Dostęp Otwarty

Sympozjum: endokrynologia

Nieprawidłowe stężenie hormonu tyreotropowego: kiedy i kogo leczyć?

Anthony P. Weetman, MD, DSc, FRCP, FMedSci

The Medical School, Sheffield

Abnormal thyroid stimulating hormone levels: when and who to treat Clinical Medicine 2008;8:208-11

Tłum. dr n. med. Piotr Jędrusik

W SKRÓCIE

  • Stężenie hormonu tyreotropowego (TSH) jest czułym wskaźnikiem czynności tarczycy, ale jego nieprawidłowe wartości nie muszą zawsze oznaczać dysfunkcji tarczycy.
  • Rozpoznanie subklinicznej dysfunkcji tarczycy wymaga wykluczenia innych przyczyn nieprawidłowego stężenia TSH, a także stwierdzenia utrzymywania się nieprawidłowego stężenia tyroksyny przez co najmniej 2-3 miesiące.
  • Leczenie lewotyroksyną w przypadku subklinicznej niedoczynności tarczycy jest wskazane, jeżeli stężenie TSH wynosi >10 mj./l, natomiast jeśli jest mniejsze, korzyści z terapii są dyskusyjne.
  • Najczęstszą przyczyną zwiększonego stężenia TSH u pacjentów przyjmujących lewotyroksynę jest nieprzestrzeganie planu leczenia.
  • Niepożądane następstwa subklinicznej nadczynności tarczycy są odwrotnie proporcjonalne do stężenia TSH; leczenie należy rozważyć, jeżeli stężenie tyroksyny wynosi <0,1 mj./l, zwłaszcza gdy występują również inne czynniki ryzyka.


Oznaczenie hormonu tyreotropowego (TSH – tyreotropiny) jest najczęściej wykonywanym badaniem dodatkowym, dzięki któremu można ustalić, czy u pacjenta występuje dysfunkcja tarczycy. Między aktywnością tarczycy i przysadki mózgowej istnieje ujemne sprzężenie zwrotne, a więc stężenie TSH jest wskaźnikiem odpowiedzi tkanek na stężenie obecnych w nich hormonów tarczycy. Jeżeli czynność przysadki jest prawidłowa, odwrotna zależność między stężeniem TSH w surowicy a stężeniem wolnej tyroksyny (fT4) ma charakter logarytmiczno-liniowy: niewielki wzrost stężenia fT4 powoduje duże zmniejszenie stężenia TSH i odwrotnie. Nieprawidłowe stężenie TSH jest więc czułym, ale mało swoistym wskaźnikiem dysfunkcji tarczycy.

Oznaczanie hormonu tyreotropowego

Postęp w metodologii spowodował zwiększenie czułości oznaczeń TSH: testy trzeciej generacji umożliwiają rutynowe wykrywanie tego hormonu już w stężeniu zaledwie 0,02 milijednostki w litrze (mj./l). Dynamiczna ocena reakcji TSH np. na hormon uwalniający tyreotropinę, czyli tyreoliberynę, stała się zbędna.

Nieprawidłowe stężenie hormonu tyreotropowego

Kiedy stężenie hormonu tyreotropowego jest nieprawidłowe?

Lekarze, omawiając wartości parametrów laboratoryjnych, często mówią o „zakresie wartości prawidłowych”, natomiast biochemicy posługują się pojęciem „zakresu referencyjnego”. W tym zakresie mieszczą się wyniki 95% pomiarów dokonywanych u zdrowych ochotników. Pojęcie „zakresu referencyjnego” jest nie tylko poprawne semantycznie, ale również podkreśla, że w przypadku każdego oznaczenia wartości uzyskane u niektórych zdrowych osób znajdą się poza tym zakresem. Stężenie TSH w populacji osób zdrowych nie charakteryzuje się rozkładem normalnym, ponieważ prawe ramię rozkładu jest znacznie wydłużone (tj. obserwuje się stosunkowo wiele wartości znacznie większych od mody/mediany).

U niektórych osób ze stężeniem TSH mieszczącym się w górnej połowie zakresu referencyjnego po upływie dziesięcioleci może rozwinąć się niedoczynność tarczycy.1 Na podstawie tej obserwacji stwierdzono, że zakres referencyjny stężenia TSH jest zbyt szeroki, ponieważ obejmuje również osoby, u których już może występować niewielkie autoimmunologiczne uszkodzenie tarczycy.2 Zakres referencyjny stężenia TSH pozostaje jednak niezmieniony, kiedy osoby w populacjach charakteryzujących się prawidłowym spożyciem jodu poddaje się dokładnej przesiewowej ocenie w celu wykrycia cech autoimmunologicznej choroby tarczycy.3 W związku z tym zakresem referencyjnym stężeń TSH pozostaje przedział od ok. 0,4 do 4,5 mj./l, przy czym możliwe są niewielkie różnice między poszczególnymi laboratoriami w zależności od stosowanej w nich metody oznaczania tyreotropiny.4

