz­lą­cych cho­rych, któ­rzy nie przyj­mo­wa­li in­hi­bi­to­ra pom­py pro­to­no­wej. U 10 z nich (26%) co naj­mniej po­ło­wa na­pa­dów kasz­lu by­ła zwią­za­na z epi­zo­da­mi re­fluk­su kwa­śne­go, a u 12 (32%) stwier­dzo­no do­dat­nie praw­do­po­do­bień­stwo wy­stą­pie­nia za­leż­no­ści ka­szel–re­fluks kwa­śny. Dla re­fluk­su sła­bo kwa­śne­go po­zy­tyw­ny in­deks ob­ja­wów mia­ło trzech ko­lej­nych cho­rych (8%), a do­dat­nie praw­do­po­do­bień­stwo wy­stą­pie­nia za­leż­no­ści ka­szel–re­fluks mia­ło sze­ściu (16%) ko­lej­nych. Wśród 24 cho­rych z upo­rczy­wym kasz­lem sto­su­ją­cych in­hi­bi­tor pom­py pro­to­no­wej do­dat­nie praw­do­po­do­bień­stwo wy­stą­pie­nia za­leż­no­ści re­fluks–ob­jaw stwier­dzo­no tyl­ko u jed­ne­go cho­re­go (4%) dla re­fluk­su kwa­śne­go i u pię­ciu (21%) dla re­fluk­su sła­bo kwa­śne­go.

Ana­lo­gicz­ne wy­ni­ki uzy­ska­no w ko­lej­nym wie­lo­ośrod­ko­wym ba­da­niu, w któ­rym mo­ni­to­ro­wa­no pH i im­pe­dan­cję prze­ły­ku u cho­rych z upo­rczy­wy­mi do­le­gli­wo­ścia­mi od­no­szo­ny­mi do cho­ro­by re­fluk­so­wej prze­ły­ku, utrzy­mu­ją­cy­mi się mi­mo sto­so­wa­nia in­hi­bi­to­ra pom­py pro­to­no­wej.14 Prze­wle­kły ka­szel zgła­sza­ło 48 cho­rych, z któ­rych u dzie­wię­ciu co naj­mniej po­ło­wa na­pa­dów kasz­lu by­ła zwią­za­na z epi­zo­da­mi re­fluk­su sła­bo kwa­śne­go. Ża­den z uczest­ni­ków ba­da­nia przyj­mu­ją­cych in­hi­bi­tor pom­py pro­to­no­wej nie miał po­zy­tyw­ne­go wskaź­ni­ka ob­ja­wów dla re­fluk­su kwa­śne­go. Do­dat­nie praw­do­po­do­bień­stwo wy­stą­pie­nia kasz­lu zwią­za­ne­go z re­fluk­sem stwier­dzo­no u 11 cho­rych.

Przed­sta­wio­ne wy­ni­ki ba­dań po­twier­dza­ją ist­nie­nie za­leż­no­ści mię­dzy epi­zo­da­mi sła­bo kwa­śne­go re­fluk­su żo­łąd­ko­wo­-prze­ły­ko­we­go i kasz­lem u cho­rych nie­przyj­mu­ją­cych in­hi­bi­to­rów pom­py pro­to­no­wej, a zwłasz­cza u cho­rych z upo­rczy­wym kasz­lem utrzy­mu­ją­cym się mi­mo ich sto­so­wa­nia. Prze­ma­wia­ją one rów­nież za za­sto­so­wa­niem po­mia­ru im­pe­dan­cji po­łą­czo­ne­go z pH­-me­trią w dia­gno­sty­ce cho­rych, u któ­rych in­hi­bi­tor pom­py pro­to­no­wej jest nie­sku­tecz­ny. Jak wy­ni­ka z wcze­śniej­szych roz­wa­żań, w dia­gno­sty­ce na­le­ży uwzględ­nić rów­nież obiek­tyw­ną me­to­dę iden­ty­fi­ka­cji epi­zo­du kasz­lu.

Do góry