Wpro­wa­dze­nie

Ostra nie­wy­dol­ność ne­rek, na­zy­wa­na przez spe­cja­li­stów ostrym uszko­dze­niem ne­rek, jest czę­stym pro­ble­mem w prak­ty­ce kli­nicz­nej. Za­leż­nie od przy­ję­tej de­fi­ni­cji od­po­wia­da za oko­ło 5% przy­jęć do szpi­ta­la w try­bie ostre­go dy­żu­ru, a w sze­ro­kim prze­dzia­le czyn­ni­ków wy­wo­łu­ją­cych mie­ści się i naj­ła­god­niej­sza przed­ner­ko­wa nie­wy­dol­ność ne­rek, i naj­cięż­sza ostra mar­twi­ca ce­wek ner­ko­wych. Wskaź­ni­ki po­wi­kłań i zgo­nów są wy­so­kie, zwłasz­cza gdy cięż­kiej, wy­ma­ga­ją­cej le­cze­nia ner­ko­za­stęp­cze­go ostrej mar­twi­cy ce­wek ner­ko­wych to­wa­rzy­szy nie­wy­dol­ność in­nych na­rzą­dów, nie ma jed­nak żad­nej swo­istej me­to­dy le­cze­nia. Ja­kie me­to­dy wy­da­ją się naj­bar­dziej obie­cu­ją­ce?

Pa­to­fi­zjo­lo­gia ostrej mar­twi­cy ce­wek ner­ko­wych

Ry­ci­na 1. Pro­ce­sy pa­to­fi­zjo­lo­gicz­ne od­po­wie­dzial­ne za roz­wój ostrej mar­twi­cy ce­wek ner­ko­wych

Opra­co­wa­nie ra­cjo­nal­nych i sku­tecz­nych stra­te­gii le­cze­nia ja­kiej­kol­wiek cho­ro­by wy­ma­ga zro­zu­mie­nia jej pa­to­ge­ne­zy, któ­ra w ostrej mar­twi­cy ce­wek ner­ko­wych bez wąt­pie­nia jest zło­żo­na (ryc. 1).^1,2

Za­bu­rze­nia w ob­rę­bie śród­błon­ka

Ogrom­na licz­ba do­wo­dów z ba­dań do­świad­czal­nych i kli­nicz­nych wska­zu­je, że w za­po­cząt­ko­wa­niu i utrwa­la­niu ostrej mar­twi­cy ce­wek ner­ko­wych istot­ną ro­lę od­gry­wa­ją za­bu­rze­nia prze­pły­wu ner­ko­we­go i upo­śle­dze­nie czyn­no­ści śród­błon­ka.

• Zwy­kle ob­ser­wu­je się skurcz na­czyń wewnątrz­ner­ko­wych i zwięk­szo­ną wraż­li­wość na­czyń ner­ki na dzia­ła­nie ta­kich le­ków kur­czą­cych na­czy­nia, jak no­ra­dre­na­li­na lub en­do­te­li­na. W nie­któ­rych mo­de­lach do­świad­czal­nych wyka­za­no, że za­ha­mo­wa­nie en­do­te­li­ny zmniej­sza te zaburzenia.
• Do­cho­dzi do upo­śle­dze­nia au­to­re­gu­la­cji przepły­wu ner­ko­we­go, w nie­któ­rych mo­de­lach do­świad­czal­nych po­głę­bia­ją­ce­go się pod wpływem an­ta­go­ni­stów śród­ner­ko­we­go ka­na­łu wap­nio­we­go.
• Prze­krwie­niu ze­wnętrz­nej czę­ści rdze­nia ner­ki to­wa­rzy­szy ak­ty­wa­cja czą­ste­czek ad­he­zyjnych w tej oko­li­cy, a za­ha­mo­wa­nie ich dzia­ła­nia za­po­bie­ga w nie­któ­rych mo­de­lach ostre­mu nie­do­krwien­ne­mu uszko­dze­niu ner­ki.
• Wie­le funk­cji śród­błon­ka ule­ga upo­śle­dze­niu, praw­do­po­dob­nie przez re­ak­tyw­ne for­my tle­nu, a skut­kiem jest za­kłó­ce­nie de­li­kat­nej rów­nowa­gi mię­dzy wy­twa­rza­niem związ­ków roz­szerza­ją­cych na­czy­nia i wytwarzaniem związ­ków na­czy­nio­kur­czą­cych na ko­rzyść tych ostat­nich.

