Ob­ja­wy neu­ro­lo­gicz­ne ogni­sko­we wią­żą się przede wszyst­kim z utrwa­lo­ny­mi uszko­dze­nia­mi przy­ko­mo­ro­wej i pod­ko­ro­wej isto­ty bia­łej, zwy­kle w miej­scu prze­bie­gu du­żych na­czyń mó­zgo­wych.³³ Mno­gie uszko­dze­nia isto­ty bia­łej są jed­nak nie­swo­iste i czę­sto przy­pi­su­je się je ra­czej nad­ci­śnie­niu tęt­ni­cze­mu, dłu­go­trwa­łym cho­ro­bom czy uogól­nio­nym scho­rze­niom ma­łych na­czyń niż obec­no­ści NP­-SLE. Je­śli zmia­ny są sto­sun­ko­wo du­że, umiej­sco­wio­ne w cie­le mo­dze­lo­wa­tym i wi­docz­ne w se­kwen­cji T₁-za­leż­nej, na­le­ży roz­wa­żyć roz­po­zna­nie stward­nie­nia roz­sia­ne­go. Roz­sia­ne ob­ja­wy neu­rop­sy­chia­trycz­ne u pa­cjen­tów z SLE są zwią­za­ne z prze­mi­ja­ją­cy­mi pod­ko­ro­wy­mi uszko­dze­nia­mi isto­ty bia­łej i nie­re­gu­lar­ny­mi hi­per­in­ten­syw­ny­mi zmia­na­mi w isto­cie sza­rej, któ­re zwy­kle nie ogra­ni­cza­ją się do oko­lic du­żych na­czyń mó­zgo­wych.³³ In­ne ano­ma­lie wy­kry­wa­ne w MRI u pa­cjen­tów z SLE to udar nie­do­krwien­ny, za­krze­pi­ca za­tok żyl­nych mó­zgu i mie­lo­pa­tia, na któ­rej ist­nie­nie wska­zu­je wzmo­żo­ny sy­gnał w rdze­niu krę­go­wym. MRI po­zwa­la tak­że na ilo­ścio­wą i ob­ję­to­ścio­wą ana­li­zę atro­fii mó­zgu.

Naj­bar­dziej obiek­tyw­ną me­to­dą ba­da­nia funk­cji mó­zgu jest po­zy­tro­no­wa to­mo­gra­fia emi­syj­na, ale wzglę­dy prak­tycz­ne ogra­ni­cza­ją jej za­sto­so­wa­nie.³⁴ To­mo­gra­fia emi­syj­na po­je­dyn­cze­go fo­to­nu (SPECT).³⁴ umoż­li­wia pół­i­lo­ścio­wą ana­li­zę me­ta­bo­li­zmu tkan­ki mó­zgo­wej i re­gio­nal­ne­go prze­pły­wu krwi. Jest to me­to­da wy­jąt­ko­wo czu­ła. W ba­da­niach z udzia­łem pa­cjen­tów z tocz­niem SPECT po­zwa­lał na wy­kry­cie za­rów­no roz­sia­nych, jak i ogni­sko­wych zmian – utrwa­lo­nych i od­wra­cal­nych. Ob­ra­zy zmian nie są jed­nak swo­iste dla SLE i nie za­wsze ko­re­lu­ją z ob­ja­wa­mi neu­rop­sy­chia­trycz­ny­mi. W prak­ty­ce na­wet u 50% cho­rych na to­czeń bez tych ob­ja­wów mo­gą wy­stę­po­wać nie­pra­wi­dło­wo­ści w ba­da­niu SPECT.³²

Roz­wój tech­nik MRI stwo­rzył no­we moż­li­wo­ści oce­ny me­ta­bo­li­zmu i funk­cji mó­zgu. An­gio­gra­fia re­zo­nan­su ma­gne­tycz­ne­go po­zwa­la na nie­in­wa­zyj­ne ob­ra­zo­wa­nie mó­zgo­we­go prze­pły­wu krwi, cho­ciaż praw­do­po­dob­nie nie jest to opty­mal­na me­to­da w przy­pad­ku ma­łych na­czyń, a nie­pra­wi­dło­wo­ści w tych wła­śnie na­czy­niach do­mi­nu­ją w NP­-SLE. Spek­tro­sko­pia re­zo­nan­su ma­gne­tycz­ne­go umoż­li­wia iden­ty­fi­ka­cję i oce­nę ilo­ścio­wą me­ta­bo­li­tów mó­zgu, do­star­cza­jąc po­śred­nich do­wo­dów na zmia­ny w ko­mór­kach.³² Me­to­da trans­fe­ru ma­gne­ty­za­cji po­zwa­la na­to­miast na oce­nę struk­tur mó­zgu i uszko­dzeń, zwłasz­cza szla­ków ner­wo­wych isto­ty bia­łej, któ­re nie­ła­two uwi­docz­nić za po­mo­cą kla­sycz­ne­go MRI. Tech­ni­ka ta jest szcze­gól­nie przy­dat­na w wy­kry­wa­niu i ana­li­zie ilo­ścio­wej roz­sia­nych uszko­dzeń mó­zgu.³⁵

