Krótkoterminowe kontrolowane placebo badania przeprowadzone metodą podwójnie ślepej próby wśród pacjentów leczonych lekami przeciwleukotrienowymi wykazały poprawę czynności płuc, polepszenie wyników w kwestionariuszach oceniających jakość życia u chorych na astmę i zmniejszenie częstości napadów astmy.82,83,95,96 Szczególnie dużą korzyść z leczenia lekami przeciwleukotrienowymi mogą odnieść osoby otyłe,97 palacze papierosów48 i chorzy z towarzyszącą nadwrażliwością na kwas acetylosalicylowy.88,98,99 W przyszłości przewidywanie skuteczności leczenia w indywidualnych przypadkach będzie możliwe dzięki klinicznemu zastosowaniu metod identyfikacji swoistej zmienności genów kodujących enzymy szlaku metabolicznego leukotrienów.100 Obecnie często stosuje się metodę próby klinicznej; jeśli poprawa w zakresie objawów i obiektywnych wskaźników choroby ma nastąpić, to najczęściej ujawnia się w ciągu pierwszego miesiąca leczenia.

Small 7373

Leki do terapii astmy dostępne w Polsce

Ogólnie należy uznać, że kortykosteroidy zapewniają lepszą kontrolę astmy niż leki przeciwleukotrienowe.86,96,101-103 Tak więc kortykosteroidy wziewne zalecane są jako leki pierwszego rzutu u chorych na astmę przewlekłą, w tym u dzieci w każdym wieku.2 Antagoniści receptorów leukotrienowych stanowią alternatywny sposób leczenia w przypadkach astmy przewlekłej łagodnej. Jeśli terapia lekami przeciwleukotrienowymi nie umożliwia dobrej kontroli astmy, niezależnie od wieku pacjenta zaleca się ich zmianę na wziewny kortykosteroid. U chorych z cięższymi postaciami astmy można uzyskać poprawę jej kontroli dzięki dołączeniu antagonisty receptorów leukotrienowych do kortykosteroidu wziewnego w małej dawce,104,105 ale skuteczniejsze są inne połączenia leków (szczególnie kortykosteroidu wziewnego z długodziałającym β-mimetykiem).106,107

Leczenie anty-IgE

Omalizumab, monoklonalne przeciwciało anty-IgE, jest pierwszym biologicznym środkiem immunoregulacyjnym dostępnym w leczeniu astmy. Łączy się ono z tym fragmentem IgE, który rozpoznaje swój receptor o wysokim powinowactwie (FcεR1) na powierzchni komórek tucznych i bazofili. Po podaniu dożylnym omalizumab zmniejsza stężenie krążących IgE o 95%, aż do uzyskania miana wolnych IgE ≤10 j.m./ml, co z klinicznego punktu widzenia uznawane jest za wystarczające dla zahamowania reakcji alergicznej w drogach oddechowych.108 Zastosowanie tego leku powoduje też zmniejszenie ekspresji FcεR1 na powierzchni mastocytów i innych komórek spełniających funkcje immunomodulacyjne (bazofili, monocytów i komórek dendrytycznych).109 W odróżnieniu od immunoterapii leczenie omalizumabem nie jest ograniczone do swoistego alergenu lub grupy alergenów.

Lek podaje się podskórnie co 2 lub 4 tygodnie, zależnie od zaleconej dawki, którą określa się na podstawie masy ciała pacjenta i stężenia IgE we krwi. Odczyn w miejscu podania (np. pokrzywka) występuje rzadko, a uogólniona reakcja alergiczna (np. anafilaksja) zdarza się w 1-2 przypadkach na 1000. Większość reakcji ogólnoustrojowych rozwija się w czasie 2 h po podaniu pierwszych kilku dawek. Zaleca się, by pacjenci pozostawali pod opieką medyczną przez 2 h po każdym z pierwszych trzech wstrzyknięć leku i przez 30 minut po podaniu kolejnych dawek, a także aby przez 24 h nosili ze sobą gotową strzykawkę z epinefryną do samodzielnego podania w razie potrzeby.110

Omalizumab wskazany jest w leczeniu astmy przewlekłej umiarkowanej i ciężkiej, jeśli kortykosteroidy wziewne, długodziałające β-mimetyki i leki przeciwleukotrienowe nie zapewniają odpowiedniej kontroli astmy lub nie mogą być stosowane ze względu na źle tolerowane działania niepożądane. Zgodnie z obowiązującą rejestracją omalizumab można stosować tylko u pacjentów, u których miano IgE we krwi mieści się w przedziale 30-700 j.m./ml, a udokumentowana nadwrażliwość na całoroczne aeroalergeny (np. roztocza kurzu domowego, naskórek zwierząt, pleśń lub karaluchy) jest dodatkowym kryterium kwalifikacji do leczenia.