Me­cha­nizm uszko­dze­nia ce­wek ner­ko­wych

Ostrą mar­twi­cę ce­wek ner­ko­wych ce­chu­je mar­twi­ca ko­mó­rek ce­wek, rów­nież w seg­men­cie S₃ cew­ki bliż­szej, w re­gio­nie prze­krwie­nia ze­wnętrz­nej czę­ści rdze­nia ner­ki, zwy­kle za­ję­tym w prze­bie­gu cho­ro­by. Uży­cie sło­wa „mar­twi­ca” wpro­wa­dza jed­nak w błąd, bo mo­że su­ge­ro­wać, że cho­dzi o swo­isty me­cha­nizm śmier­ci ko­mór­ki w ja­kich­kol­wiek oko­licz­no­ściach. Trze­ba tu pod­kre­ślić, że je­śli do­cho­dzi do mar­twi­cy ko­mó­rek, dzie­je się to nie w po­cząt­ko­wym, lecz w koń­co­wym sta­dium pro­ce­su, a ko­rzy­ści te­ra­peu­tycz­ne mo­gło­by przy­nieść po­zna­nie wcze­snych me­cha­ni­zmów ini­cju­ją­cych ten pro­ces. Wy­ni­ki biop­sji ner­ki u cho­rych z ostrą mar­twi­cą ce­wek ner­ko­wych ujaw­nia­ją zwy­kle ogni­ska za­pa­le­nia, do któ­rych daw­niej nie przy­wią­zy­wa­no więk­szej wa­gi, bo uzna­wa­no je za jesz­cze jed­ną ce­chę spo­ty­ka­ną od cza­su do cza­su. Ostat­nio jed­nak po­zna­no zna­cze­nie kom­po­nen­ty za­pal­nej w ostrym nie­do­krwien­nym uszko­dze­niu ner­ki. Pod­ję­to dro­bia­zgo­wą ana­li­zę, ma­ją­cą wy­ja­śnić zmia­ny za­cho­dzą­cych w od­po­wie­dzi na nie­do­krwie­nie ner­ki i wzno­wie­nie w niej prze­pły­wu.

• • Zwięk­sze­nie stę­że­nia wap­nia w ko­mór­ce, praw­do­po­dob­nie w od­po­wie­dzi na nie­do­tle­nie­nie, ma róż­ne na­stęp­stwa, w tym ak­ty­wa­cję kal­pa­iny i in­nych pro­te­az cy­ste­iny.
• Pro­te­azy cy­ste­iny są skie­ro­wa­ne prze­ciw róż­nym ce­lom w ko­mór­ce, co pro­wa­dzi do utra­ty pra­wi­dło­wej po­la­ry­za­cji błon za sprawą AT­Pa­zy Na⁺/K⁺ i in­te­gryn, umiej­sco­wio­nych zwy­kle w bocz­nej czę­ści bło­ny pod­staw­nej, któ­re zo­sta­ją prze­miesz­czo­ne do cy­to­pla­zmy i na po­wierzch­nię szczy­to­wą. Utra­ta po­la­ry­za­cji unie­moż­li­wia m.in. pra­wi­dło­wy trans­port so­du w cew­kach ner­ko­wych.
• Ak­ty­wa­cja wie­lu róż­nych pro­te­az cy­ste­iny za­po­cząt­ko­wu­je szlak prze­mian wy­wo­łu­ją­cych pro­ces za­pal­ny i śmierć ko­mór­ki na dro­dze apop­to­zy.
• Za­rów­no ży­we ko­mór­ki, jak i ob­umar­łe w wy­ni­ku apop­to­zy lub mar­twi­cy są złusz­cza­ne do świa­tła ce­wek ner­ko­wych.

Wszyst­kie te zja­wi­ska są przed­mio­tem ba­dań zło­żo­nych wpły­wów mo­du­lu­ją­cych. Na przy­kład w wie­lu mo­de­lach do­świad­czal­nych ha­mo­wa­nie po­bu­dza­ją­cej syn­ta­zy tlen­ku azo­tu (iNOS – in­du­ci­ble ni­tric oxi­de syn­tha­se) wy­wie­ra wpływ ochron­ny i mo­że in­du­ko­wać wy­twa­rza­nie syn­ta­zy tlen­ku azo­tu śród­błon­ka (eNOS – en­do­the­lial ni­tric oxi­de syn­tha­se).

Wpływ na czyn­ność ce­wek ner­ko­wych

Ry­ci­na 2. Moż­li­we me­cha­ni­zmy za­bu­rzeń prze­są­cza­nia kłę­busz­ko­we­go w prze­bie­gu ostrej mar­twi­cy ce­wek ner­ko­wych

Róż­ne­go ro­dza­ju uszko­dze­nia ce­wek ner­ko­wych wpły­wa­ją na ich czyn­ność na wie­le od­mien­nych spo­so­bów. W róż­nym cza­sie i w roz­ma­itych mo­de­lach za­ob­ser­wo­wa­no (ryc. 2):