Ob­ra­zo­wa­nie dy­fu­zyj­ne MRI do­star­cza do­dat­ko­wych in­for­ma­cji na te­mat jed­no­rod­no­ści i spo­isto­ści isto­ty bia­łej. Cho­ciaż u pa­cjen­tów z NP­-SLE w ska­nach wy­stę­pu­ją od­chy­le­nia,³⁶ nie jest pew­ne, czy ist­nie­ją róż­ni­ce w ob­ra­zach dy­fu­zyj­nych mię­dzy pa­cjen­ta­mi z ak­tyw­ną cho­ro­bą, a ty­mi z dłu­go­trwa­łym uszko­dze­niem mó­zgu. In­ną tech­ni­ką opar­tą na re­zo­nan­sie ma­gne­tycz­nym jest funk­cjo­nal­ne MRI, w któ­rym oce­ny mó­zgo­we­go prze­pły­wu krwi i ak­tyw­no­ści neu­ro­nów do­ko­nu­je się na pod­sta­wie po­mia­ru utle­no­wa­nia he­mo­glo­bi­ny. Z za­in­te­re­so­wa­niem ocze­ku­je się wy­ni­ków ba­dań z wy­ko­rzy­sta­niem tej me­to­dy z udzia­łem cho­rych na SLE.

Usta­le­nie roz­po­zna­nia

U pa­cjen­ta z SLE i ob­ja­wa­mi neu­rop­sy­chia­trycz­ny­mi na­le­ży w pierw­szej ko­lej­no­ści usta­lić, czy przy­czy­ną ob­ja­wów jest SLE (pro­ces cho­ro­bo­wy lub te­ra­pia), czy in­na cho­ro­ba. Wo­bec bra­ku dia­gno­stycz­ne­go zło­te­go stan­dar­du ob­ja­wów neu­rop­sy­cho­lo­gicz­nych w tocz­niu, roz­róż­nie­nia te­go do­ko­nu­je się, głów­nie wy­klu­cza­jąc in­ne przy­czy­ny. Usta­le­nie roz­po­zna­nia wy­ma­ga więc sta­ran­nej ana­li­zy każ­de­go przy­pad­ku w opar­ciu o da­ne kli­nicz­ne, la­bo­ra­to­ryj­ne i po­cho­dzą­ce z ba­dań ob­ra­zo­wych. Za­kres wy­ko­rzy­sta­nia tych da­nych za­le­ży od wie­lu kli­nicz­nych uwa­run­ko­wań.

Oce­na pły­nu mó­zgo­wo­-rdze­nio­we­go po­win­na słu­żyć przede wszyst­kim wy­klu­cze­niu za­ka­że­nia. Trwa­ją ba­da­nia nad za­sto­so­wa­niem po­mia­ru stę­że­nia au­to­prze­ciw­ciał, cy­to­kin i mar­ke­rów uszko­dze­nia ukła­du ner­wo­we­go w pły­nie mó­zgo­wo­-rdze­nio­wym. Spo­śród au­to­prze­ciw­ciał krą­żą­cych we krwi naj­więk­szą szan­sę na wy­ko­rzy­sta­nie w dia­gno­sty­ce wy­da­ją się mieć prze­ciw­cia­ła an­ty­fos­fo­li­pi­do­we. Z ra­cji sprzecz­nych wy­ni­ków ba­dań trud­no spe­ku­lo­wać o moż­li­wym zna­cze­niu prze­ciw­ciał prze­ciw ry­bo­so­mal­ne­mu biał­ku P. Okre­śle­nia wy­ma­ga tak­że ro­la prze­ciw­ciał an­ty­-NR2 w NP­-SLE. Ba­da­nia neu­ro­obra­zo­we po­win­ny obej­mo­wać oce­nę struk­tur mó­zgu i je­go funk­cji. Te­sty neu­rop­sy­cho­lo­gicz­ne mo­gą być wy­ko­rzy­sta­ne prak­tycz­nie tyl­ko do po­twier­dze­nia istot­nych za­bu­rzeń po­znaw­czych, gdyż izo­lo­wa­ne sub­kli­nicz­ne de­fi­cy­ty nie ma­ją więk­sze­go zna­cze­nia.

Le­cze­nie

Ta­be­la 3. Po­stę­po­wa­nie w przy­pad­ku wy­stą­pie­nia ob­ja­wów neu­rop­sy­chia­trycz­nych u pa­cjen­tów z SLE

Te­ra­pia mu­si być do­sto­so­wa­na do in­dy­wi­du­al­nych uwa­run­ko­wań pa­cjen­tów (tab. 3). Jak do­tąd prze­pro­wa­dzo­no nie­wie­le kon­tro­lo­wa­nych ba­dań da­ją­cych moż­li­wość po­twier­dze­nia słusz­no­ści de­cy­zji te­ra­peu­tycz­nych. Pierw­szym kro­kiem jest iden­ty­fi­ka­cja i le­cze­nie czyn­ni­ków, któ­re mo­gą po­gar­szać stan cho­re­go, jak nad­ci­śnie­nie tęt­ni­cze, za­ka­że­nia, za­bu­rze­nia me­ta­bo­licz­ne. Na­le­ży też roz­wa­żyć ob­ja­wo­wą te­ra­pię za po­mo­cą le­ków prze­ciw­pa­dacz­ko­wych, neu­ro­lep­ty­ków i le­ków prze­ciw­de­pre­syj­nych.

Le­cze­nie im­mu­no­su­pre­syj­ne za po­mo­cą gli­ko­kor­ty­ko­ste­ro­idów w du­żych daw­kach, aza­tio­pry­ny, cy­klo­fos­fa­mi­du lub my­ko­fe­no­la­nu mo­fe­ti­lu jest sto­so­wa­ne w róż­nym za­kre­sie. Ewen­tu­al­ne ko­rzy­ści z wy­ko­rzy­sta­nia w NP­-SLE do­ust­nych lub do­żyl­nych gli­ko­kor­ty­ko­ste­ro­idów ana­li­zo­wa­no tyl­ko w jed­nym ba­da­niu,³⁷ prze­pro­wa­dzo­nym pod kon­tro­lą pla­ce­bo.^38,39 Nie­daw­ne otwar­te ba­da­nie na pró­bie 13 pa­cjen­tów z psy­cho­zą tocz­nio­wą wy­ka­za­ło ko­rzyst­ne re­zul­ta­ty sto­so­wa­nia cy­klo­fos­fa­mi­du do­ust­nie przez 6 mie­się­cy i na­stęp­nie te­ra­pii pod­trzy­mu­ją­cej aza­tio­pry­ną.⁴⁰ Po­dob­ne wy­ni­ki przy­nio­sło po­da­wa­nie w NP­-SLE cy­klo­fos­fa­mi­du w do­żyl­nych pul­sach (te­ra­pia przy­po­mi­na­ją­ca sto­so­wa­ną w tocz­nio­wym za­pa­le­niu ne­rek), jed­nak jak do­tąd prze­pro­wa­dzo­no tyl­ko jed­no kon­tro­lo­wa­ne ba­da­nie.⁴¹ Ba­ri­le­-Fa­bris i wsp.⁴¹ po­rów­na­li sto­so­wa­nie prze­ry­wa­nej do­żyl­nej te­ra­pii cy­klo­fos­fa­mi­dem do wle­wów z me­tyl­pred­ni­zo­lo­nu u cho­rych na SLE z do­mi­nu­ją­cym kom­po­nen­tem neu­ro­lo­gicz­nym. W cza­sie le­cze­nia (trwa­ją­ce­go do 2 lat) stwier­dzo­no, że cy­klo­fo­fa­mid był zna­czą­co czę­ściej sku­tecz­ny (95%) niż me­tyl­pred­ni­zo­lon (54%) (p<0,03). Im­mu­no­su­pre­sja za­wie­ra­ją­ca za­zwy­czaj w swo­im skła­dzie kor­ty­ko­ste­ro­idy jest zwy­kle łą­czo­na z le­cze­niem ob­ja­wo­wym, np. neu­ro­lep­ty­ka­mi. Ce­lo­wa­na te­ra­pia im­mu­no­su­pre­syj­na z za­sto­so­wa­niem prze­ciw­ciał an­ty­-CD20 zmniej­sza­ją­cych licz­bę lim­fo­cy­tów B, w mo­no­te­ra­pii lub łącz­nie z cy­klo­fos­fa­mi­dem jest obie­cu­ją­ca, ale wy­ma­ga dal­szych ba­dań. W cho­ro­bie z ogni­sko­wy­mi ob­ja­wa­mi neu­rop­sy­chia­trycz­ny­mi i z obec­no­ścią prze­ciw­ciał an­ty­fos­fo­li­pi­do­wych su­ge­ru­je się sto­so­wa­nie le­ków prze­ciw­za­krze­po­wych; ta­ka te­ra­pia trwa naj­czę­ściej do koń­ca ży­cia.^42,43

