Głów­ne dzia­ła­nia nie­po­żą­da­ne: Bó­le brzu­cha, bie­gun­ka, dys­pep­sja, nud­no­ści. Dzia­ła­nia te są częst­sze pod­czas sto­so­wa­nia ce­le­kok­sy­bu niż pla­ce­bo, ale rzad­sze niż pod­czas sto­so­wa­nia tra­dy­cyj­nych NLPZ.

Uwa­gi spe­cjal­ne: Mi­mo ogra­ni­czeń me­to­do­lo­gicz­nych ba­da­nia CLASS i je­go wy­ni­ków, któ­re nie wska­zy­wa­ły na zmniej­sze­nie ry­zy­ka owrzo­dzeń pod­czas sto­so­wa­nia ce­le­kok­sy­bu w po­rów­na­niu z kla­sycz­ny­mi NLPZ, wy­da­je się, że kok­sy­by wy­ka­zu­ją efekt kla­sy pod wzglę­dem re­duk­cji ry­zy­ka owrzo­dzeń prze­wo­du po­kar­mo­we­go, je­śli nie łą­czy się ich z kwa­sem ace­ty­lo­sa­li­cy­lo­wym. Dru­ki in­for­ma­cyj­ne do­ty­czą­ce kok­sy­bów, któ­re na te­re­nie USA za­apro­bo­wa­ła FDA, za­wie­ra­ją jed­nak ta­kie sa­me ostrze­że­nia od­no­śnie do po­wi­kłań ga­stro­en­te­ro­lo­gicz­nych jak dla tra­dy­cyj­nych NLPZ.

Small 4668

Ta­be­la 1. Prze­wod­nik kli­nicz­ny pro­wa­dze­nia le­cze­nia prze­ciw­za­pal­ne­go

Za­sad­ność eko­no­micz­na: Sto­so­wa­nie tych le­ków na­le­ży uznać za uza­sad­nio­ne eko­no­micz­nie tyl­ko w przy­pad­ku osób z bar­dzo du­żym ry­zy­kiem po­wi­kłań ga­stro­en­te­ro­lo­gicz­nych, któ­re nie przyj­mu­ją jed­no­cze­śnie in­hi­bi­to­rów COX­-1. Ry­zy­ko ser­co­wo­-na­czy­nio­we wy­ni­ka­ją­ce ze sto­so­wa­nia kok­sy­bów w du­żych daw­kach prze­wa­ża nad ko­rzy­ścia­mi ga­stro­en­te­ro­lo­gicz­ny­mi. Te­ra­pia kok­sy­ba­mi u osób z grup ry­zy­ka ser­co­wo­-na­czy­nio­we­go jest kwe­stią dys­ku­syj­ną (tab. 1).

Le­cze­nie en­do­sko­po­we

Oce­na en­do­sko­po­wa jest pro­wa­dzo­na u tych pa­cjen­tów, u któ­rych po­dej­rze­wa się po­wsta­nie owrzo­dze­nia z po­wo­du sto­so­wa­nia NLPZ. Ba­da­nia en­do­sko­po­we nie za­po­bie­ga­ją dzia­ła­niom nie­po­żą­da­nym NLPZ, za­tem nie na­le­ży ich prze­pro­wa­dzać przed roz­po­czę­ciem sto­so­wa­nia le­ków tej gru­py, aby wy­ka­zać in­te­gral­ność bło­ny ślu­zo­wej prze­wo­du po­kar­mo­we­go lub brak za­ka­że­nia H. py­lo­ri.

No­we spo­so­by le­cze­nia w trak­cie oce­ny

Nie wy­da­je się, aby FDA do­pu­ści­ła ko­lej­ne kok­sy­by do ob­ro­tu na te­re­nie USA, ale zda­rza się to w in­nych kra­jach. Eto­ry­kok­syb zo­stał zdys­kwa­li­fi­ko­wa­ny, po­nie­waż nie wy­ka­za­no żad­nej je­go prze­wa­gi w po­rów­na­niu z już za­re­je­stro­wa­ny­mi le­ka­mi. Lu­mi­ra­kok­syb, jak wspo­mnia­no wcze­śniej, ma lep­szy pro­fil dzia­ła­nia ga­stro­en­te­ro­lo­gicz­ne­go i po­wo­du­je ma­łe za­gro­że­nie ser­co­wo­-na­czy­nio­we.13 Ten kok­syb zwięk­sza jed­nak ak­tyw­ność ami­no­trans­fe­raz i ostat­nio zo­stał wy­co­fa­ny z ryn­ku au­stra­lij­skie­go z po­wo­du stwier­dzo­nych na sku­tek sto­so­wa­nia le­ku zgo­nów w prze­bie­gu uszko­dze­nia wą­tro­by. FDA udzie­li­ła od­mow­nej od­po­wie­dzi w spra­wie za­re­je­stro­wa­nia te­go le­ku 27 wrze­śnia 2007 r. Lu­mi­ra­kok­syb usu­nię­to rów­nież z ryn­ku nie­miec­kie­go.