Lek zarejestrowano do leczenia dorosłych i dzieci w wieku co najmniej 12 lat. U pacjentów w tej grupie wiekowej nie wykazano, aby omalizumab był lekiem modyfikującym przebieg choroby, tzn. nie zapobiega przewlekłym zmianom czynności układu oddechowego ani nie powoduje remisji choroby umożliwiającej odstawienie leków bez nawrotu objawów astmatycznych. Stwierdzono natomiast, że zmniejsza częstość występowania zaostrzeń astmy, nawet w grupie pacjentów przyjmujących kilka leków kontrolujących przebieg choroby.111 U chorych leczonych tylko kortykosteroidem wziewnym dodanie omalizumabu umożliwiało większą w porównaniu z placebo redukcję dawki wziewnego kortykosteroidu przy zachowanych lub nieco lepszych parametrach czynnościowych płuc oraz w niewielkim stopniu redukowało zapotrzebowanie na doraźne stosowanie leków rozszerzających oskrzela.112,113

Jedną z największych przeszkód w szerszym stosowaniu omalizumabu jest koszt leczenia, który wynosi od 10 tys. do 30 tys. dolarów rocznie za sam lek. Wielce pożądane byłoby opracowanie farmakogenetycznych wskaźników predykcyjnych skuteczności tego leku, gdyż nawet próbna terapia trwająca od 4 do 6 miesięcy jest bardzo droga. Dotychczasowe obserwacje wskazują, że tradycyjnie analizowane wyjściowe wskaźniki kliniczne nie są w stanie wiarygodnie zidentyfikować pacjentów, którzy pozytywnie odpowiedzą na leczenie anty-IgE.114

Wnioski

W przypadku rzadko występujących krótkotrwałych i łagodnych napadów astmy prawidłowym postępowaniem jest doraźne podawanie krótkodziałającego leku rozszerzającego oskrzela w celu zniesienia skurczu mięśni gładkich oskrzeli. Jeśli objawy stają się częstsze i silniejsze, głównym celem terapii staje się zapobieganie objawom choroby (napadom astmy) (ryc. 1). Kortykosteroid wziewny, podawany raz lub dwa razy dziennie, w wyniku hamowania zapalenia dróg oddechowych zmniejsza częstość epizodów skurczu oskrzeli, a tym samym ryzyko napadów astmy. Lek w małych lub umiarkowanych dawkach, podawany w postaci inhalacji jest bezpieczny i można go stosować długotrwale, nawet u małych dzieci. W przypadku łagodnej astmy lekiem alternatywnym dla kortykosteroidu jest antagonista receptorów leukotrienowych, którego działanie ukierunkowane jest na blokowanie swoistego mediatora zapalnego w astmie. U pacjentów stosujących regularną terapię lekami kontrolującymi przebieg astmy wskazane jest podawanie szczepionki przeciwgrypowej i, w miarę możliwości, przeciwpneumokokowej.115,116

Jeśli objawy astmy utrzymują się mimo stosowania się pacjenta do zaleceń i prawidłowej techniki inhalacji, najskuteczniejszym rozwiązaniem jest podanie długodziałającego β-mimetyku w skojarzeniu z kortykosteroidem. Takie postępowanie ukierunkowane jest na dwa główne czynniki przyczyniające się do zwężenia oskrzeli w astmie – skurcz oskrzeli i zapalenie dróg oddechowych. Nową metodą leczenia chorych z nawrotową astmą alergiczną jest terapia monoklonalnym przeciwciałem anty-IgE.

Dobrą kontrolę astmy często można uzyskać dzięki zwiększeniu dawki kortykosteroidu wziewnego. W przypadku stosowania leku w dużych dawkach wzrasta jednak ryzyko wystąpienia przewlekłych działań niepożądanych. Jeśli więc dobra kontrola astmy utrzymuje się przez 3-6 miesięcy, należy podjąć wysiłki zmierzające do zmniejszenia dawki kortykosteroidów wziewnych do małych lub umiarkowanych. W zachowaniu dobrej kontroli astmy podczas zmniejszania dawek kortykosteroidów wziewnych pomocne może być zastosowanie długodziałających β-mimetyków, leków przeciwleukotrienowych i przeciwciała monoklonalnego anty-IgE.

Do góry