U pa­cjen­tów z kli­nicz­nie po­twier­dzo­ny­mi za­bu­rze­nia­mi po­znaw­czy­mi moż­na roz­wa­żyć te­ra­pię far­ma­ko­lo­gicz­ną i re­ha­bi­li­ta­cję ko­gni­tyw­ną. Żad­na z tych me­tod nie jest jed­nak po­wszech­nie sto­so­wa­na u cho­rych na SLE, nie mó­wiąc już o po­twier­dze­niu ich sku­tecz­no­ści. Do­tych­czas prze­pro­wa­dzo­no tyl­ko jed­no kon­tro­lo­wa­ne pla­ce­bo ba­da­nie nad sku­tecz­no­ścią far­ma­ko­te­ra­pii w zwią­za­nych z tocz­niem dys­funk­cjach po­znaw­czych.³⁷ Dzie­się­ciu pa­cjen­tów z SLE, któ­rzy nie sto­so­wa­li uprzed­nio gli­ko­kor­ty­ko­ste­ro­idów za­kwa­li­fi­ko­wa­no do ba­da­nia me­to­dą po­dwój­nie śle­pej, kon­tro­lo­wa­nej pró­by ty­pu n-of­-1. Po­da­wa­no im pred­ni­zo­lon w daw­ce 1 × 0,5 mg/kg m.c./24h. Od­no­to­wa­no po­pra­wę zdol­no­ści po­znaw­czych u 5 z 8 pa­cjen­tów, któ­rzy ukoń­czy­li ba­da­nie. Sto­so­wa­nie le­ków an­ty­agre­ga­cyj­nych lub prze­ciw­za­krze­po­wych te­ra­pii w tocz­niu z obec­no­ścią prze­ciw­ciał an­ty­fos­fo­li­pi­do­wych bez współ­ist­nie­nia cho­ro­by za­krze­po­wo­-za­to­ro­wej w ce­lu ko­rek­cji za­bu­rzeń po­znaw­czych ma pod­sta­wy teo­re­tycz­ne, ale z ra­cji bra­ku do­wo­dów na­uko­wych po­zo­sta­je kon­tro­wer­syj­ne. Co cie­ka­we, nie­daw­no prze­pro­wa­dzo­ne cią­głe ba­da­nie ob­ser­wa­cyj­ne po­ka­za­ło, że kwas ace­ty­lo­sa­li­cy­lo­wy szcze­gól­nie u star­szych pa­cjen­tów z SLE lub z czyn­ni­ka­mi ry­zy­ka ser­co­wo­-na­czy­nio­we­go mo­że po­pra­wiać funk­cje po­znaw­cze.⁴⁴

Jak do­tąd nie ana­li­zo­wa­no w ba­da­niach za­sad­no­ści sto­so­wa­nia u pa­cjen­tów z SLE far­ma­ko­te­ra­pii ma­ją­cej na ce­lu roz­sze­rze­nie moż­li­wo­ści po­znaw­czych. Le­ki po­pra­wia­ją­ce funk­cje po­znaw­cze opra­co­wa­no z my­ślą o te­ra­pii scho­rzeń, ta­kich jak cho­ro­ba Al­zhe­ime­ra czy za­bu­rze­nia kon­cen­tra­cji uwa­gi. Nie­re­gu­lar­ność wy­stę­po­wa­nia i zmien­ny czas trwa­nia de­fi­cy­tów po­znaw­czych w tocz­niu wraz z bra­kiem bio­lo­gicz­nych pod­staw sku­tecz­no­ści tych środ­ków utrud­nia­ją jed­nak za­pro­jek­to­wa­nie ba­dań. Cho­ciaż le­ki te nie wy­ka­zu­ją swo­iste­go dzia­ła­nia na okre­ślo­ną cho­ro­bę, nie ma da­nych po­zwa­la­ją­cych za­ak­cep­to­wać bądź od­rzu­cić sto­so­wa­nie ich w za­bu­rze­niach po­znaw­czych to­wa­rzy­szą­cych SLE.

