W skrócie

• Choroba Cushinga (przysadkowa) jest najczęstszą przyczyną endogennego zespołu Cushinga.
• U dorosłych objawy zespołu Cushinga o najwyższej mocy dyskryminacyjnej to cienka skóra, łatwe siniaczenie i miopatia proksymalna.
• Rozpoznanie hiperkortyzolemii (zespołu Cushinga) należy potwierdzić przed przystąpieniem do diagnostyki różnicowej.
• Najlepszym badaniem przesiewowym w kierunku choroby Cushinga jest test hamowania dawką 1 mg deksametazonu. Stosuje się też trzykrotne oznaczenie wydalania wolnego kortyzolu z moczem dobowym i nocne oznaczenie stężenia kortyzolu w ślinie, jeżeli badanie to jest dostępne (badanie stężenia kortyzolu o północy najlepiej przeprowadzić u pacjentów hospitalizowanych).
• Po potwierdzeniu hiperkortyzolemii następnym krokiem jest oznaczenie stężenia ACTH w krwi.
• Rozpoznanie różnicowe i leczenie zespołu Cushinga najlepiej prowadzić w dużych ośrodkach referencyjnych.
• Adrenalektomię należy przeprowadzać techniką laparoskopową, a operacyjne leczenie przysadki powinno się przeprowadzać w ośrodkach z dużym doświadczeniem w tej dziedzinie.

W artykule omówiono endogenny zespół Cushinga, który rozwija się na skutek przewlekłego nadmiaru wolnego kortyzolu w krążeniu.¹ Częstą przyczyną zespołu są egzogenne glikokortykosteroidy, dlatego przed wykonaniem badań diagnostycznych należy na podstawie zebranego wywiadu wykluczyć ich stosowanie.

Epidemiologia, przyczyny i rokowanie

U chorych z ciężką postacią zespołu Cushinga ryzyko zgonu zwiększa się pięciokrotnie. Częstość występowania choroby jest mała (0,7-2,4/mln), a jej początek przypada średnio na 36 r.ż. Nowe dane wskazują, że hiperkortyzolemię stwierdza się u 2-5% otyłych pacjentów ze źle kontrolowaną cukrzycą typu 2 i nadciśnieniem tętniczym, a terapia stosowana w tej grupie chorych jest skuteczna.² Przemawia to za potrzebą prowadzenia w tej populacji badań przesiewowych w kierunku zespołu Cushinga.

Tabela 1. Etiologia zespołu Cushinga

Tabela 2. Objawy kliniczne zespołu Cushinga (najbardziej charakterystyczne wyróżniono grubą czcionką)

Przyczyny zespołu wymieniono w tabeli 1.

Przebieg kliniczny (tab. 2)

Rozpoznanie choroby może być trudne, ponieważ jej objawy są różne u poszczególnych pacjentów, a ponadto mogą nasilać się cyklicznie. Objawy, które najlepiej odróżniają zespół Cushinga od otyłości prostej, to cienka skóra, łatwe siniaczenie, miopatia proksymalna, a u dzieci zahamowanie wzrostu.³

Badania hormonalne

Rycina 1. Rozpoznanie zespołu Cushinga

Badania hormonalne przeprowadza się w dwóch etapach, które mają na celu:

• potwierdzenie hiperkortyzolemii
• ustalenie jej przyczyny.

Rozpoznanie hiperkortyzolemii (ryc. 1)

Diagnostykę w kierunku hiperkortyzolemii zazwyczaj przeprowadza się na podstawie jej klinicznego podejrzenia, jednak w przypadku niektórych grup pacjentów konieczne może być wykonanie badań przesiewowych¹ w kierunku zespołu Cushinga; dotyczy to np:

• chorych ze źle kontrolowanym nadciśnieniem tętniczym i cukrzycą
• chorych z osteoporozą o niejasnej etiologii.

Hiperkortyzolemię stwierdza się również u niektórych chorych z depresją, jadłowstrętem psychicznym, u alkoholików, a także u zdrowych kobiet w trzecim trymestrze ciąży. W przeciwieństwie do rzeczywistego zespołu Cushinga o podłożu endogennym zaburzenia te zanikają po ustąpieniu czynnika, który je powodował. Hiperkortyzolemię należy podejrzewać, jeśli równocześnie nie występuje choroba o ostrym przebiegu, która mogłaby powodować fałszywie dodatnie rozpoznanie. W razie wątpliwości należy powtórzyć badania lub uzyskać dodatkową opinię.

Test hamowania małą dawką deksametazonu

Powszechnie stosuje się dwa testy: