Dostęp Otwarty

Obustronne cewnikowanie zatok skalistych

Jest to wysokospecjalistyczne badanie inwazyjne. Wymaga umieszczenia cewników w obu dolnych zatokach skalistych i może być przeprowadzane jedynie w ośrodkach referencyjnych. Gradient stężeń ACTH ośrodkowych do obwodowych wynoszący powyżej 2:1, a po stymulacji kortykoliberyną powyżej 3:1 świadczy o chorobie Cushinga. Czułość i swoistość testu przekracza 94%.12

Obrazowanie

Przyczynę >85% przypadków choroby Cushinga stanowi mikrogruczolak przysadki (<1 cm), a badaniem z wyboru jest obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego. Najwyższą wykrywalność w zespole ekotopowego wydzielania ACTH zapewniają wykonane w technice cienkowarstwowej badania TK lub MRI klatki piersiowej i brzucha.1,3 Guzy neuroendokrynne można wykryć za pomocą badania scyntygraficznego receptorów somatostatynowych (oktreoskan), rzadko jednak ujawnia ono guzy niewidoczne w tomografii komputerowej. Pomimo licznych badań w 5-15% przypadków nie udaje się wykryć źródła nadmiaru ACTH; pacjenci wymagają wówczas obserwacji.13,14

Leczenie chirurgiczne

Przezklinowa adenomektomia

U większości pacjentów z chorobą Cushinga leczeniem z wyboru jest selektywna przezklinowa mikroadenomektomia, którą powinien przeprowadzić doświadczony chirurg. Zapewnia ona jednak długotrwałe remisje tylko w 50-60% przypadków, co wskazuje na konieczność opracowania innych metod leczenia prowadzących do zahamowania wydzielania ACTH.1

Zabiegi chirurgiczne na nadnerczach

U chorych z jednostronnym pojedynczym gruczolakiem kory nadnercza leczeniem z wyboru jest jednostronna laparoskopowa adrenalektomia. W przypadkach guzów łagodnych, wydzielających kortyzol rokowanie jest pomyślne, w przypadkach raka kory nadnerczy – prawie zawsze bardzo złe.

W ACTH-zależnym zespole Cushinga do normalizacji kortyzolemii konieczna może być obustronna adrenalektomia. Głównym problemem w takich sytuacjach jest rozwój zespołu Nelsona – miejscowo inwazyjnego guza przysadki, wydzielającego znaczne ilości ACTH, czemu towarzyszy hiperpigmentacja skóry. Powikłanie to należy monitorować, guz usunąć chirurgicznie, a w razie potrzeby zastosować radioterapię.15

Zespół ekotopowego ACTH

Jeśli nie ma przerzutów, usunięcie guza wydzielającego ACTH powoduje długotrwałą remisję.

Leczenie farmakologiczne hiperkortyzolemii

Aby przygotować pacjenta do zabiegu lub jeśli okaże się on nieskuteczny, stężenie kortyzolu można zmniejszyć metodami farmakologicznymi. Nie jest to dobra opcja leczenia przewlekłego; stosuje się ją raczej jako leczenie uzupełniające zabieg chirurgiczny lub radioterapię. Syntezę kortyzolu hamuje metyrapon (500-1000 mg/24h, dawki zwiększane co 72 h) i ketokonazol(200-400 mg/24h, dawki zwiększane co 2-3 tygodnie). Celem leczenia jest osiągnięcie kortyzolemii rzędu 150-300 nmol/l lub normalizacja zwiększonego dobowego wydalania kortyzolu z moczem. Metyrapon, ale nie ketokonazol, powoduje zwiększenie syntezy steroidowych prekursorów androgenów w nadnerczach i głównym działaniem niepożądanym u leczonych nim kobiet jest hirsutyzm. W Wielkiej Brytanii mitotan, związek powodujący martwicę kory nadnerczy, stosuje się przede wszystkim w leczeniu raka kory nadnerczy. Ostatnie badania nad zastosowaniem rozyglitazonu i kabergoliny do zmniejszenia stężeń acth, a w związku z tym kortyzolemii w chorobie Cushinga, nie przyniosły zachęcających wyników.1

Radioterapia przysadki

Utrzymującą się po nieskutecznym zabiegu chirurgicznym hiperkortyzolemię można leczyć naświetlaniami przysadki. Głównym powikłaniem tej terapii jest postępująca niedoczynność części gruczołowej narządu. Praktycznie u wszystkich chorych 10 lat po leczeniu występuje niedobór hormonu wzrostu, a niedobór gonadotropin stwierdza się u ok. 15%.

Podsumowanie

Rozpoznanie i leczenie zespołu Cushinga wciąż jest wyzwaniem i stanowi podstawę do skierowania pacjenta do ośrodka referencyjnego. Zespół Cushinga może występować u niektórych chorych ze źle kontrolowaną cukrzycą typu 2, co wskazuje na potrzebę badań przesiewowych tej populacji pod kątem hiperkortyzolemii. Obiecującą metodą służącą do badań przesiewowych wydaje się badanie stężenia kortyzolu w ślinie. U wielu pacjentów wyniki leczenia choroby Cushinga są niezadowalające, potrzebny jest dalszy postęp w tej dziedzinie.