Po­dob­ne pro­ble­my zwią­za­ne ze zmien­no­ścią za­bu­rzeń i bra­kiem po­twier­dzo­ne­go me­cha­ni­zmu dzia­ła­nia kom­pli­ku­ją pró­by zba­da­nia sku­tecz­no­ści re­ha­bi­li­ta­cji ko­gni­tyw­nej. Zwy­kle po­le­ga ona na in­ten­syw­nym po­now­nym prze­szko­le­niu zdol­no­ści po­znaw­czych. Zin­dy­wi­du­ali­zo­wa­ne pro­gra­my re­ha­bi­li­ta­cyj­ne da­ją do­bre efek­ty u nie­któ­rych cho­rych, ale wy­ka­za­nie ich przy­dat­no­ści u ogó­łu pa­cjen­tów z SLE w dal­szym cią­gu sta­no­wi du­żą trud­ność. Pro­gra­my re­ha­bi­li­ta­cji ko­gni­tyw­nej wy­ko­rzy­sty­wa­no w róż­nych scho­rze­niach (np. udar, de­men­cja, po­ura­zo­we uszko­dze­nie mó­zgu, stward­nie­nie roz­sia­ne) w ce­lu przy­swo­je­nia przez pa­cjen­tów tech­nik ada­pto­wa­nia się do dys­funk­cji po­znaw­czych – tak aby mo­gli oni utrzy­mać obec­ny, je­śli nie od­zy­skać po­przed­ni, po­ziom sa­mo­dziel­no­ści.

Do nie­daw­na nie ist­nia­ły żad­ne pro­gra­my re­ha­bi­li­ta­cji dla pa­cjen­tów z tocz­niem. Me­to­dę psy­cho­edu­ka­cyj­nej in­ter­wen­cji gru­po­wej opra­co­wa­no, aby po­pra­wić zdol­no­ści po­znaw­cze tych pa­cjen­tów.⁴⁵ Re­zul­ta­ty ba­da­nia pi­lo­ta­żo­we­go po­ka­zu­ją, że me­to­da ta mo­że po­pra­wić zdol­no­ści za­pa­mię­ty­wa­nia i przy­po­mi­na­nia so­bie oraz spraw­ność w wy­ko­ny­wa­niu co­dzien­nych za­dań an­ga­żu­ją­cych funk­cje ko­gni­tyw­ne. Pro­gra­my re­ha­bi­li­ta­cji nie są jesz­cze ogól­nie do­stęp­ne, ale pa­cjen­tów z SLE, u któ­rych po­twier­dzo­no wy­stę­po­wa­nie za­bu­rzeń po­znaw­czych moż­na kie­ro­wać na za­ję­cia re­ha­bi­li­ta­cyj­ne do neu­rop­sy­cho­lo­ga lub te­ra­peu­ty z od­po­wied­nim do­świad­cze­niem.

Pod­su­mo­wa­nie

Pa­cjen­ci cho­rzy na to­czeń ru­mie­nio­wa­ty ukła­do­wy czę­sto do­świad­cza­ją roz­ma­itych ob­ja­wów neu­rop­sy­chia­trycz­nych, któ­rych współ­wy­stę­po­wa­nie ma ne­ga­tyw­ny wpływ na za­leż­ną od sta­nu zdro­wia ja­kość ży­cia. Cho­ciaż nie wszyst­kie ob­ja­wy neu­rop­sy­chia­trycz­ne moż­na przy­pi­sać SLE, zna­ne są pier­wot­ne im­mu­no­pa­to­ge­ne­tycz­ne me­cha­ni­zmy po­wsta­wa­nia NP­-SLE, obej­mu­ją­ce wy­twa­rza­nie okre­ślo­nych au­to­prze­ciw­ciał i me­dia­to­rów sta­nu za­pal­ne­go. Iden­ty­fi­ka­cja tych czyn­ni­ków po­łą­czo­na z ba­da­nia­mi neu­ro­obra­zo­wy­mi i te­sta­mi neu­rop­sy­cho­lo­gicz­ny­mi umoż­li­wia roz­po­zna­nie NP­-SLE. Po usta­le­niu roz­po­zna­nia, uwzględ­nia­jąc da­ne o pa­cjen­cie, moż­na wdro­żyć le­cze­nie ob­ja­wo­we, a tak­że im­mu­no­su­pre­syj­ne i prze­ciw­za­krze­po­we.