Praw­do­po­dob­ne jest, że w przy­szło­ści zo­sta­nie opra­co­wa­ny pre­pa­rat zło­żo­ny, w for­mie ta­blet­ki, za­wie­ra­ją­cy NLPZ i lek dzia­ła­ją­cy ochron­nie na bło­nę ślu­zo­wą prze­wo­du po­kar­mo­we­go. Obec­nie trwa ba­da­nie nad pre­pa­ra­tem za­wie­ra­ją­cym na­prok­sen i ome­pra­zol, a w trak­cie opra­co­wa­nia są ko­lej­ne po­dob­ne po­łą­cze­nia.

Oświad­cze­nie
Dr Sche­iman był za­trud­nia­ny ja­ko kon­sul­tant w Astra­Ze­ne­ca Phar­ma­ceu­ti­cals LP, Merck & Co, Inc., No­var­tis Phar­ma­ceu­ti­cals, Pfi­zer, Inc., Po­zen, Inc., Bay­er, Gla­xo­Smi­th­Kli­ne, Inc., PLx Phar­ma, Inc., Ni­Cox, Ho­ri­zon The­ra­peu­tics i TAP Phar­ma­ceu­ti­cal Pro­ducts, Inc. i otrzy­my­wał ho­no­ra­ria za wy­kła­dy dla Astra­Ze­ne­ca Phar­ma­ceu­ti­cals LP, Ta­ke­da Phar­ma­ceu­ti­cal Co., Ltd. i San­ta­rus, Inc.

© Co­py­ri­ght 2009 Cur­rent Me­di­ci­ne Gro­up LLC, a di­vi­sion of Sprin­ger Scien­ce & Bu­si­ness Me­dia LLC i Me­di­cal Tri­bu­ne Pol­ska Sp. z o.o. Wszyst­kie pra­wa za­strze­żo­ne w ję­zy­ku pol­skim i an­giel­skim. Żad­na część ni­niej­szej pu­bli­ka­cji nie mo­że być gdzie­kol­wiek ani w ja­ki­kol­wiek spo­sób wy­ko­rzy­sty­wa­na bez pi­sem­nej zgo­dy Cur­rent Scien­ce Inc. i Me­di­cal Tri­bu­ne Pol­ska Sp. z o.o. All ri­ghts re­se­rved. No part of this pu­bli­ca­tion may be re­pro­du­ced, sto­red in any in­for­ma­tion re­trie­val sys­tem, or trans­mit­ted in an elec­tro­nic or other form wi­tho­ut prior writ­ten per­mis­sion of Cur­rent Me­di­ci­ne Gro­up LLC and Me­di­cal Tri­bu­ne Pol­ska.

Pi­śmien­nic­two

1. Sche­iman JM: Ga­stro­du­ode­nal sa­fe­ty of COX­-2 spe­ci­fic in­hi­bi­tors. Curr Pharm Des 2003, 9:2197-2206.

2. Sche­iman JM, Fen­drick AM: Prac­ti­cal ap­pro­aches to mi­ni­mi­zing ga­stro­in­te­sti­nal and car­dio­va­scu­lar sa­fe­ty con­cerns with COX­-2 in­hi­bi­tors and NSA­IDs. Ar­th­ri­tis Res Ther 2005, 7(Suppl 4):S23­-S29.

3. Her­nan­dez­-Diaz S, Gar­cia Ro­dri­gu­ez LA: As­so­cia­tion be­twe­en non­ste­ro­idal an­ti­-in­flam­ma­to­ry drugs and up­per ga­stro­in­te­sti­nal tract ble­eding/per­fo­ra­tion. Arch In­tern Med 2000, 160:2093-2099.

