Nowości w praktyce
Choroba wieńcowa – kiedy rewaskularyzacja?
dr n. med. Sławomir Katarzyński
Ustalenia ekspertów amerykańskich towarzystw kardiologicznych
Na początku tego roku eksperci amerykańskich towarzystw naukowych (American College of Cardiology Foundation, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Thoracic Surgeons, American Association for Thoracic Surgery, American Heart Association i the American Society of Nuclear Cardiology) opublikowali kryteria dotyczące rewaskularyzacji u pacjentów z chorobą wieńcową. W dokumencie zdefiniowano sytuacje kliniczne, w których decyzja o rewaskularyzacji jest uzasadniona, takie, w których nie należy jej podejmować, oraz stany, w przypadku których trudno jednoznacznie określić korzyści lub ryzyko przeprowadzenia zabiegu. Poniżej przedstawiamy 10 najważniejszych ustaleń ekspertów.
1. Rewaskularyzacja jest uzasadniona u chorych z zawałem serca przebiegającym z uniesieniem odcinka ST (STEMI), o ile od początku pojawienia się bólu minęło <12 h.
2. Rewaskularyzację należy wykonać u chorych z zawałem serca z uniesieniem odcinka ST w ciągu 12-24 h od początku wystąpienia bólu, jeżeli utrzymują się dolegliwości, ciężka niewydolność serca, niestabilność hemodynamiczna lub elektryczna. W innych przypadkach wykonanie zabiegu >12 h jest nieuzasadnione.
3. Rewaskularyzacja tętnicy innej niż dozawałowa podczas tej samej hospitalizacji jest nieuzasadniona u chorych z zawałem serca z uniesieniem odcinka ST, poddanych pierwotnej angioplastyce (PCI) lub leczeniu fibrynolitycznemu, u których nie występują objawy, zaburzenia krążenia i rytmu oraz niedokrwienie podczas prób prowokacyjnych. Zasadna jest natomiast po stwierdzeniu u takich pacjentów obniżonej frakcji wyrzutowej lewej komory (LVEF) i choroby trzech naczyń.
4. Rewaskularyzacja jednego lub więcej naczyń jest uzasadniona u chorych poddanych pierwotnej angioplastyce w przebiegu zawału serca, jeżeli po wypisaniu ze szpitala następuje nawrót dolegliwości lub wyniki badań nieinwazyjnych wskazują na wysokie ryzyko powikłań niedokrwiennych.
5. Rewaskularyzację więcej niż jednego naczynia należy przeprowadzić u chorych we wstrząsie kardiogennym lub z zawałem bez uniesienia odcinka ST, w sytuacji gdy nie można jednoznacznie określić, która zmiana jest odpowiedzialna za ostre niedokrwienie.
6. Rewaskularyzacji nie należy wykonywać u chorych bez objawów, z chorobą jednego lub dwóch naczyń, u których wyniki nieinwazyjnych badań dodatkowych wskazują na niskie ryzyko powikłań niedokrwiennych.
7. Rewaskularyzacja jest uzasadniona u chorych bez objawów, z chorobą trzech naczyń, o ile badania nieinwazyjne wskazują na wysokie lub pośrednie ryzyko powikłań niedokrwiennych albo jeżeli funkcja lewej komory jest upośledzona lub gdy współistnieje zwężenie pnia lewej tętnicy wieńcowej.
8. Rewaskularyzacja jest zasadna u chorych bez objawów, ze zwężeniem w początkowym odcinku tętnicy zstępującej przedniej (choroba jednego lub dwóch naczyń), gdy wyniki badań nieinwazyjnych wskazują na wysokie ryzyko powikłań niedokrwiennych.
9. Rewaskularyzacji nie należy wykonywać u chorych z dławicą III lub IV klasy CCS (czterostopniowej skali zaawansowania choroby wieńcowej opracowanej przez Canadian Cardiology Society) i zwężeniami granicznymi (50-60%), jeśli na podstawie badań nieinwazyjnych nie stwierdzono wysokiego ryzyka powikłań niedokrwiennych ani gdy nie przeprowadzono dodatkowych badań inwazyjnych (pomiar rezerwy wieńcowej, ultrasonografia wewnątrznaczyniowa).
10. U chorych, u których nie występują objawy, z przewlekłą niedrożnością naczynia nie należy wykonywać rewaskularyzacji, o ile wyniki badań nieinwazyjnych wskazują na małe ryzyko powikłań. W pozostałych przypadkach znaczenie rewaskularyzacji jest niepewne. U chorych z niedrożnością przewlekłą, cechami wysokiego ryzyka w badaniach nieinwazyjnych i dławicą III lub IV klasy wg CCS mimo maksymalnego leczenia farmakologicznego rewaskularyzację uznaje się za uzasadnioną.