Small 4118

Tabela 1. Przyczyny zwiększonego stężenia hormonu tyreotropowego (TSH)

Small 4149

Tabela 2. Przyczyny małego stężenia hormonu tyreotropowego (TSH)

Stężenie TSH nie zmienia się istotnie w ciągu dnia. W populacji dorosłych nie jest też zależne od płci lub wieku.5 W ciąży natomiast stężenie tego hormonu zmniejsza się fizjologicznie w pierwszym trymestrze z powodu tyreotropowego działania gonadotropiny kosmówkowej. Niektóre leki, choroby i inne czynniki również mogą zmieniać stężenie tyreotropiny w surowicy (tab. 1 i 2), dlatego należy wykluczyć ich wpływ, zanim stwierdzi się, że nieprawidłowe stężenie TSH wskazuje na dysfunkcję tarczycy.

Badania laboratoryjne

Wiele laboratoriów jednocześnie oznacza stężenie TSH i fT4. Jeżeli podawane jest tylko stężenie TSH, każda świeżo wykryta nieprawidłowa wartość tego parametru wymaga również oznaczenia fT4.5,6 Jeśli stężenie TSH jest niskie, a stężenie fT4 prawidłowe, należy też oznaczyć stężenie wolnej trijodotyroniny (fT3), ponieważ w nadczynności tarczycy wzrost jej stężenia następuje wcześniej niż wzrost stężenia wolnej tyroksyny. Oznaczanie stężenia przeciwciał przeciwko peroksydazie tarczycowej (TPOAb) jest pomocne w ustaleniu, czy u pacjenta występuje autoimmunologiczna choroba tarczycy, a także w przewidywaniu rozwoju dysfunkcji tego narządu w przyszłości.

Subkliniczna choroba tarczycy

W przypadku zwiększonego stężenia TSH i małego stężenia fT4 u pacjenta występuje pierwotna niedoczynność tarczycy i konieczne jest leczenie lewotyroksyną. Jeśli zaś stężenie TSH jest małe (zazwyczaj niewykrywalne), a stężenie fT4 (lub fT3 w przypadku nadczynności z izolowanym wzrostem stężenia trijodotyroniny, T3-toxicosis) zwiększone, u pacjenta występuje nadczynność tarczycy, w związku z czym należy przeprowadzić dalszą diagnostykę w celu ustalenia przyczyny choroby i określenia właściwego leczenia. Często jednak spotyka się pacjentów, u których stężenie TSH jest nieprawidłowe, ale stężenie fT3 i fT4 w normie. Zarówno subkliniczna nadczynność tarczycy (charakteryzująca się małym stężeniem TSH), jak i subkliniczna niedoczynność (charakteryzująca się dużym stężeniem TSH) może ulegać progresji do jawnej klinicznie choroby tarczycy, w przypadku której konieczność terapii jest oczywista. Kontrowersje wzbudza natomiast potrzeba leczenia w subklinicznej fazie choroby.

Subkliniczna niedoczynność tarczycy

Jeżeli rozważa się leczenie subklinicznej niedoczynności tarczycy, należy sprawdzić, czy zwiększone stężenie TSH utrzymuje się w dwóch próbkach pobranych w odstępie 2-3 miesięcy. Pomoże to wykluczyć chorobę pozatarczycową jako przyczynę zwiększonego stężenia TSH. Subkliniczną niedoczynność tarczycy stwierdza się u 4-8% populacji, a częstość jej występowania zwiększa się z wiekiem.

Leczenie

We wnioskach zawartych we wspólnym stanowisku American Association of Clinical Endocrinologists, American Thyroid Association i Endocrine Society z 2004 r. dotyczącym leczenia subklinicznej dysfunkcji tarczycy7 stwierdzono, że stosowanie lewotyroksyny jest wskazane, jeżeli stężenie TSH wynosi >10 mj./l. W przypadku takich wartości wystąpienie objawów jest bardziej prawdopodobne i istnieje duże ryzyko przyszłej progresji do jawnej niedoczynności tarczycy. W przypadku stężenia TSH mieszczącego się między górną granicą zakresu referencyjnego a 10 mj./l grupa ekspertów nie znalazła dowodów niekorzystnego wpływu zdrowotnego subklinicznej niedoczynności tarczycy. W większości badań nie udało się również wykazać jednoznacznej poprawy pod względem czynności neuropsychologicznej i objawów w wyniku stosowania lewotyroksyny.8 Co więcej, u niektórych osób zwiększone stężenie TSH jest w rzeczywistości prawidłowe, ale nie mieści się w zakresie referencyjnym, który z definicji obejmuje wyniki uzyskane tylko u 95% zdrowej populacji, w związku z czym u takich osób nie wystąpi reakcja na leczenie.