4. Fries S, Gros­ser T, Pri­ce TS, et al.: Mar­ked in­te­rin­di­vi­du­al va­ria­bi­li­ty in the re­spon­se to se­lec­ti­ve in­hi­bi­tors of cyc­lo­oxy­ge­na­se­-2. Ga­stro­en­te­ro­lo­gy 2006, 130:55-56.

5. de Aba­jo FJ, Mon­te­ro D, Ro­dri­gu­ez LA, et al.: An­ti­de­pres­sants and risk of up­per ga­stro­in­te­sti­nal ble­eding. Ba­sic Clin Phar­ma­col To­xi­col 2006, 98:304-310.

6. Pi­per JM, Ray WA, Dau­gher­ty JR, et al.: Cor­ti­co­ste­ro­id use and pep­tic ulcer di­se­ase: ro­le of non­ste­ro­idal an­ti­-in­flam­ma­to­ry drugs. Ann In­tern Med 1991, 114:735-740.

7. Shorr RI, Ray WA, Dau­gher­ty JR, et al.: Con­cur­rent use of non­ste­ro­idal an­ti­-in­flam­ma­to­ry drugs and oral an­ti­co­agu­lants pla­ces el­der­ly per­sons at high risk for he­mor­r­ha­ge pep­tic ulcer di­se­ase. Arch In­tern Med 1993, 153:1665-1670.

8. Wal­la­ce JL, McK­ni­ght W, Reu­ter BK, et al.: NSA­ID­sin­du­ced ga­stric da­ma­ge in rats: re­qu­ire­ment for in­hi­bi­tion of both cyc­lo­oxy­ge­na­se 1 and 2. Ga­stro­en­te­ro­lo­gy 2000, 119:706-714.

9. Si­lver­ste­in FE, Fa­ich G, Gold­ste­in JL, et al.: Ga­stro­in­te­sti­nal to­xi­ci­ty with ce­le­co­xib vs. non­ste­ro­idal an­ti­-in­flam­ma­to­ry drugs for oste­oar­th­ri­tis and rheu­ma­to­id ar­th­ri­tis: the CLASS stu­dy: a ran­do­mi­zed con­trol­led trial. Ce­le­co­xib Long­-term Ar­th­ri­tis Sa­fe­ty Stu­dy. JA­MA 2000, 284:1247-1255.

10. Bom­bar­dier C, La­ine L, Re­icin A, et al.: Com­pa­ri­son of up­per ga­stro­in­te­sti­nal to­xi­ci­ty of ro­fe­co­xib and na­pro­xen in pa­tients with rheu­ma­to­id ar­th­ri­tis. VI­GOR Stu­dy Gro­up. N Engl J Med 2000, 343:1520-1528.

11. Mam­da­ni M, Ju­ur­link DN, Kopp A, et al.: Ga­stro­in­te­sti­nal ble­eding after the in­tro­duc­tion of COX 2 in­hi­bi­tors: an eco­lo­gi­cal stu­dy. BMJ 2004, 328:1415-1416.

12. De­eks JJ, Smith LA, Bra­dley MD: Ef­fi­ca­cy, to­le­ra­bi­li­ty, and up­per ga­stro­in­te­sti­nal sa­fe­ty of ce­le­co­xib for tre­at­ment of oste­oar­th­ri­tis and rheu­ma­to­id ar­th­ri­tis: sys­te­ma­tic re­view of ran­do­mi­zed con­trol­led trials. BMJ 2002, 325:619.

13. Far­ko­uh ME, Kir­sh­ner H, Har­ring­ton RA, et al.: Com­pa­ri­son of lu­mi­ra­co­xib with na­pro­xen and ibu­pro­fen in the The­ra­peu­tic Ar­th­ri­tis Re­se­arch and Ga­stro­in­te­sti­nal Event Trial (TAR­GET), car­dio­va­scu­lar out­co­mes: ran­do­mi­sed con­trol­led trial. Lan­cet 2004, 364:675-684.

14. Ant­man EM, Ben­nett JS, Dau­gher­ty A, et al.: Use of non­ste­ro­idal an­tiin­flam­ma­to­ry drugs an upda­te for cli­ni­cians: a scien­ti­fic sta­te­ment from the Ame­ri­can He­art As­so­cia­tion. Cir­cu­la­tion 2007, 115:1634-1642.

