Nowości w praktyce
Astma a miażdżyca
lek. Damian Tworek
OPIS BADANIA
Camargo i wsp. są autorami intrygującego doniesienia na temat śmiertelności kobiet chorujących na astmę oskrzelową w zależności od tego, czy stosowały glikokortykosteroid wziewny, czy też nie przyjmowały leku tej grupy. Wyniki tego badania są częścią rozpoczętego w 1976 r. w USA Nurses’ Health Study. Wzięło w nim udział ponad 120 tysięcy pielęgniarek z 11 stanów, które wypełniły dostarczone im pocztą kwestionariusze dotyczące stanu ich zdrowia. Formularze te wciąż są wysyłane do kobiet biorących udział w badaniu w 2-letnich odstępach czasu.
W 1998 r. badacze uzupełnili podstawowy kwestionariusz o pytania na temat objawów ze strony dolnych dróg oddechowych i stosowanego z tego powodu leczenia. Wysłano je do tych uczestniczek, które 2 lata wcześniej zgłosiły rozpoznanie u nich astmy oskrzelowej. Do analizy włączono dane od 2671 kobiet z przewlekłą astmą oskrzelową, zdefiniowaną jako choroba rozpoznana przez lekarza, zgłaszana w kolejnych kwestionariuszach w latach 1988-1996, wymagająca stosowania przynajmniej jednego z leków kontrolujących chorobę (steroid wziewny lub systemowy, teofilina, lek antyleukotrienowy, kromony), bez współistnienia innych chorób układu oddechowego, m.in. przewlekłej obturacyjnej choroby płuc lub sarkoidozy. Dodatkowe zmienne włączone do modelu statystycznego obejmowały wiek, ciężkość astmy (łagodna, umiarkowana lub ciężka), status palacza, choroby serca i nowotworowe, udar mózgu w wywiadzie oraz stosowanie kwasu acetylosalicylowego i statyn. Dane dotyczące śmiertelności zbierano przez 5 lat, do 2003 r., na podstawie informacji uzyskanych od najbliższych krewnych, współpracowników, z urzędów pocztowych lub z National Death Index. Przyczynę śmierci ustalano, analizując akty zgonu i dokumentację medyczną zmarłych osób.
Spośród 2671 kobiet z przewlekłą astmą oskrzelową 54% stosowało wziewny glikokortykosteroid. Grupy kobiet leczonych steroidami wziewnymi lub ich nieprzyjmujące były podobne pod względem danych demograficznych i innych uwzględnionych w analizie zmiennych. W trakcie 5-letniej obserwacji zmarło 87 kobiet (3,3%): 31 z powodu chorób nowotworowych, 22 wskutek chorób sercowo-naczyniowych, 34 z powodu innych przyczyn. W grupie kobiet stosujących lub niestosujących steroidy wziewne zmarło odpowiednio 36 (2,5%) i 51 (4,2%) kobiet. Na podstawie analizy wieloczynnikowej wśród kobiet stosujących wziewne steroidy stwierdzono zmniejszone ryzyko całkowitej śmiertelności (OR=0,58; 95% CI, 0,36-0,92) i ryzyko zgonu z powodu chorób sercowo-naczyniowych (OR=0,35; 95% CI, 0,13-0,93). Terapia lekami tej grupy nie wiązała się ze zmniejszonym ryzykiem śmierci wskutek choroby nowotworowej lub z innych przyczyn.
Komentarz
dr n. med. Izabela Kupryś-Lipińska, Klinika Chorób Wewnętrznych Astmy i Alergii UM, Uniwersytecki Szpital Kliniczny nr 1 im. Norberta Barlickiego, Łódź
dr n. med. Izabela Kupryś-Lipińska
Astma oskrzelowa i choroby sercowo-naczyniowe należą do grupy chorób cywilizacyjnych. W ostatnich latach częstość ich występowania w krajach wysokorozwiniętych gwałtownie wzrasta, a ich etiologia niewątpliwie wiąże się ze zmianami, jakie zaszły w stylu życia w ciągu minionych dziesięcioleci. Elementem, który poza epidemiologią wiąże ze sobą te dwie różne choroby, wydaje się zapalenie.