• zabu­rze­nia re­ab­sorp­cji so­du w cew­ce bliż­szej, pro­wa­dzą­ce do zwięk­sze­nia je­go stę­że­nia w cew­ce dal­szej i ak­ty­wa­cji me­cha­ni­zmów cew­ko­wo­-kłę­busz­ko­we­go sprzę­że­nia zwrot­ne­go, co z ko­lei zmniej­sza prze­pływ krwi przez kłę­busz­ki i fil­tra­cję; zja­wi­sko to zna­ne jest pod na­zwą suk­ce­su ostrej ner­ki (acu­te re­nal suc­cess), po­nie­waż zmniej­sze­nie prze­są­cza­nia kłę­busz­ko­we­go za­po­bie­ga gwał­tow­nej utra­cie so­du, któ­ry nie mo­że być wchła­nia­ny zwrot­nie w uszko­dzo­nych cew­kach ner­ko­wych
• zwrot­ne wy­cie­ka­nie prze­są­czu ze świa­tła cew­ki do oko­ło­cew­ko­wej tkan­ki śród­miąż­szo­wej, skąd jest ona re­ab­sor­bo­wa­na do krwi
• za­czo­po­wa­nie ce­wek przez wa­łecz­ki, któ­re to zja­wi­sko jest czymś wię­cej niż za­tka­nie ryn­ny zwię­dły­mi li­ść­mi, po­nie­waż w pew­nych ba­da­niach do­świad­czal­nych wy­ka­za­no, że za­ha­mo­wa­nie ak­tyw­ne­go pro­ce­su ad­he­zji, od­by­wa­ją­ce­go się za po­śred­nic­twem in­te­gryn, mo­że osła­bić ich wpływ.

Le­cze­nie zwy­kle nie­sku­tecz­ne

Nie po­czy­nio­no ostat­nio więk­szych po­stę­pów w le­cze­niu cho­rych z ostrą nie­wy­dol­no­ścią ne­rek. Dzia­ła­nia na­dal kon­cen­tru­ją się na zwal­cza­niu po­wi­kłań za­gra­ża­ją­cych ży­ciu, przy­wró­ce­niu wła­ści­wej ob­ję­to­ści krwi w ło­ży­sku na­czy­nio­wym, usu­wa­niu tok­syn ner­ko­wych i za­po­bie­ga­niu ich wpły­wom, wy­klu­cze­niu prze­szkód w dro­gach mo­czo­wych i za­pa­leń ne­rek, a tak­że – u bar­dzo wie­lu cho­rych z ostrą mar­twi­cą ce­wek ner­ko­wych – in­ten­syw­ne­mu le­cze­niu nad­mier­nej krze­pli­wo­ści, a na­stęp­nie pod­ję­ciu cza­so­we­go le­cze­nia ner­ko­za­stęp­cze­go, je­śli jest ko­niecz­ne. Nie opra­co­wa­no żad­nych no­wych me­tod, w ostat­nim dzie­się­cio­le­ciu do­wie­dzio­no tyl­ko, że sto­so­wa­nie za­le­ca­nych wcze­śniej po­wszech­nie le­ków mo­czo­pęd­nych i do­pa­mi­ny nie przy­no­si ko­rzy­ści.

Sto­so­wa­nie le­ków mo­czo­pęd­nych, a zwłasz­cza dzia­ła­ją­ce­go w ob­rę­bie pę­tli Hen­le­go fu­ro­se­mi­du, opie­ra­ło się na za­ło­że­niu, że za­ha­mo­wa­nie trans­por­tu so­du za­ha­mu­je za­po­trze­bo­wa­nie ce­wek ner­ko­wych na tlen, co by­ło­by ko­rzyst­ne w wa­run­kach ich nie­do­krwie­nia, a dzię­ki zwięk­szo­nej diu­re­zie wy­płu­ka­ne zo­sta­ną upo­śle­dza­ją­ce droż­ność ce­wek wa­łecz­ki. Oka­za­ło się, że ko­rzy­ści kli­nicz­ne są nie­wiel­kie. W prze­pro­wa­dzo­nej nie­daw­no me­ta­ana­li­zie oce­nia­ją­cej wpływ fu­ro­se­mi­du na za­po­bie­ga­nie ostrej nie­wy­dol­no­ści ne­rek uwzględ­nio­no dzie­więć ran­do­mi­zo­wa­nych ba­dań z gru­pą kon­tro­l­ną, w któ­rych uczest­ni­czy­ło ogó­łem 849 cho­rych. Stwier­dzo­no, że lek po­da­wa­ny w daw­kach do 2 g/24h nie przy­no­si ko­rzy­ści kli­nicz­nych, a przede wszystkim nie przy­wra­ca czyn­no­ści ne­rek ani nie wy­dłu­ża prze­ży­cia.³

Po­da­wa­nie ma­łych, tzw. ner­ko­wych da­wek do­pa­mi­ny za­le­ca­no wy­cho­dząc z za­ło­że­nia, że dzia­ła­jąc miej­sco­wo w ner­kach, mo­że ona swo­iście i ko­rzyst­nie wpły­wać na prze­pływ ner­ko­wy w wa­run­kach nie­do­krwie­nia. Na­wet je­śli za­po­mni­my o waż­nym ar­gu­men­cie, że nie wy­ja­śnia to w peł­ni ani wła­ści­wie ja­kie­go­kol­wiek wpły­wu do­pa­mi­ny na czyn­ność ne­rek, któ­rych wy­dol­ność jest upo­śle­dzo­na, po­zo­sta­je fak­tem, że do­brej ja­ko­ści ba­da­nia po­twier­dzi­ły dziś jej nie­sku­tecz­ność w za­po­bie­ga­niu i le­cze­niu ostrej nie­wy­dol­no­ści ne­rek w sy­tu­acjach kli­nicz­nych, w któ­rych by­ła za­le­ca­na.⁴