Dostęp Otwarty

Nowości w praktyce

Choroba wieńcowa – kiedy rewaskularyzacja?

dr n. med. Sławomir Katarzyński

Ustalenia ekspertów amerykańskich towarzystw kardiologicznych

Na początku tego roku eksperci amerykańskich towarzystw naukowych (American College of Cardiology Foundation, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Thoracic Surgeons, American Association for Thoracic Surgery, American Heart Association i the American Society of Nuclear Cardiology) opublikowali kryteria dotyczące rewaskularyzacji u pacjentów z chorobą wieńcową. W dokumencie zdefiniowano sytuacje kliniczne, w których decyzja o rewaskularyzacji jest uzasadniona, takie, w których nie należy jej podejmować, oraz stany, w przypadku których trudno jednoznacznie określić korzyści lub ryzyko przeprowadzenia zabiegu. Poniżej przedstawiamy 10 najważniejszych ustaleń ekspertów.

1. Rewaskularyzacja jest uzasadniona u chorych z zawałem serca przebiegającym z uniesieniem odcinka ST (STEMI), o ile od początku pojawienia się bólu minęło <12 h.

2. Rewaskularyzację należy wykonać u chorych z zawałem serca z uniesieniem odcinka ST w ciągu 12-24 h od początku wystąpienia bólu, jeżeli utrzymują się dolegliwości, ciężka niewydolność serca, niestabilność hemodynamiczna lub elektryczna. W innych przypadkach wykonanie zabiegu >12 h jest nieuzasadnione.

3. Rewaskularyzacja tętnicy innej niż dozawałowa podczas tej samej hospitalizacji jest nieuzasadniona u chorych z zawałem serca z uniesieniem odcinka ST, poddanych pierwotnej angioplastyce (PCI) lub leczeniu fibrynolitycznemu, u których nie występują objawy, zaburzenia krążenia i rytmu oraz niedokrwienie podczas prób prowokacyjnych. Zasadna jest natomiast po stwierdzeniu u takich pacjentów obniżonej frakcji wyrzutowej lewej komory (LVEF) i choroby trzech naczyń.

4. Rewaskularyzacja jednego lub więcej naczyń jest uzasadniona u chorych poddanych pierwotnej angioplastyce w przebiegu zawału serca, jeżeli po wypisaniu ze szpitala następuje nawrót dolegliwości lub wyniki badań nieinwazyjnych wskazują na wysokie ryzyko powikłań niedokrwiennych.

5. Rewaskularyzację więcej niż jednego naczynia należy przeprowadzić u chorych we wstrząsie kardiogennym lub z zawałem bez uniesienia odcinka ST, w sytuacji gdy nie można jednoznacznie określić, która zmiana jest odpowiedzialna za ostre niedokrwienie.

6. Rewaskularyzacji nie należy wykonywać u chorych bez objawów, z chorobą jednego lub dwóch naczyń, u których wyniki nieinwazyjnych badań dodatkowych wskazują na niskie ryzyko powikłań niedokrwiennych.

7. Rewaskularyzacja jest uzasadniona u chorych bez objawów, z chorobą trzech naczyń, o ile badania nieinwazyjne wskazują na wysokie lub pośrednie ryzyko powikłań niedokrwiennych albo jeżeli funkcja lewej komory jest upośledzona lub gdy współistnieje zwężenie pnia lewej tętnicy wieńcowej.

8. Rewaskularyzacja jest zasadna u chorych bez objawów, ze zwężeniem w początkowym odcinku tętnicy zstępującej przedniej (choroba jednego lub dwóch naczyń), gdy wyniki badań nieinwazyjnych wskazują na wysokie ryzyko powikłań niedokrwiennych.

9. Rewaskularyzacji nie należy wykonywać u chorych z dławicą III lub IV klasy CCS (czterostopniowej skali zaawansowania choroby wieńcowej opracowanej przez Canadian Cardiology Society) i zwężeniami granicznymi (50-60%), jeśli na podstawie badań nieinwazyjnych nie stwierdzono wysokiego ryzyka powikłań niedokrwiennych ani gdy nie przeprowadzono dodatkowych badań inwazyjnych (pomiar rezerwy wieńcowej, ultrasonografia wewnątrznaczyniowa).

10. U chorych, u których nie występują objawy, z przewlekłą niedrożnością naczynia nie należy wykonywać rewaskularyzacji, o ile wyniki badań nieinwazyjnych wskazują na małe ryzyko powikłań. W pozostałych przypadkach znaczenie rewaskularyzacji jest niepewne. U chorych z niedrożnością przewlekłą, cechami wysokiego ryzyka w badaniach nieinwazyjnych i dławicą III lub IV klasy wg CCS mimo maksymalnego leczenia farmakologicznego rewaskularyzację uznaje się za uzasadnioną.