U podłoża astmy leży zapalenie dróg oddechowych, w którym biorą udział m.in. eozynofile, komórki tuczne, limfocyty typu Th2 i komórki prezentujące antygen. Zapalenie jest przyczyną nadreaktywności oskrzeli, która przejawia się gotowością do skurczu mięśni gładkich oskrzeli i obturacji dróg oddechowych w odpowiedzi na swoiste (alergeny) i nieswoiste (wysiłek, zimne powietrze, zapachy, stres itp.) czynniki. Na skutek tych zmian u pacjenta pojawiają się napady duszności, świsty, kaszel lub ucisk w klatce piersiowej.1
Wyniki ostatnich badań dotyczących miażdżycy potwierdziły, że jej przyczyną jest nie tylko hiperlipidemia, jak wcześniej sądzono, ale przede wszystkim proces zapalny, w którym biorą udział komórki prezentujące antygen i limfocyty. Proces zapalny towarzyszy narastaniu blaszki miażdżycowej i ma duży wpływ zarówno na dynamikę procesu przebudowy ściany naczyń tętniczych, jak i na ostateczną utratę stabilizacji blaszki oraz wystąpienie klinicznego objawu miażdżycy, m.in. choroby wieńcowej, w tym zawału mięśnia sercowego, lub niedokrwienia ośrodkowego układu nerwowego z udarem mózgu włącznie. Zapalenie w miażdżycy ma odmienny charakter niż w astmie i jest związane głównie z odpowiedzią typu Th1.2
Czy zatem istnieje związek między zapaleniem w astmie i zapaleniem w miażdżycy? W przypadku obu stanów udowodniono, że proces zapalny nie ogranicza się tylko do lokalnych zmian w ścianie oskrzeli czy naczyń, ale wywołuje zapalny odczyn ogólnoustrojowy. W surowicy możemy stwierdzić obecność wskaźników zapalenia, m.in. białka C-reaktywnego, lub podwyższone stężenie prozapalnych cytokin. Rodzi się więc kolejne pytanie, czy przebieg jednego z tych stanów i stosowana terapia oddziałują na przebieg drugiego?
Camargo i wsp. w swojej pracy opisali wpływ leczenia przeciwastmatycznego na śmiertelność wśród kobiet chorujących na przewlekłą astmę. W przeprowadzonym badaniu obserwacyjnym, prospektywnym dane zbierane na podstawie ankiet udało się uzyskać od 99% osób włączonych do analizy, co bardzo podnosi jakość przedstawionych wyników. Kobiety były podzielone na grupę leczoną wziewnymi glikokortykosteroidami i grupę niestosującą leków tej grupy. Obecnie glikokortykosteroidy uznawane są za najskuteczniejsze leki o działaniu przeciwzapalnym stosowane w leczeniu przewlekłej astmy oskrzelowej. Podkreśla się ich skuteczność w opanowywaniu objawów astmy, w poprawie jakości życia i czynności płuc, w kontroli zapalenia dróg oddechowych i wynikającej z niego nadreaktywności oskrzeli, w zapobieganiu zaostrzeniom astmy i w zmniejszaniu stopnia ich ciężkości, a także w przeciwdziałaniu zgonom z powodu tej choroby.1 Celem badania była ocena całkowitej śmiertelności oraz analiza najczęstszych przyczyn zgonów po uwzględnieniu czynników, które mogą mieć wpływ na śmiertelność (wiek, palenie tytoniu, stosowanie kwasu acetylosalicylowego czy statyn). Stwierdzono, że w grupie stosującej wziewne glikokortykosteroidy całkowita śmiertelność była istotnie niższa o mniej więcej 40% w porównaniu z grupą nieleczoną tymi lekami. Efekt ten zależał od różnicy w śmiertelności związanej z chorobami sercowo-naczyniowymi, dla pozostałych przyczyn zgonów nie znaleziono takiej zależności. Badane grupy były podobne pod względem parametrów demograficznych i innych uwzględnionych w analizie zmiennych, dlatego wydaje się, że uzyskane wyniki są rzeczywistym efektem działania glikokortykosteroidów. Może to wskazywać na ogólnoustrojowy korzystny wpływ leków tej grupy i choć jego mechanizm jest niezbadany, wydaje się, że wiąże się z właściwościami przeciwzapalnymi glikokortykosteroidów. Wiadomo, że skuteczne opanowanie astmy w wyniku stosowania leków o działaniu przeciwzapalnym zmniejsza w surowicy stężenie prozapalnych cytokin i innych mediatorów zapalenia.3,4