15. Sche­iman JM, Fen­drick AM: Sum­ming the ri­sks of NSA­ID the­ra­py. Lan­cet 2007, 369:1580-1581.

16. Gros­ser T, Fries S, Fit­zGe­rald GA: Bio­lo­gi­cal ba­sis for the car­dio­va­scu­lar con­se­qu­en­ces of COX­-2 in­hi­bi­tion: the­ra­peu­tic chal­len­ges and op­por­tu­ni­ties. J Clin In­vest 2006, 116:4-15.

17. Jüni P, Nar­tey L, Re­ichen­bach S, et al.: Risk of car­dio­va­scu­lar events and ro­fe­co­xib: cu­mu­la­ti­ve me­ta ana­ly­sis. Lan­cet 2004, 364:2021-2029.

18. Bre­sa­lier RS, San­dler RS, Qu­an H, et al.: Car­dio­va­scu­lar events as­so­cia­ted with ro­fe­co­xib in a co­lo­rec­tal ade­no­ma che­mo­pre­ven­tion trial. N Engl J Med 2005, 352:1092-1102.

19. Nus­sme­ier NA, Whel­ton AA, Brown MT, et al.: Com­pli­ca­tions of the COX­-2 in­hi­bi­tors pa­re­co­xib and val­de­co­xib after car­diac sur­ge­ry. N Engl J Med 2005, 352:1081-1091.

20. So­lo­mon SD, McMur­ray JJ, Pfef­fer MA, et al.: Car­dio­va­scu­lar risk as­so­cia­ted with ce­le­co­xib in a cli­ni­cal trial for co­lo­rec­tal ade­no­ma pre­ven­tion. N Engl J Med 2005, 352:1071-1080.

21. Ar­ber N, Eagle CJ, Spi­cak J, for the Pre­SAP Trial In­ve­sti­ga­tors: Ce­le­co­xib for the pre­ven­tion of co­lo­rec­tal ade­no­ma­to­us po­lyps. N Engl J Med 2006, 355:885-895.

22. PRE­CI­SION: Pro­spec­ti­ve ran­do­mi­zed eva­lu­ation of ce­le­co­xib in­te­gra­ted sa­fe­ty vs ibu­pro­fen or na­pro­xen. http://cli­ni­cal­trials.gov/ct/show/NCT00346216;jses­sio­nid=D55628B7B188792A­5D69C­D83784575F1?or­der=10. Ac­ces­sed April 25, 2007.

23. Ke­ar­ney PM, Ba­igent C, Go­dwin J, et al.: Do se­lec­ti­ve cyc­lo­-oxy­ge­na­se­-2 in­hi­bi­tors and tra­di­tio­nal non­-ste­ro­idal an­tiin­flam­ma­to­ry drugs in­cre­ase the risk of athe­ro­th­rom­bo­sis? Me­ta­-ana­ly­sis of ran­do­mi­sed trials. BMJ 2006, 332:1302-1308.

24. ADAPT Re­se­arch Gro­up: Car­dio­va­scu­lar and ce­re­bro­va­scu­lar events in the ran­do­mi­zed, con­trol­led Al­zhe­imer’s Di­se­ase An­ti­-in­flam­ma­to­ry Pre­ven­tion Trial (ADAPT). PLoS Clin Trials 2006, 1:e33.

25. Si­lver­ste­in FE, Gra­ham DY, Se­nior JR, et al.: Mi­so­pro­stol re­du­ces se­rio­us ga­stro­in­te­sti­nal com­pli­ca­tions in pa­tients with rheu­ma­to­id ar­th­ri­tis re­ce­iving non­ste­ro­idal an­ti­-in­flam­ma­to­ry drugs: a ran­do­mi­zed, do­uble­-blind, pla­ce­bo­-con­trol­led trial. Ann In­tern Med 1995, 123:241-249.

26. Haw­key CJ, Kar­rasch JA, Szcze­pan­ski L, et al.: Ome­pra­zo­le com­pa­red with mi­so­pro­stol for ulcers as­so­cia­ted with non­ste­ro­idal an­ti­-in­flam­ma­to­ry drugs. N Engl J Med 1998, 338:727-734.

27. Gra­ham DY, Agra­wal NM, Camp­bell DR, et al.: Ulcer pre­ven­tion in long­-term users of non­ste­ro­idal an­ti­-in­flam­ma­to­ry drugs: re­sults of a do­uble­-blind, ran­do­mi­zed, mul­ti­cen­ter, ac­ti­ve­- and pla­ce­bo­-con­trol­led stu­dy of mi­so­pro­stol vs lan­so­pra­zo­le. Arch In­tern Med 2002, 162:169-175.