Komentarz
prof. dr hab. med. Stefan Grajek, Katedra i I Klinika Kardiologii UM, Poznań
prof. dr hab. med. Stefan Grajek
Opublikowane w „Journal of the American College of Cardiology” kryteria kwalifikacji chorych z chorobą niedokrwienną serca do rewaskularyzacji (CABG lub PCI) w moim przekonaniu stanowią niezwykły dokument. Po raz pierwszy przedstawiciele niemal wszystkich amerykańskich towarzystw kardiologicznych (ACCF, SCAI, STS, AATS, AHA, ASNC) przygotowali projekt wspólnych zaleceń dotyczących rewaskularyzacji w chorobie niedokrwiennej serca. Kardiolodzy nieinwazyjni, interwencyjni i kardiochirurdzy na podstawie analizy ponad 4 tysięcy przypadków, opierając się na kryteriach klinicznych, diagnostyce nieinwazyjnej i koronarografii, opracowali 73 scenariusze choroby niedokrwiennej serca. Rozpatrując każdy z nich z osobna przy wykorzystaniu skali punktowej (od 1 do 9), wskazano właściwe, dyskusyjne i niewłaściwe wskazania do rewaskularyzacji. Nie sposób omówić wszystkich scenariuszy. Każdy kardiolog, zarówno interwencyjny, jak i nieinterwencyjny, powinien bardzo uważnie zapoznać się z tym dokumentem i wnikliwie, bez emocji przeanalizować jego treść. Jestem przekonany, że dokument ten, który stanowi pewien „intelektualny standard”, w najbliższej przyszłości stanie się podstawą do powszechnej debaty. Moja pierwsza refleksja po jego przeczytaniu sprowadza się do kilku bardzo ogólnych uwag.
Opierając się tylko na własnych doświadczeniach i przemyśleniach, jestem skłonny zaakceptować 85% propozycji dotyczących optymalnego leczenia w wybranych scenariuszach choroby niedokrwiennej.
Na decyzjach uczestników panelu wyraźnie zaciążyły wyniki badań Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Guideline-Driven Drug Evaluation (COURAGE) i Occluded Artery Trial (OAT). To czytelny sygnał dla środowiska kardiologicznego. Nie mam jednak wątpliwości, że przesłanki z tych badań mocno determinujące rekomendacje członków panelu napotkają zdecydowany sprzeciw wśród bardziej „agresywnych” kolegów – kardiologów interwencyjnych. Moja większa spolegliwość w stosunku do proponowanych rekomendacji rewaskularyzacji przedstawionych w dokumencie wynika bardziej z zaawansowanego wieku, tj. zawodowego doświadczenia. Podzielam niektóre spostrzeżenia z obu wymienionych powyżej badań.
Propozycje wyboru rewaskularyzacji – szczególne w przypadku przewlekłej choroby niedokrwiennej – opierają się na dwóch zasadniczych przesłankach: ryzyku zgonu i natężeniu objawów klinicznych. Chorzy z grupy wysokiego ryzyka zgonu lub z III i IV klasą CCS winni być leczeni metodą rewaskularyzacji (PCI lub CABG). Takie stanowisko jest powszechnie akceptowane. Kontrowersyjny pozostaje wybór metody.
Zdaniem członków panelu choroba pnia lewej tętnicy wieńcowej jest chorobą wymagającą leczenia chirurgicznego (wywoła to sprzeciw wielu kardiologów interwencyjnych), natomiast chorobę trzech naczyń można leczyć za pomocą przezskórnej angioplastyki, aczkolwiek skuteczność takiego postępowania nie jest dostatecznie udokumentowana. Podejrzewam, że autorzy nie uwzględnili wyników badania Synergy between PCI with Taxus and Cardiac Surgery (SYNTAX). Dowodzi tego fakt, iż w wyborze metody rewaskularyzacyjnej nie uwzględniono wskaźnika SYNTAX score. Przy tej samej liczbie zmienionych naczyń (łącznie z pniem) wybór rewaskularyzacji powinien zależeć – między innymi – od wartości wskaźnika. Nie wszyscy jednak podzielają taką opinię.
Wydaje mi się, że najmniej kontrowersji budzą rekomendacje dotyczące leczenia rewaskularyzacyjnego w ostrym zespole wieńcowym, chociaż i tutaj są problemy dyskusyjne, np. otwarcie tętnicy dozawałowej po 12 godzinach od początku bezobjawowego zawału serca z uniesieniem odcinka ST. Co więcej, w Polsce praktycznie nie stosuje się terapii trombolitycznej, znaczna większość chorych leczona jest interwencyjnie. Zastanawia mnie jednak propozycja panelu, aby po skutecznym leczeniu fibrynolitycznym (brak objawów, stabilność hemodynamiczna) nie wykonywać rewaskularyzacji (PCI). Pozostaje to w jawnej sprzeczności z rekomendacjami sugerującymi po skutecznej trombolizie transport chorego do pracowni hemodynamicznej (najlepiej w okresie 24 godzin) i konieczność wykonania PCI.
Reasumując, omawiane kryteria stanowią niezwykle ważny dokument prezentujący wyważone stanowisko ekspertów w zakresie optymalnego leczenia choroby niedokrwiennej. Pomimo złożoności problemu (liczba scenariuszy) konstrukcja ustaleń i klarowny sposób oceny wyboru leczenia sprawiają, że dokument ten jest bardziej przyjazny niż obszerne oficjalne wytyczne.
Wszystkich zainteresowanych gorąco zachęcam do jego przeczytania.