Sin i Tu5 jako pierwsi zaobserwowali korzystny wpływ stosowania wziewnych glikokortykosteroidów na redukcję całkowitej śmiertelności. Suissa i wsp.6 wykazali, że leki te mogą chronić przed zawałem mięśnia sercowego. Badanie grupy Camargo jest więc kolejnym dowodem na korzystne pozaoskrzelowe działanie wziewnych glikokortykosteroidów. Trzeba jednak zaznaczyć, że przeprowadzono je na specyficznej grupie chorych, którą stanowiły kobiety między 52 a 77 r.ż., w ponad 90% rasy białej, a wyników nie analizowano pod kątem dawki wziewnych glikokortykosteroidów i czasu ich stosowana. Co więcej, chorych nie przydzielano losowo do grup terapii, a wśród stosujących wziewne glikokortykosteroidy były osoby z ciężką postacią astmy. Autorzy nie porównali też współczynników śmiertelności w grupie chorującej na astmę i u osób, u których nie rozpoznano tej choroby, trudno więc ocenić wpływ leczenia wziewnymi glikokortykosteroidami bez uwzględnienia roli samej choroby.
Za istnieniem związków między astmą, chorobami sercowo-naczyniowymi i leczeniem przeciwzapalnym przemawiają wyniki badań z zastosowaniem kwasu acetylosalicylowego i statyn w terapii tych ostatnich chorób. I tak dotychczasowe doniesienia z badań obserwacyjnych wskazują na mniejszą zachorowalność na astmę w grupie osób leczonych kwasem acetylosalicylowym,7 natomiast stosowanie statyn zmniejsza ryzyko zaostrzeń astmy wymagających leczenia w szpitalu lub pomocy w oddziale ratunkowym u chorych przyjmujących wziewne glikokortykosteroidy.8
Skuteczność pozaoskrzelowego działania wziewnych glikokortykosteroidów niewątpliwie wymaga dalszych badań poszerzonych o analizę mechanizmów tego zjawiska. Na ile ich wyniki okażą się istotne w praktyce klinicznej, czas pokaże.
Piśmiennictwo
1. http://www.ginasthma.com
2. J Jawień. Nowe, immunologiczne spojrzenie na patogenezę miażdżycy. Pol Arch Med Wewn 2008, 118(3):127-131.
3. Stelmach I, Jerzynska J, Kuna P. Markers of allergic inflammation in peripheral blood of children with asthma after treatment with inhaled triamcinolone acetonide. Ann Allergy Asthma Immunol 2001, 87(4):319-26.
4. Stelmach I, Jerzynska J, Kuna P. A randomized, double-blind trial of the effect of treatment with montelukast on bronchial hyperresponsiveness and serum eosinophilic cationic protein (ECP), soluble interleukin 2 receptor (sIL-2R), IL-4, and soluble intercellular adhesion molecule 1 (sICAM-1) in children with asthma. J Allergy Clin Immunol 2002, 09(2):257-63.
5. Sin DD, Tu JV. Inhaled corticosteroid therapy reduces the risk of rehospitalization and all-cause mortality in elderly asthmatics. Eur Respir J 2001,17:380-385.
6. Suissa S, Assimes T, Brassard P I wsp. Inhaled corticosteroid use in asthma and the prevention of myocardial infarction. Am J Med 2003,115:377-381.
7. R. Graham Barr i wsp. Aspirin and Decreased Adult-Onset Asthma Randomized Comparisons from the Physicians’ Health Study. Am J Respir Crit Care Med 2007, 175:120-125.
8. Stanek i wsp. Statin Exposure Reduces the Risk of Asthma-Related Hospitalizations and Emergency Room Visits in Asthmatic Patients on Inhaled Corticosteroids J Allergy Clin Immunol 2009, 123:S65.