28. Chan FK, Hung LC, Su­en BY, et al.: Ce­le­co­xib ver­sus dic­lo­fe­nac and ome­pra­zo­le in re­du­cing the risk of re­cur­rent ulcer ble­eding in pa­tients with ar­th­ri­tis. N Engl J Med. 2002, 347:2104-2110.

29. Chan FK, Hung LC, Su­en BY, et al.: Ce­le­co­xib ver­sus dic­lo­fe­nac plus ome­pra­zo­le in high­-risk ar­th­ri­tis pa­tients: re­sults of a ran­do­mi­zed do­uble­-blind trial. Ga­stro­en­te­ro­lo­gy 2004, 127:1038-1043.

30. Sche­iman JM, Yeomans ND, Tal­ley NJ, et al.: Pre­ven­tion of ulcers by eso­me­pra­zo­le in at­-risk pa­tients using non­-se­lec­ti­ve NSA­IDs and COX 2 in­hi­bi­tors. Am J Ga­stro­en­te­rol 2006, 101:701-710.

31. Chan FK, Wong VW, Su­en BY, et al.: Com­bi­na­tion of a cyc­lo­oxy­ge­na­se­-2 in­hi­bi­tor and a pro­ton pump in­hi­bi­tor for the pre­ven­tion of re­cur­rent ulcer ble­eding in pa­tients with ve­ry high ga­stro­in­te­sti­nal risk: a do­uble­-blind, ran­do­mi­zed trial. Lan­cet 2007, 369:1621-1626.

32. La­nas A, García­-Rodrígu­ez LA, Ar­royo MT, et al.: Ef­fect of an­ti­se­cre­to­ry drugs and ni­tra­tes on the risk of ulcer ble­eding as­so­cia­ted with non­ste­ro­idal an­ti­-in­flam­ma­to­ry drugs, an­ti­pla­te­let agents, and an­ti­co­agu­lants. Am J Ga­stro­en­te­rol 2007, 102:507-515.

33. Ray WA, Chung CP, Ste­in CM, et al.: Risk of pep­tic ulcer ho­spi­ta­li­za­tions in users of NSA­IDS wi­thin ga­stro­pro­tec­ti­ve co­the­ra­py ver­sus co­xibs. Ga­stro­en­te­ro­lo­gy 2007, 133:790-798.

34. Spie­gel BM, Chiou CF, Ofman JJ: Mi­ni­mi­zing com­pli­ca­tions from non­ste­ro­idal an­tiin­flam­ma­to­ry drugs: cost­-ef­fec­ti­ve­ness of com­pe­ting stra­te­gies in va­ry­ing risk gro­ups. Ar­th­ri­tis

Rheum 2005, 53:185-197.

Komentarz

prof. dr hab. med. Andrzej Dąbrowski, Klinika Gastroenterologii i Chorób Wewnętrznych UM, Białystok

Small dabrowski02 opt

prof. dr hab. med. Andrzej Dąbrowski

Small 3970

Rycina 1. Poziom ryzyka gastrotoksyczności NLPZ wywołanego przez różne czynniki

Ar­ty­kuł Ja­me­sa M. Sche­ima­na na te­mat za­po­bie­ga­nia owrzo­dze­niom spo­wo­do­wa­nym przez nie­ste­ro­ido­we le­ki prze­ciw­za­pal­ne (NLPZ) jest prak­tycz­nym prze­wod­ni­kiem po współ­cze­s-nych za­sa­dach ga­stro­pro­tek­cji. NLPZ mo­gą uszka­dzać róż­ne frag­men­ty prze­wo­du po­kar­mo­we­go, ale żo­łą­dek jest naj­bar­dziej na­ra­żo­ny na efek­ty tok­sycz­ne tych le­ków. Uszko­dze­nie żo­łąd­ka jest na­stęp­stwem blo­ko­wa­nia syn­te­zy pro­sta­glan­dyn, któ­re sty­mu­lu­ją me­cha­ni­zmy ochron­ne bło­ny ślu­zo­wej te­go na­rzą­du. Wy­ka­za­no, że na­wet nie­wiel­kie, a wręcz mi­kro­sko­pij­ne daw­ki kwa­su ace­ty­lo­sa­li­cy­lo­we­go (10 mg), któ­ry blo­ku­je COX­-1 i COX­-2, po­wo­du­ją dra­ma­tycz­ne za­ha­mo­wa­nie (do ok. 40% nor­my) syn­te­zy pro­sta­glan­dyn w bło­nie ślu­zo­wej żo­łąd­ka, pod­czas gdy ta sama daw­ka nie wpły­wa na ich po­ziom w ślu­zów­ce dwu­nast­ni­cy lub od­byt­ni­cy.1 Na­tu­ral­nym spo­so­bem ga­stro­pro­tek­cji by­ło­by więc sze­ro­kie sto­so­wa­nie po­chod­nych pro­sta­glan­dyn. W prak­ty­ce są one jed­nak sto­so­wa­ne nie­zmier­nie rzad­ko za­rów­no ze wzglę­du na ich bar­dzo wy­so­ką ce­nę, jak i ob­ja­wy nie­po­żą­da­ne. Zło­tym stan­dar­dem w ga­stro­pro­tek­cji po­zo­sta­ją więc in­hi­bi­to­ry pom­py pro­to­no­wej (IPP). War­to zwró­cić uwa­gę, że sa­tys­fak­cjo­nu­ją­cy po­ziom ochro­ny żo­łąd­ka za­pew­nia­ją do­pie­ro stan­dar­do­we daw­ki IPP. Po­zwo­lę so­bie przy­po­mnieć, że za daw­ki stan­dar­do­we uzna­je się: 40 mg ezo­me­pra­zo­lu, 30 mg lan­zo­pra­zo­lu, 20 mg ome­pra­zo­lu, 40 mg pan­to­pra­zo­lu i 20 mg ra­be­pra­zo­lu. Ga­stro­pro­tek­cja za po­mo­cą IPP jest za­le­ca­na u osób ze zwięk­szo­nym ry­zy­kiem tok­sycz­nych ob­ja­wów dzia­ła­nia NLPZ. Ry­ci­na 1 ilu­stru­je po­ziom te­go ry­zy­ka wy­wo­ły­wa­ne­go przez róż­ne czyn­ni­ki.

Small 4064

Ry­ci­na 2. Al­go­rytm po­stę­po­wa­nia w przy­pad­ku uszko­dze­nia prze­wo­du po­kar­mo­we­go w cza­sie te­ra­pii NLPZ i le­ka­mi an­ty­agre­ga­cyj­ny­mi

W erze sto­so­wa­nia na co­raz szer­szą ska­lę NLPZ, kwa­su ace­ty­lo­sa­li­cy­lo­we­go i in­nych le­ków an­ty­agre­ga­cyj­nych – głów­nie klo­pi­do­gre­lu – pro­blem sku­tecz­nej ga­stro­pro­tek­cji sta­je się bar­dzo istot­ny. W ubie­głym ro­ku opu­bli­ko­wa­no god­ny uwa­gi kon­sen­sus eks­per­tów ame­ry­kań­skich to­wa­rzystw kar­dio­lo­gicz­nych i ga­stro­en­te­ro­lo­gicz­nych (ACCF/ACG/AHA) po­świę­co­ny zmniej­sza­niu ry­zy­ka uszko­dze­nia prze­wo­du po­kar­mo­we­go w cza­sie te­ra­pii z za­sto­so­wa­niem NLPZ i le­ków an­ty­agre­ga­cyj­nych.2 Ry­ci­na 2 ilu­stru­je al­go­rytm pro­po­no­wa­ny przez au­to­rów kon­sen­su­su. War­to zwró­cić uwa­gę, że w al­go­ryt­mie znaj­du­je się rów­nież opcja uwzględ­nia­ją­ca istot­ną ro­lę za­ka­że­nia H. py­lo­ri w zwięk­sza­niu ry­zy­ka ga­stro­tok­sycz­nych efek­tów NLPZ i le­ków an­ty­agre­ga­cyj­nych.

W związ­ku ze sto­so­wa­niem te­go al­go­ryt­mu na co­raz szer­szą ska­lę na­le­ży zwró­cić uwa­gę na nie­po­ko­ją­ce in­for­ma­cje do­ty­czą­ce moż­li­wej in­te­rak­cji klo­pi­do­gre­lu i IPP. Su­ge­ru­je się, że wśród cho­rych po za­wa­le mię­śnia ser­co­we­go le­czo­nych klo­pi­do­gre­lem jed­no­cze­sne sto­so­wa­nie IPP in­ne­go niż pan­to­pra­zol jest zwią­za­ne z utra­tą ko­rzyst­ne­go dzia­ła­nia klo­pi­do­gre­lu i zwięk­szo­nym (5-15%) ry­zy­kiem ko­lej­ne­go za­wa­łu.3,4 Przy­czy­ną tej nie­ko­rzyst­nej in­te­rak­cji mia­ła­by być wspól­na, en­zy­ma­tycz­na (CY­P2C19) ścież­ka ak­ty­wa­cji klo­pi­do­gre­lu i in­ak­ty­wa­cji IPP.

Po­wszech­nie wia­do­mo, że pa­ra­ce­ta­mol sto­so­wa­ny w za­le­ca­nych daw­kach po­zba­wio­ny jest efek­tów ga­stro­tok­sycz­nych. Ostat­nio oka­za­ło się jed­nak, że łą­cze­nie u osób star­szych pa­ra­ce­ta­mo­lu z tra­dy­cyj­ny­mi NLPZ, któ­re w za­ło­że­niu mia­ło­by dać po­żą­da­ny efekt prze­ciw­bó­lo­wy przy mniej­szej ga­stro­tok­sycz­no­ści, w efek­cie mo­że zwięk­szyć ry­zy­ko krwa­wie­nia z prze­wo­du po­kar­mo­we­go.5 To ry­zy­ko jest rów­nież pod­wyż­szo­ne po­mi­mo sto­so­wa­nia IPP.

Pod­su­mo­wu­jąc, ga­stro­pro­tek­cja u cho­rych sto­su­ją­cych NLPZ lub le­ki an­ty­agre­ga­cyj­ne po­le­ga dziś na sto­so­wa­niu IPP oraz era­dy­ka­cji H. py­lo­ri u pa­cjen­tów z wy­wia­dem cho­ro­by wrzo­do­wej. Nie wszyst­kie przy­pad­ki moż­na jed­nak ująć w sztyw­nych ra­mach al­go­ryt­mów. W przy­pad­kach wąt­pli­wych lub skom­pli­ko­wa­nych obo­wią­zu­je za­sa­da in­dy­wi­du­ali­za­cji te­ra­pii w za­leż­no­ści od te­go, któ­re czyn­ni­ki ry­zy­ka prze­wa­ża­ją. W pod­ję­ciu traf­nej de­cy­zji dia­gno­stycz­no­-te­ra­peu­tycz­nej bar­dzo po­ma­ga ści­sła współ­pra­ca le­ka­rzy róż­nych spe­cjal­no­ści.

Pi­śmien­nic­two

1. Cry­er B, Feld­man M. Ef­fects of ve­ry low do­se da­ily, long­-term aspi­rin the­ra­py on ga­stric, du­ode­nal, and rec­tal pro­sta­glan­din le­vels and on mu­co­sal in­ju­ry in he­al­thy hu­mans. Ga­stro­en­te­ro­lo­gy 1999;117:17-25.

2. Bhatt DL, Sche­iman J, Abra­ham NS i wsp. ACCF/ACG/AHA 2008 expert con­sen­sus do­cu­ment on re­du­cing the ga­stro­in­te­sti­nal ri­sks of an­ti­pla­te­let the­ra­py and NSA­ID use: a re­port of the Ame­ri­can Col­le­ge of Car­dio­lo­gy Fo­un­da­tion Task For­ce on Cli­ni­cal Expert Con­sen­sus Do­cu­ments. J Am Coll Car­diol 2008;52:1502-1517.

3. Ju­ur­link DN, Go­mes T, Ko DT i wsp. A po­pu­la­tion­-ba­sed stu­dy of the drug in­te­rac­tion be­twe­en pro­ton pump in­hi­bi­tors and clo­pi­do­grel. CMAJ 2009;180:713-718.

4. Ho PM, Mad­dox TM, Wang L I wsp. Risk of ad­ver­se out­co­mes as­so­cia­ted with con­co­mi­tant use of clo­pi­do­grel and pro­ton pump in­hi­bi­tors fol­lo­wing acu­te co­ro­na­ry syn­dro­me. JA­MA 2009;301:937-944.

5. Rah­me E, Bar­kun A, Ne­djar H I wsp. Ho­spi­ta­li­za­tions for up­per and lo­wer GI events as­so­cia­ted with tra­di­tio­nal NSA­IDs and ace­ta­mi­no­phen among the el­der­ly in Qu­ebec, Ca­na­da. Am J Ga­stro­en­te­rol 2008;103:872-882.

Do góry